頭暈的診斷流程建議(2)

1、頭暈的診斷流程建議,建 議 內(nèi) 容,一．頭暈診斷流程的背景與意義二．頭暈的概念及診斷三．頭暈的主要病因四．頭暈病因和診斷的演變五．區(qū)別前庭周圍性和中樞性眩暈六．頭暈的評估路徑及治療原則,頭暈的診斷流程建議,頭暈診斷流程的背景與意義,頭暈的診斷流程建議,背 景,歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%我國研究報道10歲以

2、上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞,卜行寬,等. 江蘇省≥10

3、 歲人群的眩暈流行病學調(diào)查研究.中華耳科學雜志，2006，4：250-253.,頭暈的診斷流程建議,頭暈的概念及診斷,頭暈的診斷流程建議,頭暈的概念,眩暈特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,Drachman DA，Hart CW. An approach to the

4、dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334,頭暈的診斷流程建議,頭暈的診斷,病史最重要結(jié)構性問詢適當引導區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,History is King,頭暈的診斷流程建議,正確引導和問詢癥狀,“你覺得好

5、像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈,,頭暈的診斷流程建議,診斷：病史要點,患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）,頭暈的診斷流程建議,頭

6、暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。要了解這些檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et

7、 al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478,大量錯誤診斷的源頭！,頭暈的診斷流程建議,診斷與鑒別診斷要點,全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點進行綜合評估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導正確的診斷重視對癥

8、狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫(yī)療資源浪費,頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,頭暈的診斷流程建議,了解頭暈主要病因的意義,了解頭暈常見病因的意義才能掌握這些疾病的主要臨床特征才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路才不會因不能區(qū)分常見病與罕見病而導

9、致診斷延誤或過度的診斷性檢查。例如避免VBI和頸性眩暈的濫用，減少BPPV、前庭神經(jīng)元炎的漏診。,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psyc

10、hiatry，2000，68;129–134,頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,前庭周圍性眩暈多見，病因相對集中主要是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV)、前庭神經(jīng)元炎(VN)、梅尼埃?。∕D）。（占周圍性眩暈的大部分）前庭周圍性眩暈不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。耳蝸癥狀并非必須伴發(fā)，因此要避免單憑是否有耳蝸癥狀來做定位判斷，否則容易造成BPPV、VN的漏診。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al.

11、 Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160,頭暈的診斷流程建議,頭暈的主要病因,前庭中樞性眩

12、暈少見但病因多樣包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施國文，熊昕麗，林巖，等. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranal

13、li P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160,頭暈的診斷流程建議,腦血管性因素--頭暈的少見病因,Stroke. 2006;37:2484-2487.,Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the

14、 Emergency Department: A Population-Based Study,ResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness,

15、vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.,頭暈的診斷流程建議,,頭暈的常見病因--近年流調(diào)數(shù)據(jù),Brandt T. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp.

16、 12–19,頭暈的診斷流程建議,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,Background雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ姷陌Y狀, 但不同病因所導致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods在 MEDLINE檢索到12篇有關連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來自全科門診(n=2),急診(n=4)和?？崎T診(n=6)。用9個標準評估研究的質(zhì)量.

17、Results周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴重病因相對少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴重病因者少見，故僅需對少數(shù)患者進行有關診斷性檢查.,South Med J 2000，93(2),頭暈的診斷流程建議,,,,South Med J 2000，93(2),頭暈的診斷流程建議,頭暈/眩暈的主要病

18、因-小結(jié),眩暈約占所有頭暈的50%眩暈病人中，前庭周圍性較中樞性更加常見前庭周圍性眩暈是前庭中樞性眩暈的4～5倍，即約80%的眩暈是“耳”的問題而不是“腦”的問題。但中樞性眩暈的病因可能導致嚴重后果，所以需要對其保持警惕。前庭周圍性眩暈中，前三位的病因是BPPV（約占1/2）前庭神經(jīng)元炎（約占1/4）梅尼埃病,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr

19、 Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129–134,頭暈的診斷流程建議,頭暈病因和診斷的演變,頭暈的診斷流程建議,頭暈病因概念與診斷的演變—增加的診斷,增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位癥，常

