畢業(yè)考輔導(dǎo)婦產(chǎn)科病史和體檢

1、婦產(chǎn)科病史和體格檢查,,婦產(chǎn)科病史,（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容,,（一）病史采集方法,采集病史時(shí)，態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，耐心細(xì)致地詢問(wèn)病情，必要時(shí)加以啟發(fā)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測(cè)。對(duì)危重患者應(yīng)一邊了解病情，一邊進(jìn)行急救處理，以免貽誤治療。 對(duì)不能親自口述的患者，可向最了解其病情的家屬或親友詢問(wèn)。 注意病人隱私。,（二）病史內(nèi)容,1.一般項(xiàng)目　　患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)和工種、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者

2、、可靠程度。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。,2.主訴　　是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)要，不超過(guò)20字。婦產(chǎn)科疾病常見癥狀主要為陰道出血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。按主要癥狀發(fā)生的時(shí)間次序書寫，如停經(jīng)××天陰道出血×天，伴下腹痛×天；孕××周，下腹痛×天,,3.現(xiàn)病史：產(chǎn)科 末次月經(jīng)××

3、;，停經(jīng)×天尿HCG陽(yáng)性，×周早孕反應(yīng)，孕早期有無(wú)陰道流血，發(fā)熱和腹痛。 ×月自覺(jué)胎動(dòng)至今。定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)×異常，經(jīng)過(guò)×處理，現(xiàn)在治愈。×天出現(xiàn)下腹陣痛，持續(xù)多久，間歇多久，伴見紅，有無(wú)陰道出血及流水。,3.現(xiàn)病史：婦科　　根據(jù)主訴，以主要癥狀為核心，按時(shí)間先后描述其發(fā)生、發(fā)展和治療的全部過(guò)程。詢問(wèn)發(fā)病誘因、起病緩急、主要癥狀的部位和性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、病情的發(fā)展與演變、是持續(xù)性

4、或間歇性、是進(jìn)行性加劇或逐漸緩解、有無(wú)伴隨癥狀，有鑒別意義的陰性癥狀。發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過(guò)、治療效果及副反應(yīng)等。此外，詢問(wèn)并予記錄患者的精神、食欲、睡眠、大小便及體重變化等情況。,4. 既往史　　以往健康情況，曾患何種疾病，重點(diǎn)詢問(wèn)與此次發(fā)病有關(guān)的疾?。豢砂慈砀飨到y(tǒng)依次詢問(wèn)，如心臟病、肝炎、腎炎、結(jié)核等； 有無(wú)手術(shù)史及手術(shù)情況，有無(wú)過(guò)敏史，并注明對(duì)何種藥物過(guò)敏。,5.月經(jīng)史　　包括初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期時(shí)間。如14歲初潮，每2

5、8～30日來(lái)一次月經(jīng)，每次持續(xù)5日，可簡(jiǎn)寫為14 5/28-30。詢問(wèn)末次月經(jīng)(LMP)的日期、經(jīng)量多少，有無(wú)經(jīng)期腹痛及程度。若末次月經(jīng)不同于以往正常月經(jīng)時(shí)，應(yīng)追問(wèn)再前次月經(jīng)日期( PMP) 。對(duì)絕經(jīng)患者應(yīng)詢問(wèn)絕經(jīng)后有無(wú)異常出血、異常排液或其他不適。平常白帶量、色和有無(wú)異味。,6.婚育史 　　詢問(wèn)結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚，對(duì)方健康狀況，有無(wú)性傳播疾病(STD)史及雙方同居情況等。用孕3產(chǎn)1或G3 P1表示。詢問(wèn)分娩方式，有無(wú)難產(chǎn)，嬰兒出

6、生情況，產(chǎn)后有無(wú)大量出血或感染史。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況、曾否刮宮等，采用何種避孕措施等。,7.個(gè)人史出生地和曾居留地區(qū)、職業(yè)和工種、有無(wú)煙、酒等嗜好等。,8.家族史　　了解父母、兄弟、姊妹及子女健康狀況。家族成員中有無(wú)遺傳性疾病(如血友病、白化病等)、可能與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、雙胎等)以及傳染病(如結(jié)核、肝炎等)。,體格檢查,全身檢查?？茩z查,全身檢查,測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼吸，產(chǎn)科測(cè)量體重和身高；　　

