心理治療在精神科臨床中的應(yīng)用與趨勢(shì)

1、心理治療在精神的應(yīng)用與趨勢(shì),齊齊哈爾民康醫(yī)院 王彥軍,一、心理學(xué)定義二、生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式三、心理學(xué)與精神病學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系四、心理治療五、心理治療人員六、心理治療師與精神科醫(yī)生的分工與合作七、心理治療的對(duì)象和場(chǎng)所八、心理治療的分類(lèi)九、認(rèn)知行為治療（CBT)十、心理治療的發(fā)展趨勢(shì),心理學(xué)是研究人的心理現(xiàn)象發(fā)生、發(fā)展及其規(guī)律的科學(xué)。心理是腦的功能，腦是心理活動(dòng)的器官。心理是人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)主觀能動(dòng)的反映,

2、一，心理學(xué),,美國(guó)精神病學(xué)與內(nèi)科教授恩格爾1977年在《科學(xué)》雜志上發(fā)表了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式他指出單純的生物醫(yī)學(xué)模式具有局限性，不能解釋和解決所有的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，為此他提出了新的醫(yī)學(xué)模式。精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與諸多的心理社會(huì)因素相關(guān),精神衛(wèi)生工作的價(jià)值取向與工作重點(diǎn)從注重病理心理學(xué)到強(qiáng)調(diào)積極心理學(xué)。,二，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,人的全面發(fā)展取決于個(gè)體在生物—心理-社會(huì)幾個(gè)方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，心理健康是個(gè)人發(fā)展、適應(yīng)社會(huì)及貢

3、獻(xiàn)于社會(huì)的重要條件。心理健康指標(biāo)：1、認(rèn)識(shí)自我，感受安全2、自我學(xué)習(xí)，生活獨(dú)立3、情緒穩(wěn)定，反應(yīng)適度4、人際和諧，接納他人5、適應(yīng)環(huán)境，應(yīng)對(duì)挫折,,在精神衛(wèi)生事業(yè)一百多年的發(fā)展歷程中，人們對(duì)精神健康的認(rèn)識(shí)不斷深化，積累了大量的臨床觀察、流行病學(xué)調(diào)查、精神病學(xué)不再局限于臨床精神病理現(xiàn)象，更要擴(kuò)展到一般人群的心理健康，精神障礙的一級(jí)預(yù)防就是提高心理健康水平，加強(qiáng)心理咨詢(xún)。,精神衛(wèi)生法整個(gè)第二章詳細(xì)闡述了心理健康促進(jìn)方面的內(nèi)容，2

4、017年1月份，國(guó)家22部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從國(guó)家層面高度重視全民心理健康問(wèn)題，心理健康問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重影響構(gòu)建和諧社會(huì)。,,兩個(gè)學(xué)科既有交叉又有區(qū)別精神病學(xué)是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究某一類(lèi)疾病的學(xué)科。心理學(xué)誕生于哲學(xué)，就大體來(lái)說(shuō)可以分為兩類(lèi)：1. 基礎(chǔ)心理學(xué)2.應(yīng)用心理學(xué)：心理學(xué)理論在各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用稱(chēng)為醫(yī)學(xué)心理學(xué)。而也就是這部分醫(yī)學(xué)心理學(xué)會(huì)和精神病學(xué)有一部分交叉，但二者仍是有區(qū)別的。,三，

5、心理學(xué)與精神病學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系：,,《精神衛(wèi)生法》和《心理治療規(guī)范》中規(guī)定，心理治療是一種使用心理學(xué)的理論與技術(shù)，以助人、治病為目的，由專(zhuān)業(yè)人員有計(jì)劃地實(shí)施的人際互動(dòng)過(guò)程。 心理治療的價(jià)值及其機(jī)制近年來(lái)得到神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究結(jié)果的支持，精神分析理論中關(guān)于早年依戀模式、創(chuàng)傷對(duì)成年生活深遠(yuǎn)影響的假說(shuō)，在關(guān)于神經(jīng)可塑性、情緒記憶的試驗(yàn)研究中找到新的證據(jù)，形成一種能夠綜合解釋精神病理的神經(jīng)科學(xué)——心理動(dòng)力學(xué)——家庭動(dòng)力學(xué)新理論。,四，心

