八、消毒供應(yīng)中心的規(guī)范管理講義

1、消毒供應(yīng)室中心的規(guī)范管理,興安盟醫(yī)院 于勤,2,面臨的問題,保證醫(yī)院無菌物品的質(zhì)量，管理的重點是在消毒供應(yīng)中心管理，還是必須關(guān)注無菌物品的本身？醫(yī)源性醫(yī)院感染暴發(fā)事件暴露出消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院功能與作用缺失,3,,,主要內(nèi)容,建立有效的科學(xué)的管理組織完善及落實系統(tǒng)的工作制度逐步實現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度,4,建立有效的科學(xué)的管理組織,(一),消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障系統(tǒng)消毒供應(yīng)中心的管理組織,5,1.消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障

2、體系,支持與保障,6,消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障體系,法律政策層面支持，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心建設(shè)《消毒技術(shù)規(guī)范》 2002《消毒管理辦法》 2002《中華人民共和國傳染病防治法》2004《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》 2004《醫(yī)療機構(gòu)口腔器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004《醫(yī)院感染管理辦法》2006,建立有效的科學(xué)的管理組織,7,強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),WS 310.1-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分

3、：管理規(guī)范；WS 310.2-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；WS 310.3-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。,建立有效的科學(xué)的管理組織,8,強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),,,技術(shù)操作規(guī)范,效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),管理規(guī)范,《消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)》1988,,9,支持的平臺,管理規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),誰處理？什么時候處理？怎樣處理？如何評價?,應(yīng)采取集中管理的方式,,

4、建立有效的科學(xué)的管理組織,對所有需要消毒或滅菌后得復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。,10,衛(wèi)生行政部門的管理作用,醫(yī)院管理年督導(dǎo)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)省市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心省市消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制中心持續(xù)質(zhì)量控制與改進(jìn)機制形成消毒供應(yīng)專家隊伍,建立有效的科學(xué)的管理組織,11,衛(wèi)生行政部門的管理作用,省市消毒供應(yīng)中心審核驗收標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心建設(shè)質(zhì)量管理前移裝修、改建及新建供應(yīng)室專家論證

5、不宜建在地下室備置大型設(shè)備論證,消毒供應(yīng)中心建設(shè)納入醫(yī)院整體建設(shè)，與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相適應(yīng)。,建立有效的科學(xué)的管理組織,12,醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任,消毒供應(yīng)中心的發(fā)展與患者安全息息相關(guān)，消毒供應(yīng)?？频慕ㄔO(shè)與管理水平，實際上反映了醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)院的管理理念。護(hù)理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、設(shè)備后勤管理部門等，應(yīng)在各自職權(quán)范圍履行職責(zé)。,建立有效的科學(xué)的管理組織,13,醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任,為消毒供應(yīng)中心建立良好的工作環(huán)境

6、管理專業(yè)人員合理配置提供充分的專業(yè)學(xué)習(xí)和交流平臺合理配置設(shè)備設(shè)施，滿足工作需要定期對其工作質(zhì)量進(jìn)行評價，并組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門對不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施,建立有效的科學(xué)的管理組織,14,醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任,指導(dǎo)與授權(quán)督導(dǎo)建立規(guī)章制度、工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立與實施，保證崗位工作質(zhì)量培養(yǎng)高水平的專業(yè)人員隊伍消毒供應(yīng)中心管理者參與全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，并授予其對全院無菌物品質(zhì)量管理的責(zé)任與權(quán)力,建立有效的科學(xué)的

7、管理組織,15,2.消毒供應(yīng)中心的管理組織,通過優(yōu)化專業(yè)人員與非專業(yè)人員，達(dá)到人盡其能，各盡其職，構(gòu)建安全的組織管理架構(gòu)。,消毒供應(yīng)中心管理者要努力爭取在醫(yī)院工作平臺中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與權(quán)力,建立有效的科學(xué)的管理組織,16,建立良好的層級管理組織,17,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能上崗要建立接受終身教育的觀念改變原始的操作方法和管理理念拓寬知識結(jié)構(gòu)和層次具有社會經(jīng)濟、物流、成本控制等綜合知識,消毒供應(yīng)中心的護(hù)士長,18,護(hù)士長的專業(yè)綜合知識,1

