新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷新進(jìn)展

1、新生兒黃疸的管理與最新干預(yù)膽紅素腦病的診斷,湖南省兒童醫(yī)院新生兒科 孫正香,目 的 我們一定要認(rèn)識(shí)新生兒黃疸,我們能正確積極、及時(shí)處理新生兒黃疸,我們要知道新生兒高膽紅素血癥未干預(yù)、或干預(yù)不及時(shí)的嚴(yán)重后果,病例1,女，5天，皮膚黃染3天入院出生于常德某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天出院，出院后黃疸漸加重，即到出生醫(yī)院就診，查皮膚重度黃染，即轉(zhuǎn)我院新生兒二科換血3次,最后全愈出

2、院，無醫(yī)療糾紛,病例2,男，3天，皮膚黃染2天入院出生于長(zhǎng)沙地區(qū)某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天黃疸漸加重，即送我院新生兒二科換血2次,最后診斷新生兒母子RH血型不合溶血病，膽紅素腦病(最后愈后較好)有醫(yī)療糾紛,病例3,男，3天，皮膚黃染2天入院出生于長(zhǎng)沙某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天(出院)黃疸漸加重，出院當(dāng)天上午送入我院新生兒科換血1次

3、,最后診斷新生兒母子ABO血型不合溶血病，高膽紅素血癥、膽紅素腦病(最后愈后欠佳)有醫(yī)療糾紛,病例4,男，早產(chǎn)兒，雙胎之大，16個(gè)月，雙胎之大。出生于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，生后人工喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，一直住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，每天測(cè)TCB高，未查血清膽紅素，未處理黃疸（包括光療、輸液）。最后腦癱、智力低下、營(yíng)養(yǎng)不良(有醫(yī)療糾紛)雙胎之小因出生體比大毛輕，皮膚黃疸重，出生不久即轉(zhuǎn)我院新生兒1科綜合治療(換血1次)。 16個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、智

4、力等均正常。,,今年我們科收治了2~3例重度高肛膽紅素血癥膽紅素腦病的病人，入院時(shí)目測(cè)皮膚重度黃疸，TCB 30mg/dl 以上。入院前已有發(fā)熱、抽搐、神智昏迷。,,新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀 是兒科醫(yī)師每天都能遇到的問題尤其早期新生兒（生后一周以內(nèi)）更多見由于膽紅素代謝的特點(diǎn)，約有50%足月兒和 80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸新生兒黃疸也是新生兒疾病的重要組成部分重癥新生兒黃疸（高膽紅素血癥）導(dǎo)致的核黃疸

5、 是嬰兒致死和致殘的重要原因,,由于新生兒黃疸的高發(fā)生率、高住院率、以及嚴(yán)重的致殘率，使其越來越多的兒科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師及家長(zhǎng)共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題新生兒黃疸病因復(fù)雜，原發(fā)疾病多種多樣，這些疾病的輕重、急緩差異大臨床上如何正確合理的判斷及處理新生兒黃疸是每個(gè)兒科工作者，尤新生兒醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)由于重癥黃疸可能給新生兒帶來極端嚴(yán)重的后果 故對(duì)膽紅素腦病的防治顯得十分重要,,影響膽紅素病理作用的因素,1 膽紅素濃度

6、 當(dāng)足月兒血清膽紅素濃度≥352 umol/L時(shí) 極易發(fā)生核黃疸 2 游離未結(jié)合膽紅素的梯度 (B/A比值) 3 機(jī)體的狀態(tài) （缺氧、代酸、低體溫、感染等） 4 藥物影響 (維生素k3、西地蘭、消炎痛、磺胺類等),生理性黃疸,單純由于新生

7、兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所致除外各種致病因素的存在，無臨床癥狀血清未結(jié)合膽紅素增高在一定范圍以內(nèi)足月新生兒生后2—14天內(nèi)，早產(chǎn)兒不超過4周早產(chǎn)兒血清膽紅素不超過15mg/dl足月兒不超過12.9mg/dl,生理性黃疸,一般不需特殊治療注意水與熱量的供給盡早開奶，可刺激腸管蠕動(dòng)，促胎糞排出 減少膽紅素腸肝循環(huán)，可減輕生理性黃疸的程度應(yīng)注意胎齡小的早產(chǎn)兒有時(shí)血清 膽紅素只10-12mg/dl，也有發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)