6、理治療,當(dāng)前應(yīng)該依法推廣、普及具備基本要素的科學(xué)心理治療，心理治療是一門(mén)科學(xué)，也是一門(mén)藝術(shù)，科學(xué)是因?yàn)榉厢t(yī)學(xué)，心理學(xué)，語(yǔ)言科學(xué)，社會(huì)規(guī)范，藝術(shù)是因?yàn)樾睦碇委熞空Z(yǔ)言所傳遞的信息發(fā)揮作用，語(yǔ)言本身就是一門(mén)藝術(shù),根據(jù)《2013年心理治療規(guī)范》以下兩類(lèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)工作者可以成為心理治療人員。精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，并接受了規(guī)范化的心理治療培訓(xùn)。通過(guò)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試（心理治療專(zhuān)業(yè)），取得專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員,五，

7、心理治療人員,,1，精神科醫(yī)生 ：醫(yī)學(xué)背景，其工作任務(wù)包括精神障礙的診斷、軀體治療，并且一定要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的心理學(xué)培訓(xùn)后能夠?qū)颊咦鲂睦碇委煟材軌驅(qū)τ行睦韱?wèn)題但是達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)訪者進(jìn)行心理咨詢(xún)和治療，但可以不以心理咨詢(xún)和心理治療為專(zhuān)長(zhǎng)。,六，心理咨詢(xún)師，心理治療師與精神科醫(yī) 生的分工與合作,,2，心理治療師：有醫(yī)學(xué)和心理學(xué)背景，沒(méi)有處方權(quán)、診斷權(quán)，但應(yīng)該熟練掌握醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精神障礙的評(píng)估，甄別。對(duì)心理問(wèn)題來(lái)訪者，或者心理

8、問(wèn)題較重的患者進(jìn)行工作，處理醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的，需要心理治療的精神障礙患者、咨詢(xún)顧客、并識(shí)別，轉(zhuǎn)診需要精神科醫(yī)生處理的個(gè)案。,,3，心理咨詢(xún)師：醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)背景可報(bào)考，心理咨詢(xún)師主要針對(duì)普通人群在學(xué)習(xí)、生活、婚姻、家庭、人際關(guān)系等方面產(chǎn)生的困惑、沖突、壓力、痛苦等問(wèn)題，掌握心理測(cè)量學(xué)知識(shí)。一般精神專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)配有心理治療師，心理咨詢(xún)師，心理咨詢(xún)和心理治療是精神衛(wèi)生的重要組成部分。,,1，心理治療的服務(wù)對(duì)象是有心理問(wèn)題，或者心理問(wèn)題嚴(yán)重

9、、需要系統(tǒng)性心理治療的人員，以及符合精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）精神與行為障礙分類(lèi)》的患者。2，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該按照心理治療工作的需要，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的心理治療場(chǎng)所，鼓勵(lì)開(kāi)展心理治療工作。,七，心理治療的對(duì)象和場(chǎng)所,心理治療的適用癥包括以下種類(lèi)：1，神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙：2，心境（情感）障礙3，伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征（如進(jìn) 食障礙、睡眠障礙、性功能障礙等）；4，通常起病于兒童與

10、青少年的行為與情緒障礙；5，成人人格與行為障礙；6，使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙；7，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙；8，心理發(fā)育障礙，以及器質(zhì)性精神障礙等。,在以上各類(lèi)精神障礙的治療中，心理治療可以作為主要的治療方法，也可以作為其它治療技術(shù)的輔助手段。許多研究顯示：藥物治療+心理治療效果≥單獨(dú)使用藥物和單獨(dú)使用心理治療,,心理治療的禁忌癥主要包括：精神病性障礙的急性期患者，伴有興奮沖動(dòng)及其它嚴(yán)重意識(shí)障礙、

11、認(rèn)知損害和情緒紊亂等癥狀，不能配合心理治療的情況。伴有嚴(yán)重的軀體疾病患者，無(wú)法配合心理治療的情況。,,,按學(xué)術(shù)思想可分為： 精神分析及心理動(dòng)力學(xué)心理治療，人本主義治療（來(lái)訪者中心療法），認(rèn)知行為治療(CBT)。按照治療對(duì)象可分為：個(gè)體治療，夫妻治療或者婚姻治療，家庭治療和團(tuán)體治療。,八，心理治療的分類(lèi),《心理治療規(guī)范》中選取了13種心理治療技術(shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)適宜技術(shù)進(jìn)行推廣,并實(shí)施規(guī)范化管理。,1，支持性心理治療及關(guān)系技術(shù)