7、檢查發(fā)育狀況、患者的神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)(特別是左鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié))、頭部器官、甲狀腺、乳房發(fā)育及有無(wú)包塊或分泌物；　　檢查心臟、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情況。,腹部檢查,腹部視、觸、扣、聽。 觀察腹部形狀，有無(wú)隆起或呈蛙狀腹，腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張等?！　性\腹壁柔軟及緊張狀態(tài)，有無(wú)壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫到包塊。有包塊時(shí)應(yīng)描述包塊的部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面

8、是否光滑以及有無(wú)壓痛等。觸摸肝、脾有無(wú)增大。 　　叩診有無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)有無(wú)扣痛。,?？茩z查,基本要求 關(guān)心體貼被檢查者，態(tài)度嚴(yán)肅、語(yǔ)言親切、檢查仔細(xì)、動(dòng)作輕柔?！　z查前囑患者解凈小便，若疑有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。 　　避免于經(jīng)期作盆腔檢查；若遇異常出血必須檢查時(shí)，應(yīng)消毒外陰，并使用無(wú)菌手套及器械，以防感染。　　常取膀胱截石位，每檢查一人，應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染。

9、 對(duì)未曾有過(guò)性生活者一般不作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行肛腹診。男醫(yī)師進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會(huì)。,婦科檢查方法及步驟,外陰部檢查陰道窺器檢查雙合診三合診,外陰檢查,外陰：發(fā)育情況、陰毛多少及分布、婚產(chǎn)式(未婚、已婚或經(jīng)產(chǎn)式)。皮膚及粘膜的色澤、彈性，有無(wú)癤腫濕疣或贅生物等,陰窺檢查,,二合診 三合診,記錄 外陰：發(fā)育情況、陰毛多少及分

10、布、婚產(chǎn)式(未婚、已婚或經(jīng)產(chǎn)式)。皮膚及粘膜的色澤、彈性，有無(wú)癤腫濕疣或贅生物等，如有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜有無(wú)充血、出血及贅生物，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)臭味，有無(wú)出血，陰道前后壁有無(wú)膨出等。 宮頸：大小、軟硬度，有無(wú)糜爛及其程度、有無(wú)裂傷、息肉、腺囊腫及腫物，有無(wú)接觸性出血及舉痛。子宮：位置、大小、軟硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否、

11、活動(dòng)度、與子宮及盆壁的關(guān)系、有無(wú)壓痛等。左右兩側(cè)情況分別記錄。,婦科檢查,婦檢：外陰，陰道，宮頸，宮體，附件。檢查結(jié)果邊做邊口述出來(lái)。拿窺器放入陰道口是要傾斜15°，為了避開前庭的尿道口。窺器的兩個(gè)螺絲要知道怎樣調(diào)節(jié)。放窺器時(shí)候如果要取白帶檢查不能用石蠟油潤(rùn)滑附件一般先查正常那側(cè)，再查異常那側(cè)。檢查前后墊巾和物品的處理。,產(chǎn)科檢查方法及步驟,四步手法：了解胎方位，檢查宮底高度、腹圍及胎心。骨盆外測(cè)量：粗略了解骨盆

12、情況,四步觸診法,宮高、腹圍檢查：注意都要過(guò)臍部。宮高測(cè)量要兩頭都貼著皮膚。,,骨 盆 測(cè) 量,骨盆外測(cè)量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 恥骨弓角度,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm,髂嵴間徑 Intercristal di

13、ameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm,骶恥外徑 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,恥骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口

14、橫徑的寬度,病例分析,診斷（30分）及診斷依據(jù)（30分）鑒別診斷（20分），只需要寫病名，不需要具體支持點(diǎn)不支持點(diǎn)治療原則（20分）：手術(shù)，抗炎治療等。然后再寫具體術(shù)式。,,診斷：寫疾病名稱，分期寫后面。產(chǎn)科一定有妊娠診斷。診斷依據(jù)：1、一般情況：女性患者，多少歲，育齡婦女/絕經(jīng)2、主訴3、生命體征及大體體檢情況：血壓、脈搏，腹脹，下腹壓痛反跳痛，包塊4、?？企w檢情況5、輔助檢查：超聲，血常規(guī)等等。,,治療原則：術(shù)前準(zhǔn)備