8、 臨床需排除病理性黃疸,病理性黃疸（診斷標(biāo)準(zhǔn)）（非生理性高膽紅素血癥）,1 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（出現(xiàn)早） 足月兒血清膽紅素濃度大于6mg/dL 24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅濃度大于9mg/dL 48小時(shí)以上大于12.9mg/dL 早產(chǎn)兒分別為8，12，15mg/dL2 足月兒血清膽紅素濃度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL）（濃度高） 早產(chǎn)兒大于25

9、5μmoL/L（15mg/dL）,病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn),3 血清結(jié)合膽紅素大于26μmoL/L（1.5mg/dL） （直膽升高）4 血清膽紅素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL） （上升快） 5 黃疸持續(xù)（時(shí)間長(zhǎng)） ，超過2-4周，或進(jìn)行性加重 或遷延不愈，或退后又復(fù)升（退而復(fù)現(xiàn)） (具備其一即可診斷),病理性黃疸,病理性黃疸,,特別注意:在處理新生兒黃疸時(shí)

10、 既要避免過度診斷與過度治療 更要避免延誤診斷與延誤治療 因?yàn)楹笳邔⒖稍斐蓢?yán)重的不良后果,新生兒黃疸的管理,一 產(chǎn)科管理分娩前分娩后出院前評(píng)估出院醫(yī)囑、出院隨診,,分娩前 測(cè)妊婦血型，如妊婦為O型或RH陰性 進(jìn)一步查丈夫血型：ABO、RH血型。 若丈夫RH陽性，從妊娠16周起檢測(cè)妊婦血清抗D抗體 滴度，以后每2--4周復(fù)查一次。 若證實(shí)胎兒巳發(fā)生溶

11、血，應(yīng)該宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或出生即轉(zhuǎn)入 生兒科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、 貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史者 應(yīng)尤為重視,,分娩后注意新生兒皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與加深情況，每天經(jīng)皮測(cè) TCB（至少一次）若黃疸突然加重，超過生理性黃疸水平即要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入新生兒?？撇》恐委熖貏e要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史予以特別重視,出院前的評(píng)估(新生兒從產(chǎn)院) （能不能出院

12、？或需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院） 母親的血型 新生兒的HB、Ret。 血清膽紅素的常規(guī)檢測(cè) 有無溶血高危因素，必要者應(yīng)行coom’s試驗(yàn) 出院后的嚴(yán)格隨訪 確保所有的新生兒生后一周內(nèi)的安全,,出院前測(cè)皮膚TCB告知家長(zhǎng)出院后注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)喂養(yǎng),,出院醫(yī)囑(產(chǎn)科) 帶茵枝黃口服液、媽咪愛口服退黃

13、 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，不夠時(shí)及時(shí)添加配方奶 注意寶寶皮膚黃疸加深情況，及時(shí)帶寶寶復(fù)診 日齡小于3天出院，最好每天到醫(yī)院經(jīng)皮測(cè)TCB 日齡6天以上出院時(shí)測(cè)TCB，根椐TCB值具體情況指導(dǎo) (門診復(fù)查或轉(zhuǎn)院、住院治療) 一定要堅(jiān)持隨訪，確保所有新生兒出生后 一周內(nèi)的

14、安全?。?！,二、新生兒門診管理,詢問病史：出生情況，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，父母親血型 治療經(jīng)過？大小便顏色，前一胎情況，喂養(yǎng) 并測(cè)TCB及體查全身 早期新生兒 （＜7天）：大都需收住院治療， 特別是早產(chǎn)兒 晚期新生兒 (＞7天)∶ 1、 收住院(黃疸重 特別是轉(zhuǎn)來的和外地病人)