12、2，暗示—催眠治療技術(shù)3，解釋性心理治療技術(shù)4，人本主義心理治療5，精神分析及心理動(dòng)力學(xué)治療6，行為治療。7，認(rèn)知治療。,8，家庭治療。9，危機(jī)干預(yù)。10，團(tuán)體心理治療。11，森田療法。12，道家認(rèn)知療法。13，表達(dá)性藝術(shù)治療。,各種心理咨詢(xún)或者心理治療必須遵守倫理、法規(guī)、法律、和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)。1，心理治療師應(yīng)接受相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和能力評(píng)估，當(dāng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力以及所在場(chǎng)所條件不能滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介。

13、2，心理治療師應(yīng)該尊敬服務(wù)對(duì)象，建立良好的，促進(jìn)其成長(zhǎng)和發(fā)展的關(guān)系，不得建立其它關(guān)系。,3，心理治療師應(yīng)該尊敬服務(wù)對(duì)象的知情同意權(quán)，讓治療對(duì)象知道服務(wù)目的、主要內(nèi)容及局限性、自身權(quán)益等信息。4，心理治療師應(yīng)該遵循保密原則，尊敬和保護(hù)服務(wù)對(duì)象的隱私。服務(wù)對(duì)象違反法律、法規(guī)和專(zhuān)業(yè)倫理范圍另有規(guī)定的除外。,九：認(rèn)知行為治療（CBT）,,張女士，42歲，離異，在一家保險(xiǎn)公司工作。她的抑郁癥狀主要表現(xiàn)為對(duì)活動(dòng)失去興趣，對(duì)過(guò)去感到后悔，對(duì)未來(lái)

14、喪失勇氣，容易激惹，經(jīng)常自我批評(píng)。常常思維反芻，內(nèi)容多圍繞目前狀況和導(dǎo)致離異的一些事件。張女士覺(jué)得自己的抑郁與離異有關(guān)，自己經(jīng)常與前夫就6歲兒子的撫養(yǎng)權(quán)和支付兒子生活費(fèi)方面發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，擔(dān)心自己與前夫的分歧會(huì)對(duì)兒子成長(zhǎng)產(chǎn)生不良的影響。,CBT看抑郁一,她也談到自己的收入問(wèn)題，說(shuō)到僅憑自己的收入不一定能維持現(xiàn)有的生活。在社會(huì)支持方面，自己和母親之間存在矛盾，覺(jué)得母親不像自己所希望的那樣支持自己。張女士在貝克抑郁問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)（BDI-II）得分17

15、分（屬于中度抑郁），當(dāng)前及過(guò)往都沒(méi)有自殺意念，也沒(méi)有酗酒和其他物質(zhì)濫用的歷史，目前沒(méi)有服用抗抑郁藥物（但為了睡眠而服用過(guò)藥物）。,抑郁癥過(guò)去主要應(yīng)用藥物治療（和電休克）治療。由于阿倫.貝克的貢獻(xiàn)，抑郁癥治療除藥物治療外，還可以選擇包括認(rèn)知療法在內(nèi)的心理治療方式。,兩種選擇：藥物治療 或 心理治療,療效：兩種療法的比較 許多不同的研究都證實(shí)針對(duì)抑郁癥的認(rèn)知行為治療（CBT）和藥物治療的有效性，CBT治療通常和藥物治療的效果相

16、當(dāng)，甚至在某些研究中顯得更好。,CBT相對(duì)于藥物治療的好處是較少病人復(fù)發(fā)?；?-2年的隨訪，CBT治療后的平均復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%，而藥物治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%（Glogcuen等，1998）。其他研究表明大多數(shù)患者能夠把認(rèn)知行為治療的療效保持到12月之后。（Bulter等人，2006；Williams等人，1997；DeRubeis等，2005）。,在預(yù)防復(fù)發(fā)方面,對(duì)于張女士來(lái)說(shuō)，她首先選擇了認(rèn)知行為治療，至于藥物治療也可以作為一種選擇

