慢性阻塞性肺病急性發(fā)作治療aecopd周新

1、COPD急性加重的抗菌藥物治療,周 新上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科,呼吸困難急性加重死亡,我國COPD流行病學(xué)概況,中國呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)全國每年因COPD死亡100萬人,COPD致殘500-1000萬人2004年調(diào)查結(jié)果，40歲以上人群中COPD患病率為8.2%,COPD的定義,Global Initiative for Chronic Obstructive Lun

2、g Disease (GOLD)WHO/NHLBI Initiative 2006,,慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,Exacerbations represent a further amplification o

3、f the inflammatory response in the airways of patients with COPD, and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants.,2006 GOLD,COPD管理目標(biāo),一、AECOPD的界定與嚴(yán)重度分級,AECOPD的定義,具有下列一項以上主要癥狀：

4、 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。 并伴有以下至少一項次要癥狀： 在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20％以上。,Anthonisen（1987年）,Anthonisen ， Ann Intern Med 1987;106:196,AECOPD的分級,1型(重度)呼吸困難；痰量增加，膿性痰2型(中度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)2個3型(輕

5、度)3個參數(shù)中至少出現(xiàn)1個,GOLD 2006,COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時的正常變異，呈急性壯態(tài), 并需要調(diào)整原治療方案。,AECOPD的定義,嚴(yán)重度分級,AECOPD嚴(yán)重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗室檢查肺功能測定： PEF70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。,GOLD（2006年）,嚴(yán)重度分級 （尚無一致意見，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)

6、）,Ⅰ級（輕/中度），可在家治療Ⅱ級（中/重度），需住院治療Ⅲ級（重度），出現(xiàn)急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932,AECOPD患者住院指征,*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定,AECOPD患者入住ICU的指征,*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急

7、性或慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,吸煙/刺激物,AECOPD的發(fā)病機(jī)制,二、AECOPD的抗菌藥物治療,AECOPD與感染,細(xì)菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單孢菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占1

8、0%-15%,AECOPD與感染,非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。,AECOPD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素

9、服藥的依從性差,,,,細(xì)菌感染引起反復(fù)COPD急性加重的機(jī)理 COPD急性加重細(xì)菌菌種中新的菌株與急性加重相關(guān)： 81例門診急性加重病人，每月收集痰標(biāo)本，分離細(xì)菌 （流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌等） 共56個月 81例 1975次門診 最后根據(jù)分離的病原菌及細(xì)菌的分子類型確定，分離出 新的菌株與急性加重的頻率有明顯關(guān)

10、系 Sethis,2002：,AECB的細(xì)菌學(xué)研究,支氣管鏡檢查的結(jié)果,Monso et al. AJRCCM 1995:1316-20,AECOPD細(xì)菌負(fù)荷與臨床特征,,AECOPD后細(xì)菌持續(xù)存在和氣道炎癥的關(guān)系,White et al. Thorax 2003;58:680-685

11、,白三烯B4 (nM),,100,10,1,0.1,0.01,,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,,,p<0.001,p<0.001,Day,髓過氧化酶 (units/ml),,,,,,10,1,0.1,0.01,,,,,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,,,p<0.05,p<0.001,Day,AECOPD的細(xì)菌負(fù)荷閾值理論和升降假說“Thres

12、hold hypothesis” i.e. “Fall and rise hypothesis”,急性發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀的前提是呼吸道內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷必須達(dá)到某個最低值，在這個閾值上發(fā)生的炎癥反應(yīng)才能引起臨床癥狀。,AECOPD中細(xì)菌負(fù)荷的“閾值理論”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,,復(fù)發(fā)時間,,,,,,,,,,,,,,,修正因子,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時間(天),

13、臨床閾值,抗生素1,抗生素2,抗生素3,急性發(fā)作,,,,,抗生素,治愈,治愈,治愈,急性發(fā)作終止,,,,,影響臨床“閾值”水平的因素,內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡,調(diào)節(jié)閾值的因素包括內(nèi)源性和外源性兩類,升降假說的治療學(xué)意義,應(yīng)用強(qiáng)效的抗生素與延長無癥狀間隔之間具有相關(guān)性，強(qiáng)有力的抗生素治療不僅能使急性發(fā)作的癥狀迅速緩解，而且對下一次的發(fā)作也有預(yù)防作用。推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇，兩者

14、聯(lián)合應(yīng)用比單一藥物更能夠加快恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，延長無癥狀的時間。,成人下呼吸道感染治療指南（ERS，2005),AECOPD的抗菌藥物治療 2006 GOLD,住院AECOPD的抗菌藥物治療 (2007 中國),選擇口服或靜脈給藥取決于患者臨床情況以及急性加重的嚴(yán)重度。以口服為主，或序貫治療(先靜脈后改為口服給藥)。 AECOPD 抗菌治療療程為 5-7 天。 重度AECOPD或銅綠假單胞菌等

15、多耐藥細(xì)菌感染的治療療程為7-14天。,抗菌藥物給藥方式和療程,,Chest 2007;132:447-455,,一線藥物 二線藥物阿莫西林 阿莫西林/克拉維酸氨芐西林 大環(huán)內(nèi)酯類 二代, 三代頭孢菌素 復(fù)方磺胺

16、 氟喹諾酮類多西環(huán)素,Chest 2007;132:447-455,結(jié) 論,12項 RCTs臨床評價 治療成功 一線<二線 （OR值0.51;95％CI,0.34-0.75）微生物學(xué)評價 死亡率、治療成功 兩者無差異（OR值0.64;95％CI,0.25-1.66） （OR值0.56;95％CI,0.22-1.43）不良反應(yīng)、腹瀉