15、 2、門診檢查(黃疸原因、肝功能)、治療、復(fù)查,三 、住院病人管理(幾個(gè)人同時(shí)進(jìn)行),1、急測(cè)TCB（血清快速膽紅素）（毛細(xì)血管法） 急抽血查血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞，膽紅素(總膽、直膽) 肝腎功能、E4A、血型輸血前全套。 G6PD、TSH、ESR、血培養(yǎng)、TORCH全套、CRP 等檢查 2、目測(cè)皮膚黃疸初步區(qū)分陰黃（直膽）與陽黃（間膽） 3、立即雙面光療，靜脈滴

16、入白蛋白1g/kg 4、詳細(xì)詢問病史 5、2小時(shí)內(nèi)追血清膽紅素與血型結(jié)果，決定是 否需要 換血治療,三 住院病人管理,治療原則： 積極治療高膽紅素血癥 預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生 注意：①區(qū)分生理性、病理性黃疸 ②尋找病因、針對(duì)病因積極治療

17、 ③黃疸干預(yù)措施選擇（光療、藥物、換血）,,三 住院病人管理 藥 物 酶誘導(dǎo)劑 Luminal 2.5mg/kg/次 2次/日次，口服 菌枝黃口服液 5ml/次 2次/日次 口服 白蛋白 1g/kg/次 iv by drip ( 預(yù)防膽紅素腦病) IVIgG （溶血） 600-900mg/k

18、g/次 iv by drip Qd×1~3天 (減輕進(jìn)一步溶血),三 住院病人管理,繼續(xù)反復(fù)光療(間斷光療)清潔洗腸病因?qū)ふ遗c病因治療： 如敗血癥，抗生素的選擇，完善腰穿,頭顱MRI或頭顱B超等檢查。,三 住院病人管理,繼續(xù)監(jiān)測(cè)TCB與血清膽紅素進(jìn)一步尋找黃疸原因（注意：如果換過血，要取換血前的血）完善新生兒聽力篩查(耳聲發(fā)射與BAEP)、NBNA評(píng)分，

19、頭顱MRI，了解有無神經(jīng)系癥損傷與聽力障礙必要時(shí)早期、積極康復(fù)治療，盡可能改善預(yù)后,新生兒黃疸干預(yù)新進(jìn)展(2010年新生兒黃疸診療原則專家共識(shí))中華兒科雜志2010年9月 第9期,2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”仍適用于指導(dǎo)新生兒黃疸診斷和治療。并提出若干補(bǔ)充意見： （一）新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮（共4點(diǎn)）1、 干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的基本依椐 2000年（中華兒科雜志）發(fā)表的我國健康足月新生兒不同日齡膽紅素百分位

20、值，并制定日齡干預(yù)標(biāo)淮（見下表）,A、875例足月新生兒檢測(cè)7天內(nèi)膽紅素百分位值(umol/L),百分位 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日50 77.29 123.29 160.91 183.82 195.28 180.74 163.9875 95.41 146.71 187.42 217.51 227.43 2

21、26.74 200.7595 125.17 181.6 233.75 275.31 286.42 267.44 264.19,,B、表1 不同出生日齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)淮 總血清膽紅素水平（mg/dl）時(shí)齡 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療～1 ≥6 ≥

22、9 ≥12 ≥15 ～2 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20 ～3 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 ＞3 ≥15 ≥17 ≥22

23、 ≥25,,有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)淮 新生兒危重癥救治指南(衛(wèi)生部婦幼保健與社會(huì)衛(wèi)生司聯(lián)合國基金會(huì)) 膽紅素水平（mg/dl） 時(shí)齡 光療 換 血(小時(shí))

24、＜24 肉眼可見 ≥13 ∽48 ≥13 ≥15 ∽72 ≥16 ≥20 ＞72 ≥17 ≥20 高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病,C、新生兒黃

25、疸干預(yù)標(biāo)淮,足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)淮。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可考慮干預(yù)。2、建議制作我國足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。,新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮,3、高危因素（參考2004年美國）主要高危因素:出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性；胎齡35～36周；以前同胎接受光療；