8、9,護(hù)士不僅是一線操作員,還是管理員和培訓(xùn)者,明確崗位資質(zhì)質(zhì)控員擔(dān)任質(zhì)量指導(dǎo)、監(jiān)測工作具有培訓(xùn)和教育他人的能力良好的基礎(chǔ)理論和相關(guān)學(xué)科知識做好工人培訓(xùn)，建立技術(shù)工人的隊伍,20,明確崗位資質(zhì),倉管員建立良好的成本核算制度，按需要備物、送物，及時合理；對使用物品質(zhì)量審核，總結(jié)并提交報告；有效的調(diào)節(jié)物品的流動消毒員滅菌操作技能的專業(yè)知識具有正確執(zhí)行滅菌監(jiān)測方法的能力,21,形成良好的質(zhì)量管理運作機制,目標(biāo)：追求無菌物品

9、質(zhì)量“零缺陷” ---用專業(yè)的水平做專業(yè)的事情 ---因為專業(yè)而正確,22,建立消毒供應(yīng)專業(yè)團隊,消毒供應(yīng)室功能作用不能充分發(fā)揮作用 ——凸現(xiàn)專業(yè)隊伍及水平的滯后,我們?nèi)鄙俚牟皇侨肆?而是資源——自信、知識和團隊,,23,符合崗位需要、有效的培訓(xùn),貼近工作崗位需要解決本院醫(yī)療器械處置的難點問題考慮到消毒供應(yīng)人員的水平，制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)及關(guān)鍵器械的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)、審視和提升工作制度的實踐

10、效果 推薦的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)而不是規(guī)定,24,知識內(nèi)化，達(dá)到工作質(zhì)量要求,圍繞質(zhì)量改進(jìn)的主題確定培訓(xùn)目標(biāo)；建立消毒供應(yīng)工作的作業(yè)指導(dǎo)書；工作崗位是培訓(xùn)的主要場所；根據(jù)人員崗位及知識層次，選擇正確的培訓(xùn)方式與內(nèi)容；建立良好的長效的培訓(xùn)教育機制。,25,建立以臨床需要為中心的工作模式,根據(jù)臨床業(yè)務(wù)需要，更新工作程序和方法；與臨床科室建立密切聯(lián)系，及時解決臨床科室的困難；調(diào)整上班時間，根據(jù)器械處理的需要，合理配置人力；,

11、26,周六、日排班7AM-9PM、11PM……11種不同的上班時間全夜值班滿足手術(shù)器械處理周期的需要,根據(jù)處理器械的需要，合理排班。,27,完善及落實系統(tǒng)的工作制度,(二),提高管理效能的動力和潤滑劑,28,系統(tǒng)的工作制度,涵蓋每個工作程序的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和質(zhì)量要求，并能過清楚地描述用于指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作行為系統(tǒng)的工作制度依據(jù)于國家法津法規(guī)及相關(guān)規(guī)范，結(jié)合本單位具體條件得到最大的體現(xiàn)和實施,29,系統(tǒng)的工作制度,,,系統(tǒng)的工作

12、制度,法律法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),30,目的與作用,系統(tǒng)的工作制度的作用是有利于 工作程序的規(guī)范化，幫助工作人員正確地執(zhí)行操作技術(shù)，達(dá)到全程質(zhì)量管理的目標(biāo)。,系統(tǒng)的工作制度不是上級管理下級的工具，是共同的準(zhǔn)則；,31,系統(tǒng)的工作制度類別,管理工作規(guī)章制度工作管理制度各級人員職責(zé)突發(fā)事件處理指引技術(shù)工作流程標(biāo)準(zhǔn)化各崗位技術(shù)的工作流程設(shè)備操作工作手冊,32,1.管理工作規(guī)章制度,管理工作制度是一切管理活動的起點，也是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。,消

