呼吸循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估

1、呼吸循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估,,呼吸系統(tǒng)評(píng)估,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞： 腦干-延髓呼吸中樞：產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律 -腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞：使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換,使呼吸節(jié)律 完善。 大腦皮層：本身不產(chǎn)生呼吸節(jié)律，但能有意識(shí)地 控制呼吸頻率、節(jié)律和深度，以更

2、 好地適應(yīng)生活環(huán)境。2、呼吸肌：呼吸的動(dòng)力3、胸廓:由12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨組成4、呼吸道：上、下呼吸道組成5、肺泡：氣體的交換。,認(rèn)識(shí)肺（二）,肺尖：突出于鎖骨之上，其最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨 端，距鎖骨上緣越3CM。肺下界：左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸 部的肺下界始于第6肋間（女性約是乳房

3、 下緣），向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線 處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8肋間 隙（肘關(guān)節(jié)上方）。后胸壁的肺下界幾 乎呈一水平線，于肩胛線處位于第十肋 骨水平（第10胸椎棘突，肘關(guān)節(jié)鷹嘴突 的位置，深呼吸時(shí)可達(dá)第12胸椎

4、棘突）。,視診（胸廓外形）,正常胸廓外形：正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓 前后徑較左右徑短，兩者的比例約為 1：1.5。 異常情況：桶狀胸：前后徑與橫徑大致相等，胸廓扁平， 肋 間隙增寬飽滿。見(jiàn)于肺氣腫患者。胸廓單側(cè)膨?。阂?jiàn)于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔巨大

5、 腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷：見(jiàn)于肺萎縮、肺不張、肺纖維化 、廣泛胸膜粘連等。,視診（呼吸運(yùn)動(dòng)類型）,呼吸運(yùn)動(dòng)類型：呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)膈和肋間肌的收縮 和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸不同程度同時(shí)存在。,視診（

6、呼吸運(yùn)動(dòng)類型）,觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強(qiáng)或減弱觀察患者呼吸肌的作用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹腔壓力增加。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，常見(jiàn)于嚴(yán)重酸中毒。 外傷病人查看有無(wú)反常呼吸。,視診（呼吸運(yùn)動(dòng)類型）,呼吸困難（肺源性、心源性、中毒性、神經(jīng)精神性、血源性） 肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難

7、:由于上呼吸道部分阻塞,氣流進(jìn)入肺內(nèi)不暢,吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓極度增高,從而引起胸骨上窩,鎖骨上窩,及肋間隙向內(nèi)凹陷,稱三凹癥.表現(xiàn)為吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。常見(jiàn)于氣管阻塞,氣管異物等.呼氣性呼吸困難:下呼吸道阻塞時(shí),氣流呼出不暢,呼氣時(shí)用力,從而引起肋間隙膨隆,表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng),由于肺泡彈性減弱、小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見(jiàn)于支氣管哮喘、COPD.混合性呼吸困難:廣泛肺部病變,呼吸面積減少,影響肺換氣功能時(shí),吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸頻率

8、也增加,深度變淺。重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。,呼吸頻率、節(jié)律和深度,正常成人：靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16—20次/分,呼吸與脈 搏之比為1:4,新生兒呼吸頻率約44次/分,并隨 年齡的增長(zhǎng)而遞減.異常呼吸:呼吸過(guò)速:指呼吸頻率超過(guò)20次/分.常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧

9、 血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。 呼吸過(guò)緩:指呼吸頻率低于12次/分.見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜麻 醉劑過(guò)量。呼吸淺快:見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等。呼吸深快:見(jiàn)于嚴(yán)重代謝性酸中毒、情緒激動(dòng)等。,附---因?yàn)楣?jié)律改變的幾種異常呼吸:,潮式呼吸:表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?再由深快轉(zhuǎn)為 淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停約20-30秒,周而復(fù)

10、 始. 間停呼吸:表現(xiàn)為規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時(shí)間,又開(kāi) 始規(guī)則呼吸,周而復(fù)始。潮式呼吸和間停呼吸是呼吸中樞嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，常見(jiàn)于 腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓增高、安眠藥 中毒、嗎啡中毒、臨終病人等。庫(kù)氏呼吸：呼吸

