楊烈結直腸癌的規(guī)范化治療病案討論及分析

1、華西醫(yī)院.胃腸外科楊 烈 副教授,結直腸癌的規(guī)范化診治 ---病案討論及分析,課堂內(nèi)容提綱,理論知識概述病案討論、分析 給出病案，分組討論，各組1-2名代表回答，分析典型病案舉例總結擴展學習資源介紹,理論知識概述：,1. 結直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結直腸癌的術前評估手段及TNM分期； 3. 結直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結直腸癌的治療原則； 有遠處轉(zhuǎn)移和無遠處

2、轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結直腸癌的手術方式、切除范圍及淋巴結清掃范圍： 左/右半結腸切除術； 直腸癌低位/超低位前切除術 經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結直腸癌術后隨訪： 隨訪時機、檢查手段 如何判斷有無復發(fā)轉(zhuǎn)移 復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,第7版結直腸癌TNM分期系統(tǒng),理論知識概述：,

3、1. 結直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結直腸癌的術前評估手段及TNM分期； 3. 結直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結腸癌、直腸癌的治療原則； 有遠處轉(zhuǎn)移和無遠處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結直腸癌的手術方式、切除范圍及淋巴結清掃范圍： 左/右半結腸切除術； 直腸癌低位/超低位前切除術 經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(APR)

4、；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結直腸癌術后隨訪： 隨訪時機、檢查手段 如何判斷有無復發(fā)轉(zhuǎn)移 復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,無遠處轉(zhuǎn)移的結腸癌（Colon cancer without metastasis）,同時性遠處轉(zhuǎn)移的結腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時性遠處轉(zhuǎn)移的結腸癌（Colon cancer with synchronous met

5、astasis ）,無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）,I期：,無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）,II、III期：,,化療,,同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）,,理論知識概述：,1. 結直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結直腸癌的術前評估手段

6、及TNM分期； 3. 結直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結直腸癌的治療原則； 有遠處轉(zhuǎn)移和無遠處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結直腸癌的手術方式、切除范圍及淋巴結清掃范圍： 左/右半結腸切除術； 直腸癌低位/超低位前切除術 經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結直腸癌術后隨訪： 隨訪時機、

7、檢查手段 如何判斷有無復發(fā)轉(zhuǎn)移 復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,結直腸癌手術原則（Principles of surgery for colorectal cancer）,1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結；2、區(qū)域淋巴結以外的可疑淋巴結應清除或活檢；3、直腸癌手術應遵循TME原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5-7cm)遠側(cè)腸壁切除1-2cm、且術中冰凍病檢切緣陰性； 僅對臨床可疑

8、側(cè)方淋巴結轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 ½周）后，應在5-1012周內(nèi)手術；4、淋巴結的檢獲數(shù)應≥12個，以確保N分期的準確性；5、腹腔鏡直腸癌手術的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結腸癌手術已獲證實，可在以下條件下使用： a.術者有足夠腹腔手術經(jīng)驗；b.無嚴重的粘連；c.非局部進展期癌； d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應術前標記;

9、 f.應作全腹腔探查；6、對于HNPCC患者應考慮行： 結腸次全切除術，或全結直腸切除、回腸Pouch-肛管吻合（IPAA）！！,,理論知識概述：,1. 結直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結直腸癌的術前評估手段及TNM分期； 3. 結直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結直腸癌的治療原則； 有遠處轉(zhuǎn)移和無遠處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4.

10、 結直腸癌的手術方式、切除范圍及淋巴結清掃范圍： 左/右半結腸切除術； 直腸癌低位/超低位前切除術 經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結直腸癌的術后隨訪： 隨訪時機、檢查手段 如何判斷有無復發(fā)轉(zhuǎn)移 復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,術后隨訪（Postoperative surveillance）,1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個月1次，然后每6個月1次達5年

11、；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對于有高危復發(fā)風險者；3、術后1年內(nèi)復查全結腸鏡（但對于術前未作全結腸鏡者，術后3-6個月應復查腸鏡），對于進展期癌，術后第2年應再次復查，對于非進展期癌，首次復查后3年內(nèi)再次復查，以后每5年1次； 對于行直腸癌低位前切除術(LAR)者或局部切除者，可每6個月直腸鏡達5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復查手段。,對于術后CEA升高的患者，應作全結腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可

12、考慮PET-CT或每3個月復查CT，不應作盲目剖腹探查。,,病案討論、分析,病案1：男性患者，65歲，以大便帶血、次數(shù)增多3月為主訴來胃腸外科門診就診問題： 1、你作為門診醫(yī)生，還應該詢問哪些病史、癥狀？作什么體格檢查？ 2、該患者可能的診斷？需與哪些疾病鑒別？ 3、需要做什么進一步檢查？ 請討論5分鐘，隨機抽3-5個組回答,該患者結腸鏡示：直腸距肛門7cm見一個結節(jié)狀新生