20、見減少的診斷椎基底動脈供血不足無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺異常等導致，但目前存在爭議,頭暈的診斷流程建議,對主訴為頭暈眩暈的患者常規(guī)行DIX-HALLPIKE檢查以排除BPPV,頭暈的診斷流程建議,200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者

21、中只為10%偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈45%兒童患者有暈動癥,對照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關,遠高于緊張型頭痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41.,頭暈/眩暈與偏頭痛特異相關,頭暈的診斷流程建議,頭暈病因概念與診斷的演變—減少的診斷,增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位

22、癥，常見減少的診斷椎基底動脈供血不足無法診斷非正常非缺血狀態(tài)；極少以頭暈/眩暈為唯一表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺異常等導致。目前存在爭議,頭暈的診斷流程建議,,TCD,,X片/CT/MRI,骨質(zhì)增生=頸椎??？,現(xiàn)有VBI診斷思路--缺乏證據(jù)的理論假設,血流速度快=VBI？,頭暈的診斷流程建議,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Y

23、ung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).,頸椎病不是VBI的主要病因,Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頭暈的診斷流程建議,對1108例有各種心腦血管危險因素的

24、患者進行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有顱外椎動脈（ECVA）受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀（眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣4例、視物不清4例）,ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無差異(4.3% VS.7.4%),Mechanical compression

25、of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61;845-847,頸椎病不是VBI的主要病因,頭暈的診斷流程建議,頭暈和眩暈在VBI中常見(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)) VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈) 反復發(fā)作的長期的眩暈不是VBI 頭暈只是見于VBI,但

26、決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn),頭暈/眩暈與VBI的關系,頭暈的診斷流程建議,VBI的常見表現(xiàn)是頭暈/眩暈頭暈/眩暈的常見病因不是VBI,頭暈/眩暈與VBI的關系,頭暈的診斷流程建議,目前所有的關于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷：無法證實診斷缺乏特異性實驗檢查方法無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對之研究有一定理論意義卻無實際臨床相關性。,頭暈的診斷流程建議,頭暈

27、病因概念與診斷的演變—小結(jié),增加的診斷BPPV第一位偏頭痛兒童、老人等位癥，常見減少的診斷椎基底動脈供血不足無法診斷非正常非缺血狀態(tài)；極少以頭暈/眩暈為唯一表現(xiàn)。推薦使用后循環(huán)缺血（梗死/TIA）作為診斷頸性眩暈可由外傷、疼痛、深感覺異常等導致。目前存在爭議,頭暈的診斷流程建議,區(qū)別前庭周圍性和中樞性眩暈,頭暈的診斷流程建議,半規(guī)管/耳石,前庭核,深感覺,視覺,動眼神經(jīng)核、小腦,前庭眼反射眼震,脊

28、髓,姿勢穩(wěn)定失衡、前庭性共濟失調(diào),前庭丘腦/皮質(zhì),運動感知空間定向眩暈,延髓網(wǎng)狀結(jié)構,自主神經(jīng)癥狀惡心、出汗,眩暈的癥狀,頭暈的診斷流程建議,區(qū)分前庭周圍性和中樞性眩暈,周圍性眩暈的特點“一致性”前庭綜合癥Romberg 陽性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒眼震方向不受凝視方向影響眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無垂直眼震發(fā)生有潛伏期嚴重旋轉(zhuǎn)性眼震頭位活動加重癥狀嚴重自主神經(jīng)癥狀嚴重者有瀕死感病側(cè)冷熱反應下降,頭暈的診

29、斷流程建議,中樞性眩暈的特點“不一致性”前庭綜合癥Romberg 陽性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒眼震方向可以變化垂直眼震或分離性眼震肯定不是周圍性眩暈多沒有強烈旋轉(zhuǎn)感自主神經(jīng)癥狀少或無伴隨神經(jīng)體征（復視、構音障礙、吞咽障礙、麻木、無力、共濟失調(diào)）,區(qū)分前庭周圍性和中樞性眩暈,頭暈的診斷流程建議,區(qū)分前庭周圍性和中樞性眩暈—眩暈時程,頭暈的診斷流程建議,Carvalho et al. CTU , 2004,區(qū)分前庭