11、深大，頻率增快的深而規(guī)則大呼吸，稱庫(kù) 氏呼吸，見(jiàn)于嚴(yán)重代謝性酸中毒患者。,附:皮下氣腫,對(duì)于創(chuàng)傷病人、胸腔閉式引流病人、肺氣腫、肺大泡等患者要注意觀察有無(wú)皮下氣腫。體征：皮下組織腫脹，觸之有海綿樣感覺(jué)和捻發(fā)音或握雪感。,聽(tīng)診（一）,聽(tīng)診時(shí),患者取座位或臥位,微張口作均勻呼吸,必要時(shí)作深呼吸或咳嗽數(shù)次后立即聽(tīng)診。順序自上而下,自肺尖開(kāi)始從前胸（沿鎖骨中線和腋前線）到側(cè)胸（沿腋中線和腋后線）

12、再到背部（沿肩胛線）,同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。掌握正常呼吸音，辨別異常呼吸音。長(zhǎng)期臥床病人注意背部及雙腋處聽(tīng)診。,聽(tīng)診（二）,正常呼吸音：氣管呼吸音：空氣進(jìn)入氣管發(fā)出的聲音。一般不予評(píng)價(jià)。支氣管呼吸音：吸入的空氣在聲門、氣管、主支氣管產(chǎn)生的聲音。頗 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”音。呼吸音強(qiáng)而

13、 高調(diào)。在喉部、胸骨上窩、胸骨柄、背部第6、7頸 椎、第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到。 支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。在胸骨 兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎及肺 尖前后。 肺泡呼吸音：是空氣在

14、細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出而產(chǎn)生。類似上牙咬下 唇時(shí)發(fā)出的柔和的“fu”音。大部分肺野均可聽(tīng)到，以乳 房下部、肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩下部。,聽(tīng)診（三）,常見(jiàn)的異常呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失:由于肺泡通氣量減少,進(jìn)入肺內(nèi)氣體流速減慢或呼吸傳導(dǎo)障礙,可在局部,單側(cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)肺泡呼吸音減弱或消失.常見(jiàn)原因有:1、胸廓活動(dòng)受限:如胸痛、

15、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、肺不張、肺氣腫等。2、呼吸肌疾病:如重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹、膈肌升高等。3、支氣管阻塞:如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等。4、壓迫性肺膨脹不全:如胸腔積液、氣胸等。5、腹部疾病:如大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。呼吸音粗糙:由于支氣管粘膜輕度水腫或炎癥,使內(nèi)壁不光滑或狹窄,氣流通過(guò)不暢所致,見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。,聽(tīng)診（四）,常見(jiàn)的異常呼吸音濕啰音：由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血

16、 液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水 泡音。聽(tīng)診特點(diǎn):多出現(xiàn)在吸氣相,繼續(xù)而短暫,一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn),部位較 恒定,性質(zhì)不易變化,咳嗽后可減輕或消失。臨床意義:濕啰音出現(xiàn)在局部,見(jiàn)于局部病變,如支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核或 肺炎等。兩肺底部濕啰音,見(jiàn)于左心功能不全所致

17、的肺淤血 、支氣管肺炎等。兩肺野滿布濕啰音,見(jiàn)于急性肺水腫或嚴(yán)重 支氣管肺炎。,聽(tīng)診（五）,常見(jiàn)的異常呼吸音干啰音：也稱哮鳴音。由于氣管、支氣管或細(xì)支 氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出 時(shí)氣流通過(guò)發(fā)生漩渦或管腔內(nèi)粘稠分泌

18、物受震動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn):吸氣與呼氣時(shí)均可聞及,但以呼氣時(shí)明顯 ，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),強(qiáng)度,性質(zhì)和部位容易改 變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。臨床意義：局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核,腫瘤等，廣泛 分布，見(jiàn)于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、 心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。

19、,評(píng)估呼吸道（咳嗽）,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，是一種呈突然﹑爆發(fā)性的 呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物?？人员举|(zhì)是一種反射 性防御動(dòng)作。 干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量甚少。常見(jiàn)于急性或慢性咽 喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異 物等。 濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支 氣管擴(kuò)張

20、、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。,評(píng)估呼吸道（痰液性質(zhì)）,黏液性痰：多見(jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺 炎的初期，也可見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。膿性痰：見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。惡臭痰：提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰：為典型肺炎球菌肺炎的特征。黃綠色或翠綠色痰：提示銅綠假單胞菌感染。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：提示有真菌感染粉紅色泡沫痰：是肺水腫的特征。,評(píng)估呼吸道（痰液量）,痰

21、液量痰少：急性呼吸道炎癥等。痰多：見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。,咯血的評(píng)估,咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口 咯出?？┭蠖鄶?shù)是由呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾 病所致。在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核 咯血量：多少視病因和病變性質(zhì)而不同，但與病變嚴(yán)重程