17、，我給她介紹了精神科醫(yī)生，不過(guò)她擔(dān)心藥物治療的副作用問(wèn)題。還因?yàn)樗膯?wèn)題有明顯的心理社會(huì)因素。,（一）抑郁癥九大癥狀（第一、二項(xiàng)為核心癥狀）（1）心境抑郁：感到悲傷、空虛、無(wú)望，或表現(xiàn)流淚等（2）喪失興趣或愉悅感：對(duì)所有或幾乎所有活動(dòng)興趣或樂(lè)趣減少（3）體重（食欲）減輕或增加：在未節(jié)食情況下體重減輕或體重增加，或者食欲減退或增加（4）失眠或睡眠過(guò)多（5）疲勞或精力不足,CBT看抑郁癥二：抑郁癥診斷和CBT對(duì)抑郁癥的理解,（6）

18、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯：激越是指病人腦中反復(fù)思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內(nèi)容無(wú)條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。（7）無(wú)價(jià)值感或內(nèi)疚感：感到自己毫無(wú)價(jià)值，不適當(dāng)?shù)母械絻?nèi)疚（8）思考力或注意力減退（9）反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法：出現(xiàn)沒(méi)有特定計(jì)劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或某種實(shí)施自殺的特定計(jì)劃抑郁癥的診斷除了上述癥狀之外，還要考慮病程（即持續(xù)時(shí)間）、嚴(yán)重程度（對(duì)社會(huì)生活影響程度）和排除標(biāo)準(zhǔn)（排除其他疾病可能性）。,,1，有重性抑郁障礙2

19、，持續(xù)性抑郁障礙（心境惡劣）3，經(jīng)前期煩躁障礙4，破壞性心境失調(diào)障礙5，反復(fù)發(fā)作的短期抑郁6，短暫性抑郁發(fā)作7，以及雙相障礙的重性抑郁發(fā)作等名稱(chēng),在DSM-V的有關(guān)抑郁癥的診斷中,重性抑郁障礙：（1）臨床癥狀：具備上述5個(gè)以上癥狀，且至少有心境抑郁，喪失興趣或愉悅感兩項(xiàng)之中的一項(xiàng)；（2）病程：持續(xù)時(shí)間2周以上；（3）嚴(yán)重程度：引起臨床意義痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能損害；（4）鑒別診斷：排除軀體疾病所致、某種物

20、質(zhì)生理心理效應(yīng)、其他精神病性障礙所致、且從無(wú)躁狂發(fā)作。,,,（二）抑郁癥的生物原因抑郁癥通過(guò)藥物治療能夠起效，就說(shuō)明抑郁癥狀具有生物學(xué)基礎(chǔ)。精神病學(xué)主要從兩個(gè)方面揭示抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)：1，遺傳因素2，生理因素：神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）、激素系統(tǒng)、腦區(qū)活動(dòng)等方面偏離正常,,,抑郁癥的應(yīng)激—素質(zhì)模型但這些研究不能說(shuō)明生理改變就是抑郁癥發(fā)作的原因。按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來(lái)思考，也存在一種可能，那就是社會(huì)

21、生活事件及其應(yīng)對(duì)（如生活事件，發(fā)育史，應(yīng)對(duì)技能）引起心理改變（情緒），透過(guò)情緒機(jī)制而引發(fā)生理改變。目前比較審慎和理性的觀點(diǎn)是，抑郁癥可能是生理因素和社會(huì)生活因素交互影響的結(jié)果，即支持抑郁癥的應(yīng)激-素質(zhì)模型（Kendler等，1995）。,（三）抑郁癥的心理因素：CBT視角按照CBT的框架：情境、事件-認(rèn)知-行為-結(jié)果、情緒情境、事件：社會(huì)生活壓力事件抑郁癥患者往往具有明確的社會(huì)生活事件所引起，人際關(guān)系問(wèn)題是引發(fā)抑郁癥的首要原因，

22、人際關(guān)系失調(diào)，人際沖突，有價(jià)值人際關(guān)系的結(jié)束。兒童期間人際關(guān)系問(wèn)題（如喪失父母，缺乏教育，溝通模式受到破壞）和當(dāng)前的人際關(guān)系困境（婚姻沖突，缺乏社會(huì)支持，缺乏親密關(guān)系）會(huì)激發(fā)或者加重抑郁，研究表明，婚姻沖突，無(wú)論男女都是抑郁癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。,那些有過(guò)人際關(guān)系困境的個(gè)體也比正常人更容易罹患抑郁癥，有父母離異、分居或童年期父母去世，性虐待或者任何形式的虐待經(jīng)歷都增加了個(gè)體罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。除了人際關(guān)系外，軀體疾病(特別是老年階段）與抑郁的相關(guān)