26、頭顱血腫或明顯淤斑；單純母乳喂養(yǎng)，尤其喂養(yǎng)不當(dāng)，體重丟失過多；東亞種族后裔,新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮,次要高危因素出院前總膽紅素值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部；胎齡37～38周；出院前有黃疸；之前同胞胎有黃疸病史；糖尿病母親 所生的巨大兒；母親年齡≥25歲；男性患兒。危險(xiǎn)性降低的因素總膽紅素值或經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)；胎齡≥41周；純?nèi)斯の桂B(yǎng)；非洲種族后裔；生后72小時(shí)以上出院,新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮,4、早產(chǎn)兒由于早產(chǎn)兒生理功能不成熟,對(duì)膽紅素

27、毒性更敏感.光療及換血標(biāo)準(zhǔn)均較足月兒低,,表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 血清總 膽紅素水平（mg/dl） 時(shí)齡 ～ 24小時(shí) ～ 48小時(shí) ～72小時(shí)（小時(shí)） 光療 換血 光療 換血 光療 換血 ＜28w/＜1000g ≥1-5

28、 ≥5-7 ≥5-7 ≥7-9 ≥7 ≥9-10∽31w/∽1500g ≥1-6 ≥5-9 ≥6-9 ≥8-13 ≥9 ≥11-15∽34w/∽2000g ≥1-6 ≥5-10 ≥6-10 ≥10-15 ≥10-12 ≥15-17∽36w/∽2500g ≥1-7

29、 ≥5-11 ≥7-12 ≥12-17 ≥12-14 ≥16-18＞36w/＞2500g ≥8 ≥14 ≥12 ≥18 ≥15 ≥20,（二）新生兒黃疸干預(yù)方法,1、光照療法:（單面、雙面）1)光療注意事項(xiàng)（保暖、補(bǔ)液、帶眼罩、包尿巾 ）2)光療效果評(píng)價(jià);(4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素、TCB)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出光療失敗是指

30、光療后4～6小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素仍上升86umol/L/h,可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。,新生兒黃疸干預(yù)方法,2、換血療法: 掌握指征、家長(zhǎng)同意、積極光療、及時(shí)復(fù)查膽紅素3、藥物治療:【酶誘導(dǎo)劑】體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)苯巴比妥具有酶誘導(dǎo)作用【IVIG】循證醫(yī)學(xué)資料表明可減少換血次數(shù)，縮短往 院天數(shù)，縮短需要光療天數(shù)【白蛋自】用于早產(chǎn)兒、低蛋白血癥、膽紅素/白蛋白 比(B/A

31、)值增高的患兒,2004年美國兒科學(xué)會(huì)以小時(shí)－膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn),,小時(shí)－膽紅素值,小 時(shí) 40百分位 75百分位 95百分位18 4.5mg 5.6mg 6.9mg24 5.0 6.4

32、 7.828 5.6 7.0 8.932 6.3 8.0 10.040 7.8 9.9 12.044

33、 8.1 10.2 12.548 8.6 10.8 13.252 8.9 11.4 13.856 9.3

34、12.0 14.560 9.6 12.6 15.264 10.1 12.9 15.4 68 10.7 13.1 15.

35、772 11.2 13.4 15.984 11.6 14.6 16.796 12.4 15.2 17.4108 12.8

36、 15.5 17.5120 13.2 15.8 17.6,小時(shí)齡-膽紅素列線圖表,小時(shí)－血清膽紅素百分位值表,要注意： 第95百分位值為高危區(qū)，膽紅素增高速度為0.2mg/dl/hr 第75百分位值為中危區(qū)，膽紅素增高速度為0.1－0.2mg/dl/hr第40百分位值為低危區(qū)，膽紅素增高速度

37、為0.1－0.15mg/dl/hr ( 此條件不適合于早產(chǎn)兒與患病的新生兒),根椐小時(shí)－血清膽紅素百分位值進(jìn)行干預(yù),1、必需控制足月新生兒膽紅素在第40百分位值2、40～75百分位需要短期隨訪3、＞75百分位側(cè)作為密切觀察對(duì)象4、≥90百分位要積極干預(yù),足月新生兒高膽紅素血癥分度,指日齡滿72小時(shí)后標(biāo)淮(國外) 血清總膽紅素濃度 (mg/dl) 顯著升高

38、 17 重度升高 20.0 極重度升高 25.0 危險(xiǎn)高膽 ≥ 30.0,2004年美國黃疸干預(yù)指南,將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理(高危因素)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)的光療、換血