22、 度不完全一致。 根據(jù)咯血量臨床將咯血分為 痰中帶血 小量咯血： 500 ml/d,或1次 100-500ml,給氧的評(píng)估,常見(jiàn)吸氧方式鼻導(dǎo)管:氧濃度%=21+吸入氧流量(L/min) X 4。面罩:常用的有部分重吸收式面罩和活瓣式面罩等。 部分重吸收式面罩的吸入氧濃度在40% ～60% ，給氧流量調(diào)至5-10 L /min或更高，氧流量 大于５L/min，才能

23、將面罩內(nèi)的絕大多數(shù)呼出 氣沖刷出去，防止CO2重吸收。人工氣道：專科氣道評(píng)估與管理。,供氧狀況評(píng)估,手指末端、口唇紫紺程度； 當(dāng)血紅蛋白<60g/L時(shí)，雖然SaO2明顯降低，仍不表現(xiàn)發(fā)紺呼吸形態(tài)、呼吸姿勢(shì)、胸廓起伏、呼吸肌參與程度；呼吸、脈搏、血壓、指氧飽和度、血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果。 通過(guò)指氧飽和度估計(jì)氧分壓： 指氧飽和度<95%,氧分壓小于80mmHg;

24、 指氧飽和度<90%,氧分壓小于60mmHg; 指氧飽和度大小不能真正反映組織供氧情況，只能作為參考,肺循環(huán),肺循環(huán)：從體循環(huán)回心的靜脈血，從右心房進(jìn)入 右心室。當(dāng)心室收縮時(shí)，血液由右心室 射出，經(jīng)肺動(dòng)脈入肺，再經(jīng)肺動(dòng)脈分支 進(jìn)入肺泡周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行氣體交 換，使靜脈

25、血變成動(dòng)脈血，再經(jīng)肺靜脈 出肺注入左心房。特點(diǎn)：路程短，只通過(guò)肺，主要是使靜脈血轉(zhuǎn)變 成含氧豐富的動(dòng)脈血。,視診,正常人心前區(qū)：與右側(cè)相應(yīng)部位基本是對(duì)稱的。 心前區(qū)隆起多見(jiàn)于先天性心臟病 、兒童期患心臟病者或大量心包

26、 積液。 心尖搏動(dòng)：正常成人位于第五肋間，左鎖骨中線 內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm 。,聽(tīng)診—評(píng)估心率,心臟聽(tīng)診包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣 第二聽(tīng)診區(qū) 、三尖瓣區(qū)。二尖瓣區(qū)：心尖部，位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處，心

27、 尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)心率：正常成年人心率60-100次/分 竇性心動(dòng)過(guò)緩：＜60次/分 竇性心動(dòng)過(guò)速：＞100次/分,聽(tīng)診—評(píng)估心律,心律和心音：正常成人節(jié)律是規(guī)則的。通常情況 下只能聽(tīng)到第一心音和第二心音。 臨床聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常：期前收縮、心房顫動(dòng)。 期前收縮的聽(tīng)診特點(diǎn)：提前出現(xiàn)一個(gè)心臟

28、跳動(dòng)， 第一心音明顯增強(qiáng)，第二心音大多減弱， 并伴有該次脈搏減弱或消失。 心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)：心室率快慢不一，心率和 脈率不一,頸靜脈充盈,正常成人臥位時(shí)頸靜脈充盈度不超過(guò)鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處，而立位或坐位時(shí)不見(jiàn)充盈若取30-45度的半臥位時(shí)頸靜脈充盈度超過(guò)正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓升高，常見(jiàn)于右心衰、心包疾

29、患及上腔靜脈綜合癥。,血管檢查—脈搏,血管檢查包括脈搏、血壓、血管雜音和周圍血管癥。可選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。注意脈搏脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱、脈波等。應(yīng)兩側(cè)對(duì)照。,血管檢查—脈搏,脈率：正常成年人在安靜、清醒的情況下為60- 100次/分脈律：正常人脈律規(guī)則。 心房顫動(dòng)者脈律絕對(duì)不 規(guī)則、強(qiáng)弱不等、脈率少于 心率（脈搏短絀）。 二度房室

30、傳導(dǎo)阻滯可有脈搏脫落，稱脫落脈。強(qiáng)弱：動(dòng)脈缺失 脈搏難以觸及 脈搏可及但很微弱，輕壓不可及 正常,血管檢查—脈搏,脈波：正常、水沖脈、交替脈、奇脈、遲脈、重搏波、無(wú)脈等。 水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。檢查者緊握 患者的手腕掌 面，將其前臂高舉過(guò)頭頂，