23、性很高，個(gè)體的財(cái)務(wù)（失業(yè)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源困難）與抑郁密切相關(guān)。,,認(rèn)知：抑郁發(fā)作的中介因素 1 消極預(yù)期與缺乏獎(jiǎng)勵(lì)不再?gòu)氖逻^(guò)去自己感興趣的事情，并從正常學(xué)習(xí)和人際關(guān)系中退出，行為退縮，常常覺(jué)得自己無(wú)法控制或者預(yù)測(cè)行為的結(jié)果，以前具有獎(jiǎng)勵(lì)性質(zhì)如快樂(lè)、自我滿(mǎn)足的行為不再具有獎(jiǎng)勵(lì)性，無(wú)法從事有價(jià)值的行為。,,2 解釋風(fēng)格與絕望感模型抑郁癥患者自我批評(píng)和絕望感是認(rèn)知解釋風(fēng)格的結(jié)果，把失敗歸因于內(nèi)部的（個(gè)人原因）而不是外部的（客觀原因

24、或者他人原因）；根據(jù)絕望感模型，特定的抑郁癥狀（如缺乏精力、缺乏目標(biāo)導(dǎo)向的活動(dòng)、低自尊、自殺意念和悲傷）至少部分是對(duì)負(fù)性事件特定解釋方式的結(jié)論（如我是一個(gè)失敗者）3 認(rèn)知歪曲三層次貝克發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者具有普遍關(guān)于自我、體驗(yàn)及其未來(lái)負(fù)性想法的影響，類(lèi)似于我是一個(gè)失敗者，這些事情是沒(méi)有什么價(jià)值的，將來(lái)還有失敗的負(fù)性信念。,,什么樣的人容易得抑郁癥呢？換而言之，罹患抑郁癥的心理易感性是什么呢？貝克認(rèn)知有兩個(gè)層次的心理機(jī)制：其一，功能適

25、應(yīng)不良假設(shè)：適應(yīng)不良假設(shè)是一些包括“應(yīng)該”、 “必須”、 “如果，就”的陳述其二，負(fù)性核心信念:當(dāng)個(gè)體面臨喪失或者失敗情景時(shí)，早年形成的關(guān)于自己和他人的負(fù)性圖式被激活，我是不可愛(ài)的，無(wú)助的，我是不被喜歡的，我是無(wú)能丑陋的；他人是喜歡評(píng)頭論足的，不可靠的，控制感強(qiáng)的。,Beck等人（Beck &Alford， 2008）認(rèn)為，具有功能適應(yīng)不良假設(shè)和負(fù)性核心信念的個(gè)體，更容易罹患抑郁癥，一旦他們?cè)庥鰢?yán)重生活事件，并無(wú)法恰當(dāng)應(yīng)對(duì)的時(shí)

26、候，這些將被激活，從而出現(xiàn)抑郁癥狀。,,（四）CBT心理治療張女士的選擇：正如前文所述，抑郁癥治療有藥物治療和心理治療兩種選擇。鑒于自己的抑郁癥有社會(huì)生活事件起因（如與前夫的關(guān)系，兒子的教育，財(cái)務(wù)狀態(tài)等），張女士選擇了認(rèn)知行為療法（CBT）心理治療。張女士希望CBT能夠幫助她解決抑郁癥狀，并且協(xié)助她解決與前夫的溝通問(wèn)題，以及兒子的教育問(wèn)題等實(shí)際生活問(wèn)題。,,1，心理評(píng)估：存在癥狀與心理病理因素 和藥物治療不同，心理

27、治療不僅需要評(píng)估患者存在的抑郁癥狀，更要了解抑郁癥狀發(fā)生的心理病理要素。從CBT角度看抑郁癥就是要從“情境-認(rèn)知-行為-情緒/生理”模式去看待患者存在的問(wèn)題。根據(jù)既往CBT研究成果，我們?cè)谠u(píng)估抑郁癥的時(shí)候，需要注意評(píng)估患者存在的問(wèn)題。,,2，評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施在重性抑郁障礙中，存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。而該風(fēng)險(xiǎn)又具有不可挽回的后果。故此，所有抑郁患者都應(yīng)該接受自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。治療師應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)當(dāng)前的自殺意念和行為，既往的自殺意念和行為，包括被動(dòng)自