39、標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)臨床有極大幫助,2004 年 美 國 黃 疸 干 預(yù) 指 南,治療目的 防止嚴(yán)重的高膽紅素血癥的發(fā)生 防止膽紅素腦病的發(fā)生。,2004年美國黃疸干預(yù)指南,【最新的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)】 兩個(gè)列線圖表：光療、換血同時(shí) 引進(jìn)了小時(shí)齡膽紅素值 加入了高危因素從2009年起我科一直是采用的此兩個(gè)列線圖表作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),【小時(shí)齡-膽紅素列線圖表】,【高膽紅素光療標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】,【換血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】,錫-原卟啉,錫-原

40、卟啉是血紅素加氧酶（HO）抑制劑是血紅素代謝過程中重要的限速酶它使血紅素轉(zhuǎn)變成膽綠素的過程被抑制，從而減少膽紅素的形成,預(yù)防于高膽紅素血癥于未然,黃疽的鑒別診斷,血常規(guī)、網(wǎng)織紅、血清膽紅素（結(jié)合日齡分析） 1、以間接膽紅素升高為主 新生兒溶血病 紅細(xì)胞增多癥、G-6PD酶缺陷(網(wǎng)織紅細(xì)胞 升高)、頭顱血腫、母乳性黃疸 2、以直接膽紅素升高為主 敗血癥、宮內(nèi)感 染、 膽道閉鎖、新

41、生兒肝炎等,,膽紅素腦病的 診斷、防治,膽紅素腦病的診斷,實(shí)用新生兒學(xué)：【早期】 有反應(yīng)不佳、發(fā)熱、拒奶、吸吮反射減弱 黃疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痙攣期】有發(fā)熱、抽搐、呼吸衰竭等。(預(yù)后差，死亡 率高，幸存者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)（12-24h）【恢復(fù)期】上述癥狀消退（2W）,【核黃疸后遺癥】 四聯(lián)征(≥1個(gè)月后)：

42、 手足徐動(dòng)（100%） 眼球運(yùn)動(dòng)障礙（90%） 聽覺障礙（50%） 牙釉質(zhì)發(fā)育不良（75%） 還可有智力落后,2005年美國新生兒學(xué)中Maisels關(guān)于膽紅素腦病分期,急性膽紅素腦病慢性核黃疸后膽紅素腦病,2005年美國新生兒學(xué)中Maisels膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病的分期：【初期】 （1）輕度遲鈍 （2）輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少

43、 (3）吸吮不好,哭聲稍高尖【中期】 (1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高 (2)有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張 (3)吃奶極少，哭聲高尖【極期】 (1)極度遲鈍至昏迷 (2)肌張力常增高，有些有頸后仰-角弓反張

44、 (3)不進(jìn)食,哭聲高尖,慢性核黃疸后膽紅素腦病主要臨床表現(xiàn),(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常:特別是手足徐動(dòng)癥(2)注視異常:斜視及凝視性癱,特別是不能向上視(3)聽力障礙:特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失(4)智力障礙:僅少數(shù)為智力缺陷隱匿性腦損傷（重度高膽與非重度高膽紅素血癥均可至）無明顯的臨床表現(xiàn)，但MRI、BAEP已有異常。,,“膽紅素腦病”與“核黃疸”不完全相同【膽紅素腦病】指由于膽紅素對(duì)基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中

45、樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)【急性膽紅素腦病】主要指生后一周出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性引起的急性期表現(xiàn)。【慢性膽紅素腦病(核黃疸)】則特指膽紅素毒性所致慢性、永久臨床后遺癥,慢性膽紅素腦病(核黃疸)分度,【輕度】 能生活自理【中度】 肌張力失常及手足徐動(dòng)。可以說話但 有一 定困難，可以進(jìn)食及在沒有幫肋下自主活動(dòng)【重度】 需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌 肉疼痛。 神經(jīng)病變及