13、毒供應(yīng)中心工作管理制度,33,,工作職責(zé)應(yīng)包括其工作范圍、承擔(dān)責(zé)任、具備資質(zhì)和權(quán)力。對工作質(zhì)量要求有清楚的表達(dá)。,人員工作職責(zé)管理制度,34,,步驟簡單、明了、準(zhǔn)確,突發(fā)事件處理指引,35,2.建立工作流程標(biāo)準(zhǔn)的整體思路,切入點：立足于本供應(yīng)室在醫(yī)院承擔(dān)的工作任務(wù)制定制度的條件：已具備的工作條件與資源工作人員的知識水平與業(yè)務(wù)能力達(dá)到目的:提高效率、降低成本，有效地控制質(zhì)量每一個人都能掌握操作技術(shù)，并清楚地知道質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。,

14、36,系統(tǒng)的工作流程與制度,,,,,工作流程,工作指引,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),評價效果,系統(tǒng)工作指導(dǎo)文件,,缺失,37,管理工作制度、人員培訓(xùn)制度,工作區(qū)域工作流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),,,,,,,,,確認(rèn)無菌,,質(zhì)量監(jiān)測,,滅菌技術(shù),,包裝技術(shù),,清洗消毒,操作技術(shù)實施細(xì)則,,,38,建立各工作區(qū)間工作流程標(biāo)準(zhǔn),科室 回收清洗組 包裝組 發(fā)放組 科室,,,確認(rèn)滅菌監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)放行。,

15、執(zhí)行包裝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)合格后包裝，進(jìn)入滅菌程序,,,,,,執(zhí)行去污區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)質(zhì)量合格，器械進(jìn)入包裝區(qū),使用者對包內(nèi)指示卡滅菌效果確認(rèn)后使用,污染器械初步處理及放置要求,,39,工作流程目錄分類,一級核心流程,1.清洗技術(shù),2.包裝技術(shù),3.滅菌技術(shù),1.1去污區(qū)管理,1.4質(zhì)量數(shù)據(jù)分析,二級流程,1.2.1回收工作流程……1.2.2手工清洗流程……1.2.3機械清洗流程…… 1.2.4骨科器械清洗流程1.2.5眼

16、科剪清洗流程……,1.4.1回收不合格器械處理流程1.4.2清洗質(zhì)量不合格分析處理流程1.4.3設(shè)備故障報告及處理記錄1.4.4科室反饋意見處理流程……,三級流程,1.2清洗技術(shù),1.1.1人員、潔污物品進(jìn)出流程1.1.2使用清潔劑工作流程1.1.3回收容器、清潔工具處理流程1.1.4清潔衛(wèi)生流程1.1.5應(yīng)急及特殊事件1.1.6防護(hù)用品使用流程……,1.3設(shè)備維護(hù),1.3.1清洗消毒機使用維護(hù)流程1.3.2水處

17、理機器使用流程1.3.3超聲清洗機使用流程1.3.4紫外線燈使用及監(jiān)測流程1.3.5高壓水槍使用流程……,４.設(shè)備維護(hù),40,1.2.1回收工作流程,三級流程,關(guān)鍵工作環(huán)節(jié),1.2.1.1病區(qū)器械存放間管理流程1.2.1.2污染器械初步處理流程1.2.1.3病區(qū)污染器械回收流程1.2.1.4?？菩∈中g(shù)包回收工作流程1.2.1.5清潔物品回收清洗工作流程1.2.1.6待滅菌物品回收工作流程1.2.1.7不合格器械處理流

18、程1.2.1.8物品回收線路工作流程1.2.1.9污物回收卸載質(zhì)控流程1.2.1.10回收箱卸載工作流程1.2.1.11回收車清洗消毒工作流程,例：回收工作流程所涉及工作環(huán)節(jié),設(shè)計“點面結(jié)合，以點帶面”的流程，確定每個工作運作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。使用流程與工作實際相融合。,41,1.2.2 手工清洗流程,三級流程,關(guān)鍵工作環(huán)節(jié),1.2.1.1新鮮血液污染處理流程1.2.1.2干涸血液污染處理流程1.2.1.3鐵銹污染處理流程1.2.