28、殺行為（不按時(shí)服藥，不回避交通危險(xiǎn)，魯莽駕駛等）。,,3，抑郁癥的CBT治療目標(biāo) 從心理治療的角度看，抑郁癥的治療并不僅僅是消除抑郁癥狀，還要考慮處理導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)的更為深層次的心理機(jī)制原因。心理治療師相信，一旦導(dǎo)致抑郁的深層次原因得到恰當(dāng)處理，就能在更大程度上預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。,,在具體個(gè)案中，根據(jù)患者存在的問(wèn)題，擬定相應(yīng)的咨詢(xún)目標(biāo)。張女士咨詢(xún)目標(biāo)可以擬定為如下項(xiàng)目： 減少抑郁情緒，增強(qiáng)對(duì)社會(huì)活動(dòng)的興趣和快樂(lè)體

29、驗(yàn)改善睡眠，平均睡眠時(shí)間在7-8小時(shí)之間改善飲食，讓飲食變得更有規(guī)律改善與前夫的關(guān)系，兩人能夠理性溝通解決問(wèn)題改善與兒子的對(duì)立關(guān)系，學(xué)習(xí)親子溝通技巧改善與母親的關(guān)系，得到母親的支持和幫助,,減少自我批評(píng)，增加自我鼓勵(lì)減少并中止維持抑郁的行為（如看電視、躺在床上、反復(fù)思考過(guò)去等）增加有利于提升自己興趣和成就感的活動(dòng)（如個(gè)人衛(wèi)生、體育活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)活動(dòng)等）識(shí)別自己的認(rèn)知歪曲模式，學(xué)習(xí)并掌握矯正認(rèn)知歪曲的方法識(shí)別并

30、修正自己適應(yīng)不良的心智模式，建設(shè)有效有用的心智模式識(shí)別并修正自己的負(fù)性自我概念，建設(shè)正性自我概念。,,CBT看抑郁癥三1，抑郁癥的CBT治療流程和技術(shù)抑郁癥治療遵循心理治療基本工作程序規(guī)范。包括如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：第一，評(píng)估診斷：根據(jù)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和CBT對(duì)抑郁癥病理機(jī)制的觀點(diǎn)，對(duì)患者的情況進(jìn)行全面評(píng)估，依據(jù)特定針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)給出相應(yīng)診斷和CBT概念化分析。第二，確定咨詢(xún)目標(biāo)：根據(jù)患者癥狀和CBT咨詢(xún)規(guī)范，與患者協(xié)商心理治療的具體目標(biāo)

31、。為所有患者建立目標(biāo)是重要的工作，特別是那些伴有絕望感的抑郁癥患者。,第三，考慮藥物治療：在選擇患者心理治療的同時(shí)，治療師需要告知患者可以選擇聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療，并且告知患者藥物治療的可能助益。第四，適應(yīng)治療：為患者進(jìn)入抑郁癥的CBT治療做相應(yīng)準(zhǔn)備。第五，行為激活：就是把獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃與活動(dòng)安排結(jié)合起來(lái)使用，以此作為治療目標(biāo)的手段。行為激活主要就是治療師和患者利用活動(dòng)圖表監(jiān)控自己一天的活動(dòng)。記錄愉快感和掌控感。,,第六，持續(xù)改變：患者精

32、力水平和愉快程度顯著改善后，心理治療開(kāi)始進(jìn)入攻堅(jiān)階段。這個(gè)階段主要處理實(shí)際生活問(wèn)題的應(yīng)對(duì)技能學(xué)習(xí)，導(dǎo)致抑郁癥的問(wèn)題行為過(guò)度或正性行為不足問(wèn)題，造成抑郁癥的認(rèn)知歪曲模式、適應(yīng)不良假設(shè)和負(fù)性核心信念等方面問(wèn)題。第七，預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁癥是很容易復(fù)發(fā)的。在臨近治療尾聲，治療師需要和患者討論如何預(yù)防復(fù)發(fā)。第八，結(jié)束治療：突然終止治療是不值得提倡的，而應(yīng)該逐漸結(jié)束治療。有規(guī)律性的減少治療會(huì)談次數(shù)是很有必要的，從2周一次過(guò)渡到4周一次。在治療結(jié)束階