46、聽覺喪失可輕重不一,,【核黃疸】是一個(gè)病理學(xué)名詞，指腦深部神經(jīng)核黃染；【膽紅素腦病】指膽紅素增高時(shí)伴隨的NS臨床表現(xiàn)另外Shapiro也提出了慢性膽紅素腦病(核黃疸)的診斷分類及隨訪要求:對(duì)于足月或近足月伴總膽值≥200umol/L的患兒,應(yīng)進(jìn)行隨訪。3個(gè)月時(shí)檢查肌張力、BAEP、MRI 直至18個(gè)月以上(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授)Bhutani對(duì)急性膽紅素腦病之后隨訪推薦“任何總膽紅素值≥250umol/L及所有換血

47、者及任何BAEP異常及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者”均需在嬰兒期與兒童期隨訪，直至學(xué)齡期(中國新生兒雜志2007年6期劉義教授),暫時(shí)性/急性膽紅素腦病,早期膽紅素所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為暫時(shí)性、可逆性的【BAEP】顯示特殊波長(zhǎng)的潛伏期延長(zhǎng)，經(jīng)治療膽紅素降低后，可恢復(fù)正常對(duì)于重癥高膽兒， BAEP完全恢復(fù)時(shí)間推遲BAEP可作為早期預(yù)測(cè)膽紅素腦病的指標(biāo)對(duì)高膽紅素血癥的治療越迅速、越積極后果則越可逆和越好！高膽紅素血癥持續(xù)的時(shí)間越

48、短，越積極干預(yù)，愈后越好,,,膽紅素腦病發(fā)病情況與預(yù)后,國內(nèi)研究報(bào)道較少，而且高膽紅素血癥患兒中：膽紅素腦病發(fā)生率不一石家莊某醫(yī)院7年收治新生兒高膽紅素血癥158例,其中有25例出現(xiàn)膽紅素腦病，發(fā)病率15.8%(其中一半以上來自農(nóng)村),,,國外研究報(bào)道,20例血膽紅素13.6～ 26mg/dl和20例正常比較,3天、8天、3月和12月檢查發(fā)現(xiàn)：,血膽紅素19.6～ 26mg/dl的8例患兒有5例發(fā)生肌張力的低下、姿勢(shì)和反射的異常。

49、血膽紅素正常20例無1例發(fā)生,68例膽紅素≥15mg和15例＜15mg患兒隨訪4年，神經(jīng)功能異常發(fā)生分別為：14/68 , 0/15。,國外研究報(bào)道,2006年Newman等發(fā)表了一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果研究對(duì)象140例(＞25～30mg),136例光療,5例換血對(duì)照組419/(10萬)例隨訪到2(89%)～5(40%)歲研究組無核黃疸病例(高膽持續(xù)時(shí)間＜6～24小時(shí)) 密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)、積極處理的重要性,,,關(guān)于因高膽紅素血

50、癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的域值因不同日齡、胎齡、不同高危因素下的域值均有不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250ummol/L就有發(fā)生腦損傷的 危險(xiǎn)一般認(rèn)為：20mg/dl（340umOl/L）為其危險(xiǎn)值,中國新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查,全國33家三甲醫(yī)院參加(相當(dāng)部分由基層醫(yī)院或家庭轉(zhuǎn)入院)調(diào)查時(shí)間2009-1月至2009-12月共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348例大約占收治病人總數(shù)的4.5～5%,少數(shù)民族病例占14.9%

51、與美國核黃疸報(bào)告系統(tǒng)的資料進(jìn)行比較，我國的發(fā)生率更高,中國新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查,由此可見膽紅素腦病在我國仍然存在通過及時(shí)積極光療、換血等有效治療高膽紅素血癥，在很大程度上是應(yīng)該可以避免膽紅素腦病的發(fā)生因此對(duì)于新生兒高膽紅素血癥及其高危因素的早期識(shí)別、早期干預(yù)尤為重要,,我院2009年的資料顯示：膽紅素800ummol/L以上發(fā)生明顯的腦損傷高達(dá)50%以上。膽紅素600～800ummol/L：30～40%發(fā)生腦損傷