31、 可明顯感知猶如水沖的急促有力的脈搏沖擊 。見(jiàn)于甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 等。 交替脈：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。是左室心力衰 竭的重要體征之一。

32、 奇脈（吸停脈）： 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，系左 室搏血量減少所致。見(jiàn)于心包縮窄、 心臟壓塞等。 無(wú)脈：即脈搏消失。見(jiàn)于嚴(yán)重休克、動(dòng)脈閉塞等。,血管檢查—血壓,通常測(cè)量右上肢肱動(dòng)脈血壓。下肢血壓較上肢血壓可高20-40mmHg 。在安

33、靜、清醒的條件下采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)或超過(guò)140mmHg，和（或）舒張壓達(dá)到90mmHg,即可認(rèn)為有高血壓,心源性水腫（一）,心源性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：有效循環(huán)血量減少、腎血流量減少， 繼發(fā)性醛固酮增多引起水鈉儲(chǔ)留及 靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高， 組織

34、液回吸收減少所致。程度：可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕 度的踝部浮腫到嚴(yán)重的全身性水腫。特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位、水腫為對(duì)稱性 、凹陷性。,心源性水腫（二）,凹陷性水腫，應(yīng)評(píng)估水腫的程度。評(píng)估時(shí)指壓水腫處，觀察皮膚的凹陷程度和恢復(fù)情況。1+輕度水腫，凹陷≤2mm,并且迅速恢復(fù)。2+中度水腫，凹陷2-4mm，在10-15秒內(nèi)恢復(fù)。3+中重度水腫，凹

35、陷4-6mm，需要1分鐘才能恢復(fù)4+重度水腫，凹陷6-8mm，2-5分鐘恢復(fù)。,心功能分級(jí),心功能分級(jí)法是1964年紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）根據(jù)誘發(fā) 心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞 痛）所需的活動(dòng)量將心功能分為l－4級(jí)這一 標(biāo)準(zhǔn)在臨床上至今仍廣泛應(yīng)用。心功能一級(jí)（心

36、功能代償期）無(wú)癥狀，體力活動(dòng)不受限制心功能二級(jí)（一度心功能不全）較重體力活動(dòng)則有癥狀， 體力活動(dòng)稍受限制。心功能三級(jí)（二度心功能不全）輕微體力活動(dòng)即有明顯癥 狀，休息后稍減輕，體力活動(dòng)大受限制。心功能四級(jí)（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態(tài)下亦 有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。,心源性

37、呼吸困難,由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重，有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化心臟病等。,心源性呼吸困難,勞力性呼吸困難：體力活動(dòng)時(shí)呼吸困難，休息后緩解。這通 常是充血性心力衰竭的一個(gè)早期征兆。夜間陣發(fā)性呼吸困難：是左心衰竭的典型癥狀。病人在夜間

38、 就寢時(shí)，因平躺使右心回心血量增加 ，但左心又無(wú)法有效地將血泵出，致 使肺淤血，病人因感胸悶、氣急而驚 醒，被迫坐起 。輕者數(shù)分鐘可緩解， 重者

39、可出現(xiàn)“心源性哮喘”。端坐呼吸：臥位時(shí)呼吸困難加重，坐位時(shí)減輕。當(dāng)病人病情 較重時(shí)，往往被迫采取半坐臥位或端坐體位呼吸,心悸,心悸是指自覺(jué)心跳或心慌的一種不適癥狀。 可見(jiàn)于心臟病，但與心臟病不能等同，心悸不一定有心臟病，心臟病患者也可不發(fā)生心悸。,心源性暈厥,心源性暈厥系由于心排血量驟減﹑中斷或嚴(yán)重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失。心臟供血停止5-10秒以上可發(fā)生暈厥，超過(guò)15秒

40、則可出現(xiàn)抽搐，稱阿—斯綜合征。阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性暈厥是由于心排出量急劇減少，致急性腦缺血所引起的暈厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯綜合征是指心動(dòng)過(guò)緩病人發(fā)生的暈厥和抽搐。廣義上說(shuō)阿-斯綜合征是指任何原因的心排出量突然銳減而引起的急性腦缺血綜合征。,胸痛,急性胸痛的重要性首先在于它是幾種致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸。評(píng)估其部位、性質(zhì)、持