33、段，治療師要鼓勵(lì)患者發(fā)展出為自己設(shè)置家庭作業(yè)的能力。,第九，鞏固治療：在治療結(jié)束之后安排2-3次的鞏固治療，對(duì)于預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)是非常有益的。治療師應(yīng)當(dāng)建議患者在結(jié)束3月、6月和12月后再來(lái)見(jiàn)治療師?；颊吲c治療師討論有關(guān)從治療中所學(xué)到的認(rèn)知技能和行為技能的應(yīng)用情況，生活中所遇到的新問(wèn)題能否得到有效處理，是否有疑難問(wèn)題需要和治療師繼續(xù)討論。,,決定療程長(zhǎng)度有幾個(gè)因素：（1）患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度和所涉及生活層面廣度。疾病越嚴(yán)重或涉及生活層面越

34、廣需要治療次數(shù)越多；（2）患者的領(lǐng)悟能力和求治動(dòng)機(jī)。領(lǐng)悟能力越低或求治動(dòng)機(jī)越弱，需要更多治療次數(shù)； （3）治病或治本的治療目標(biāo)選擇，如果僅選擇治病則不需要進(jìn)入核心信念階段，可以節(jié)省部分治療次數(shù)。,,心理治療在精神科中的作用是一個(gè)不用爭(zhēng)辯的事實(shí)，時(shí)至今日心理學(xué)和精神科的聯(lián)系越來(lái)越緊密，一些與應(yīng)激、行為認(rèn)知治療、冥想相關(guān)的試驗(yàn)及功能磁共振神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)抑郁、焦慮、強(qiáng)迫及軀體形式障礙、攝食障礙的有效治療，伴隨海馬、杏仁核

35、、前額葉皮質(zhì)等部位神經(jīng)元及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模式的變化，提示未來(lái)心理治療可用定量的，甚至可視的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)規(guī)劃和實(shí)施。,十，心理治療的發(fā)展趨勢(shì)：,1，對(duì)重型精神病患者在進(jìn)一步加強(qiáng)生物學(xué)干預(yù)的前提下著重提高社會(huì)心理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的提高，強(qiáng)調(diào)消除偏見(jiàn)、回歸社會(huì)。 2，那些精神障礙中大多數(shù)的以社會(huì)心理因素為主的輕型精神障礙（如情緒障礙、神經(jīng)性障礙、人格障礙、適應(yīng)障礙等）其主要的治療手段心理治療也成為精神科臨床的必須,,3，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，心理治

36、療早已成為精神科主要手段之一，不僅僅是輔助治療，心理治療的一些基本理念及思維方式對(duì)臨床診斷及與患者溝通上都是很重要的，以患者為中心的問(wèn)診方式對(duì)患者內(nèi)心情感的關(guān)注常常更容易引出精神癥狀，在與精神病人溝通上，更容易產(chǎn)生同感共情。,4，對(duì)社會(huì)心理因素的關(guān)注將成為精神科的工作重點(diǎn)，心理治療師和精神科醫(yī)生不是競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，而是合作的關(guān)系，未來(lái)工作模式可能是心理咨詢(xún)師，社工，心理治療師，精神科醫(yī)生共同組建團(tuán)隊(duì)，要清楚的知道什么時(shí)候需要藥物治療，什么時(shí)

37、候需要心理治療，使患者利益得到最大化。,,隨著國(guó)家對(duì)心理健康，對(duì)心理咨詢(xún)和心理治療的重視將會(huì)有更多的心理治療師誕生，2015年衛(wèi)生技術(shù)考試通過(guò)了5000個(gè)初級(jí)心理治療師，但是雖然有了證，后續(xù)的培訓(xùn)和教育卻不容忽視，要成為合格的具備勝任能力的心理治療師需要大量的臨床案例與督導(dǎo)，幾百上千小時(shí)的自我分析與個(gè)人體驗(yàn)才能成為勝任能力的合格心理治療師。隨著國(guó)家的政策，心理治療服務(wù)將會(huì)納入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，心理治療師，心理咨詢(xún)師將會(huì)有廣闊的天地。,心