52、腦損傷患兒的血清膽紅素最低值：290.3ummol/L,入院日齡26H，起病日齡6H。病因：以溶血為第一位，其次為感染。,我院2009年的資料顯示發(fā)生膽紅素腦病還與下列因素有關(guān),1）B/A比：﹥1時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約　　　　　25.38% B/A比　﹥2時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約88.46%2）酸中毒：當(dāng)PH值﹤7.3時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約　　　　31.15%3）出生日齡越小發(fā)生率越高4）農(nóng)村發(fā)病率明顯高于城市發(fā)病

53、率5）省級(jí)醫(yī)院出生發(fā)病率明顯低于縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出　　　　生的發(fā)生率,核黃疸的病理改變,膽紅素腦病的早期識(shí)別一、臨床表現(xiàn)二、【BAEP】（腦干聽覺誘發(fā)電位）BAEP與耳聲反射的異同之處典型的膽紅素腦病的BAEP特征（聽神經(jīng)?。摲谘娱L(zhǎng) 波間隙延長(zhǎng) 反應(yīng)域值的增高而耳聲發(fā)射 雙側(cè)通過BAEP異常與預(yù)后BAEP無反應(yīng)波者提示預(yù)后不良。域值超過100分貝者恢復(fù)較困難。,三、【頭顱MRI】【急性期改變

54、】 T1 WI 蒼白球呈高信號(hào)， T2 WI 正常， 水抑制后T1 WI 正常，此為與HIE的區(qū)別所在【MRI與預(yù)后】急性期（1周）的改變僅提示有較高膽紅素在腦內(nèi)蓄積 后 期（3周）的改變與預(yù)后相關(guān)。 【 MRI波譜分析】 乳酸波峰增高、磷酸肌酸波峰下降。,膽紅素腦病與HIE（MRI）的區(qū)別所在,,頭顱MRI信號(hào)強(qiáng)度及血清膽紅素的關(guān)系(山東大學(xué)齊魯

55、醫(yī)院放射科),蒼白球T1W1對(duì)稱性信號(hào)增高是新生兒膽紅素腦病的重要特征，并與血清膽紅素水平密切相關(guān)T1W1信號(hào)強(qiáng)度超過1155±63即可認(rèn)為蒼白球信號(hào)增高按照Shapiro　　當(dāng)新生兒膽紅素水平≥342umol/L,肌張力高，BAEP異常，且雙蒼白球T1W1信號(hào)強(qiáng)度超過1155±63即可診斷新生兒膽紅素腦病,,,我院膽紅素腦病頭顱MRI資料,例1 男3天 病程2天, 有抽搐史入院查快速微量血膽紅

56、素39.7mg/dl血清總膽紅素753.6umol/L、直膽21.1umol/L入院后換血2次G6PD活性降低腦干聽覺誘發(fā)電位:雙側(cè)聽覺傳導(dǎo)通路受累MRI:T1W1雙則蒼白球、丘腦片狀高信號(hào),膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn) 231146,,膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn)231146,,我院膽紅素腦病頭顱MRI資料,例2 男 6天 皮膚黃染、拒奶1天血清總膽紅素393.9umol/L、直膽17.1umol/L入院后換血1

57、次高膽原因不明腦干聽覺誘發(fā)電位:大致正常MRI:T1W1雙則蒼白球、丘腦前份可見信號(hào)增高,膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn)231975,,膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn)231975,,,例3 女 6天 病程2天 當(dāng)?shù)刂委?天轉(zhuǎn)入 (570、520)入院查快速微量血膽紅素49.5mg/dl血清總膽紅素587.27umol/L、直膽39.6umol/L入院后換血1次G6PD活性降低(一姐也為G6PD缺乏)腦干聽覺誘發(fā)電位:雙側(cè)

58、異常MRI:T1W1雙則豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào),膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn)230404,,,膽紅素腦病的頭顱MRI表現(xiàn)230404,,,例4 女 3天 病程2天 醫(yī)院出生入院查快速微量血膽紅素39.9mg/dl，TCB35.5mg/dl血清總膽紅素710.4umol/L、直膽58.5umol/L診斷:敗血癥入院后換血1次腦干聽覺誘發(fā)電位:雙側(cè)波幅平坦，各波潛伏期延長(zhǎng)MRI:T1W1雙則蒼白球及下丘腦片狀高信號(hào),膽紅素腦病的頭