13、物，累及腸腔半周，質(zhì)脆，其余結腸未見異常。病理檢查：直腸腺癌。 全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結，肝脾均未見異常。 問題： 1、該患者還需要做什么術前檢查？ 2、直腸癌的術前TNM分期？ 3、如何治療？（手術？腸鏡？化療？放療？） 請討論5分鐘，隨機抽3-5組回答,病案討論、分析

14、,若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結節(jié)狀增厚，累及前列腺，周圍未見腫大淋巴結，其余未見異常。 胸部CT：未見異常。 問題： 1、該患者直腸癌的術前TNM分期？ 2、如何治療？ 請討論5分鐘，隨機抽3-5組回答,病案討論、分析,若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結

15、，肝右葉見一1.5cm低密度影，增強掃描呈周邊強化的“牛眼征”。 或：肝臟多發(fā)低密度影，增強掃描呈周邊強化的“牛眼征”。胸部CT未見異常。 問題： 1、肝臟增強CT報告“牛眼征”---提示什么病灶？ 2、兩種CT情況下如何治療？（手術？化療？放療？手術方式？） 請討論5分鐘，隨機抽3-5組回答,病案討論、分析,牛眼,病案

16、討論、分析,病案2：女性患者，45歲，腸鏡提示：升結腸近肝曲部見一環(huán)形潰瘍性新生物，病檢：腺癌。CEA: 25.0ng/ml。腹部CT: 升結腸近肝曲部腸壁環(huán)形增厚，后方腎前筋膜可疑受累，肝臟等臟器未見明顯異常。 胸部CT: 未見明顯異常。問題： 該患者的治療方案？ 請各組同學舉手回答,典型病案舉例

17、,女性患者，64歲0月，因“便血、大便次數(shù)增多半年余，加重4月”入院。病史： 入院前6+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均4-5次/日，伴大便不成形，大便表面附著少量暗紅色血液，里急后重，無發(fā)燒、咳嗽、感冒。4天前上述癥狀加重，遂于成都市航天醫(yī)院就診，診斷為“直腸癌”?；颊咦曰疾∫詠?，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，體重未見明顯變化。既往史：否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認過敏史，有頸部可見一手術瘢痕，患者自述為“

18、膿瘡引流”。查體：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未見腫大。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及腫大。直腸指檢：距肛6cm可捫及一不規(guī)則隆起，光滑，活動度可，退出指套見暗紅色血跡。輔助檢查：結腸鏡示“距肛6cm可見一環(huán)狀新生物，色紅，表面潰瘍，組織質(zhì)脆易出血，管腔狹窄腸鏡不能通過”，病理示“腺癌”。 CT提示：直腸上段壁增厚，肝右后葉

19、見一個2.0cm環(huán)狀強化低密度影（牛眼征）。綜上初步診斷：直腸腺癌 肝臟占位（轉(zhuǎn)移癌？）,典型病案舉例,術前分期---cT2NxM1, IV期,典型病案舉例,FOLFOX6方案化療2月后，病灶明顯縮小,典型病案舉例（10分鐘）,遂行手術，術中順利切除原發(fā)病灶。但探查肝臟未捫及包塊，術中彩超未發(fā)現(xiàn)肝臟占位，故未處理肝臟病灶！,手術后3月，再次長大,典型病案舉例（10分鐘）,再次手術，切除病灶,典型病案舉例（10分鐘）,West Ch

20、ina Hospital of S.C.U.,多學科協(xié)作(MDT) 、個體化、合理化 術前： 早期病變→手術切除 局部較晚→新輔助治療→手術切除 遠處轉(zhuǎn)移→MDT討論制定方案 術后： 早期病變→定期隨訪

21、 局部較晚、遠處轉(zhuǎn)移→輔助治療,惡性腫瘤的規(guī)范化治療原則,根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定綜合治療方案---,總結,學習資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: （1）、登陸主頁(http://www.nccn.org/）,學習資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (2）、點擊NCCN Gui

22、delines,,,學習資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (3)、點擊NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Site,,,學習資源：,American Cancer Society (ACS) （1）、登陸主頁(http://www.cancer.org/),學習資源：,American Cancer Socie

23、ty (ACS) （2）、點擊Learn About Cancer,,學習資源：,American Cancer Society (ACS) （3）、點擊Colon/Rectum Cancer,,學習資源：,American Cancer Society (ACS) （4）、點擊相關知識：,學習資源：,National Cancer Institute(NCI) （1）、登陸主頁(http://www.cancer.gov/),