19、1.4嚴(yán)重污垢處理流程1.2.1.5穿刺針清洗消毒流程1.2.1.6管腔類清洗流程1.2.1.7新生兒吸球清洗流程1.2.1.8……,細(xì)化流程標(biāo)準(zhǔn),具有可執(zhí)行及指導(dǎo)性,流程應(yīng)包括清洗方法、質(zhì)量監(jiān)測記錄。核心流程部分應(yīng)有數(shù)據(jù)記錄和相關(guān)知識原理。,42,1.2.3 機械清洗流程,三級流程,關(guān)鍵工作環(huán)節(jié),1.2.1.1平面類、鉗類、銳器清洗流程、1.2.1.2婦窺器械清洗流程1.2.1.3呼吸機管道清洗流程1.2.1.4腹外科手

20、術(shù)器械清洗流程1.2.1.5骨科手術(shù)器械清洗流程1.2.1.6硬鏡器械清洗流程1.2.1.7眼科手術(shù)器械清洗流程1.2.1.8……,細(xì)化流程標(biāo)準(zhǔn),具有可執(zhí)行及指導(dǎo)性,流程詳細(xì)程度： 以新員工能夠基本清楚運作過程為標(biāo)準(zhǔn)。,43,從主要步聚——工作流程,,,………,,,,細(xì)化流程,,清洗,,,,,,,包裝,,質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)記錄 合格,,,44,工作流程標(biāo)準(zhǔn)體系的關(guān)鍵因素,工作流程體系,由誰做流程執(zhí)行人制訂、修改的責(zé)

21、任人,,如何做流程描述關(guān)鍵流程細(xì)倫,,用什么使用工具、設(shè)備,,效果評價評價標(biāo)準(zhǔn)、方法,,已處理器械,,,流程目錄,管理工作制度,,,待處理器械,45,,“所謂的流程，簡單地說，就是做事情的順序?！薄傲鞒坦芾砝砟畎岛艘环N思想”明確管理目標(biāo)，遵循規(guī)范與專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),管理最注重的是大家的共識充分地調(diào)動所有人員參與建立制度、設(shè)計流程，聯(lián)系實際，反復(fù)研討，不斷地反復(fù)的推進(jìn)，最后形成方法思路。,46,3.設(shè)備相關(guān)操作手冊,根據(jù)消毒供

22、應(yīng)中心擁有的設(shè)備種類，制定工作手冊。內(nèi)容包括：工作人員操作手冊；操作設(shè)備人員培訓(xùn)手冊；日常維護(hù)及常見故障處理方法；產(chǎn)品維修登記本；設(shè)備運行技術(shù)參數(shù)觀察記錄；廠家必須提供完整的產(chǎn)品使用說明書和維修說明書；,47,,滅菌設(shè)備：壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊EO滅菌物品及環(huán)境殘留量/年（ISO10993-7）等離子滅菌器操作工作手冊輔助設(shè)施使用操作指引熱封口機技術(shù)參數(shù)確認(rèn)和包裝閉合性檢查干燥柜使用及維護(hù)機械清洗消毒機及水

23、處理設(shè)備超聲清洗機操作手冊及性能定期檢測制度,48,壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊,每日設(shè)備運行安全檢查指導(dǎo)記錄：滅菌器壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌器柜門密封圈平整無損壞；滅菌器門閉合性能；滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運行條件符合設(shè)備要求。,49,壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊,日常維護(hù)/維修記錄廠家維修后記錄應(yīng)由醫(yī)院設(shè)備管理人員確認(rèn)簽名運行參數(shù)觀察記錄選擇不同

24、滅菌程序的指導(dǎo)手冊壓力蒸汽滅菌強制監(jiān)測安全閥壓力表,50,良好的系統(tǒng)工作制度,把醫(yī)院感染控制的原則融于工作環(huán)節(jié)之中；把工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)通過細(xì)化而清晰地表達(dá)；把理論知識和概念形成操作性強的指引；把規(guī)范的條目成為大家可執(zhí)行的項目。,51,逐步實現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度,(三),滅菌失敗事件追溯關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,52,1.滅菌失敗事件追溯,什么是滅菌失敗？在滅菌和監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)任何一個工作環(huán)節(jié)的失控，導(dǎo)致被滅菌的物品達(dá)不到無菌水平，稱

25、為滅菌失敗。常見于清洗不合格、包裝不符合要求、濕包、滅菌過程中設(shè)備發(fā)生故障、滅菌參數(shù)及監(jiān)測指標(biāo)不合格。什么是可追溯？可影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤。,53,建立可追溯系統(tǒng),正確的滅菌物品標(biāo)識滅菌過程記錄手工記錄信息化記錄滅菌失敗處理流程未發(fā)出的物品發(fā)出物品但未使用已經(jīng)使用后的緊急處理,54,質(zhì)量追溯基本要素,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：無菌物品的標(biāo)簽標(biāo)簽——無菌物品的身份唯一證明。流通、使用與召回過程中，

26、提供的有效信息。標(biāo)簽可采用多種形式，如直接打印或書寫在包裝材料和/或系統(tǒng)上。但其項目必須清楚、完整、正確及可追溯性。,55,標(biāo)簽內(nèi)容：,物品名稱、包裝操作/復(fù)核者、爐號、批次、消毒員工號、滅菌程序代號（即滅菌方式）滅菌日期、失效日期、滅菌操作者工號。,全程質(zhì)量追溯：反映滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素。標(biāo)簽項目應(yīng)增加回收、清洗、使用等環(huán)節(jié)項目。,56,滅菌物品質(zhì)量追溯工作流程,通知醫(yī)院感染及主管部門進(jìn)行風(fēng)險評估，事實經(jīng)過分析及判斷，并采取改正

27、措施；專家組應(yīng)通知設(shè)備工程師和廠商代表參加；,,,57,,病人檔案資料包括：可能受到影響的病人，包括姓名、住院號、接觸暴露日期：所使用何種被污染器械、列出感染的風(fēng)險、病原體及可能感染部位和評估在病人身上的不良事件。病區(qū)建立個案資料：詳細(xì)記錄病人的情況，密切觀察相關(guān)的臨床表現(xiàn)，必要時進(jìn)行檢查和治療措施。,58,,復(fù)核生物監(jiān)測的結(jié)果。復(fù)做生物監(jiān)測，避免污染造成假陽性；核查每次的物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測的工作記錄參數(shù)，生物監(jiān)測不合格的同

28、爐次的滅菌全過程的物理監(jiān)測參數(shù)與包內(nèi)、包外化學(xué)監(jiān)測結(jié)果；核查清洗、包裝、裝載及卸載等環(huán)節(jié)的影響因素。,59,2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,,,,,,,,,,,,臨床————消毒供應(yīng)中心————患者醫(yī)務(wù)人員 工作人員 醫(yī)務(wù)人員,,60,與制造商共同建立質(zhì)量管理機制,消毒供應(yīng)中心與設(shè)備制造商應(yīng)建立良好的密切的質(zhì)量管理合作關(guān)系。建立定期共同分析工作流程的關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)；充分發(fā)揮器械生產(chǎn)商的技術(shù)力量，質(zhì)量管

29、理更具有針對性并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)清楚地了解制造商提供的處理信息的要求，以確保醫(yī)療器械的安全處理，并繼續(xù)滿足其性能要求；,61,,制造商有責(zé)任提供的關(guān)于可重復(fù)滅菌醫(yī)療器械，及使用處理器滅菌的醫(yī)療器械的處理信息；制造商應(yīng)考慮提供相關(guān)的程序培訓(xùn)和知識說明，和處理裝置有用的說明。使用說明書應(yīng)包括所有的要求。不需要隨機附帶使用說明書時，可以通過方法進(jìn)行信息交流，如單獨提供用戶手冊，符號或掛圖等。 ——醫(yī)療器械的滅菌-

30、-生產(chǎn)商提供的可重復(fù)滅菌醫(yī)療器械的處理信息。ISO 17664:2004,62,閉合條件,滅菌參數(shù)監(jiān)測,確定影響質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),化學(xué)監(jiān)測,63,質(zhì)量持續(xù)改的工具和方法,記錄,分析,,,,管理、職責(zé)、培訓(xùn)支撐系統(tǒng),質(zhì)量分析的工具,64,建立完善的質(zhì)量問題報告制度,發(fā)生工作缺陷、差錯；貴重器械丟失、損壞；器械處理工作流程的質(zhì)量不達(dá)標(biāo)；氣性壞疽病人使用后器械處理程序；出現(xiàn)滅菌失敗事件必須及時向上級主管部門（護(hù)理部、醫(yī)院感染辦公室）報告