兒童心理障礙新

1、第一節(jié) 概述 (自學(xué)),第二節(jié) 精神發(fā)育遲滯,一、臨床表現(xiàn)與診斷（一）精神發(fā)育遲緩的概念 又稱心智發(fā)育遲滯，是以智力較低、適應(yīng)功能較差為主要特征的障礙。,（二）診斷要點(diǎn)（從智力、適應(yīng)性行為、年齡三方面）(掌握)1、智力水平顯著低于平均水平2、在下列2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上的功能領(lǐng)域中存在缺陷：溝通、自理、在家生活、與他人建立關(guān)系、使用社區(qū)資源、自我管理、學(xué)業(yè)、工作、使用自由時(shí)間、健康、安全。3、年齡低于18歲（以此與癡呆癥鑒別

2、）,國外報(bào)道患病率為1%-3%，我國1998年的調(diào)查顯示我國0-14歲兒童的平均患病率為1.07%，其中城市為0,7%，農(nóng)村為1.4%。1988年的調(diào)查顯示，男性患病率為1.24%，女性患病率為1.01%。,（三）精神發(fā)育遲滯程度與相應(yīng)智商范圍：,（四）精神發(fā)育遲滯的四個(gè)水平(1)輕度精神發(fā)育遲滯（IQ：50-70）：智力年齡在9-12歲之間。 軀體一般無異常。語言發(fā)育遲滯。適應(yīng)社會(huì)能力低于正常水平，可以社會(huì)交往，具有實(shí)用技能

3、，如能自理生活，能從事簡單的勞動(dòng)或技術(shù)性操作，但學(xué)習(xí)能力、技巧和創(chuàng)造性均較正常人為差。讀寫、計(jì)算機(jī)和抽象思維能力比同齡兒童差，顯示學(xué)習(xí)困難，經(jīng)過特殊教育可使他們的智力水平和社會(huì)適應(yīng)能力得到提高。,(2)中度精神發(fā)育遲滯（IQ：35-49）：智力年齡在6-9歲之間。 能部分自理日常簡單的生活，能做簡單的家務(wù)勞動(dòng)。語言、運(yùn)動(dòng)功能和技巧能力明顯落后于同齡正常兒童。閱讀、計(jì)算能力很差，理解能力差，對(duì)學(xué)校的功課缺乏學(xué)習(xí)的能力。成年時(shí)期不能

4、完全獨(dú)立生活。少數(shù)患者伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。,(3)重度精神發(fā)育遲滯（IQ：20-34）：智力年齡在3-6歲之間。 社會(huì)適應(yīng)能力明顯缺陷，日常一切生活均須別人照護(hù)，不知危險(xiǎn)和防御。言語發(fā)育明顯障礙，或只能學(xué)會(huì)一些簡單的詞句，不能理解別人的言語。運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育受限，嚴(yán)重者不能坐、立和走路。不能接受學(xué)習(xí)教育。常伴有癲癇、先天畸形。,(4)極重度精神發(fā)育遲滯（IQ低于20）：智力年齡在3歲以下。較少見。 大多數(shù)在出生

5、時(shí)就有明顯的先天畸形。完全缺乏自理生活的能力，終生需別人照料，不會(huì)講話、不會(huì)走路，無法接受訓(xùn)練。,精神發(fā)育遲滯軀體特征：產(chǎn)前受損害和嚴(yán)重智力缺陷者常有先天性異常體征，如小頭、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等。視覺、聽覺障礙和先天性心臟損害等較為常見。,三、病因,世界衛(wèi)生組織將造成精神發(fā)育遲滯的病因分為十大類：①感染和中毒；②外傷和物理因素；③代謝障礙或營養(yǎng)不良；④大腦疾病（出生后的）；⑤由于不明的出生前因素和疾病；⑥染

6、色體異常；⑦未成熟兒；⑧重性精神障礙；⑨心理社會(huì)剝奪；⑩其他和非特異性的病因。,四、共病注意缺陷多動(dòng)障礙：在精神發(fā)育遲滯的患者中9%-18%的人被診斷有注意缺陷多動(dòng)障礙。沖動(dòng)控制障礙(自傷和攻擊行為)：在精神發(fā)育遲滯的兒童較為常見，并隨智力受損的程度而增多。其自傷行為的特點(diǎn)是由創(chuàng)傷所引起的慢性的、重復(fù)的、經(jīng)常性的刻板動(dòng)作精神分裂癥：在發(fā)育障礙的患者，其患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)要高于正常人群。有典型的精神病性癥狀，如幻覺、妄想。心境障礙

7、：精神發(fā)育遲緩患者面臨的學(xué)習(xí)問題、社交缺陷、低自尊、情緒不穩(wěn)定等問題通常提示存在心境障礙。,五、精神發(fā)育遲滯的治療行為療法： 看護(hù)者應(yīng)學(xué)習(xí)強(qiáng)化兒童的積極行為，消除其消極行為的技巧。 通過模仿逐漸學(xué)習(xí)，經(jīng)歷掌握了所學(xué)技能的兒童或者成人。 消除自我傷害行為,藥物療法：1、精神安定藥能夠減少攻擊性、破壞性和反社會(huì)性行為。2、非典型性抗精神病藥能夠減少攻擊性和自我傷害。3、抗抑郁藥能夠緩解抑郁，促進(jìn)睡眠，以及避免自我

8、傷害。,社會(huì)療法：早期干預(yù)計(jì)劃，包括身體、發(fā)展和教育需求，以及對(duì)父母進(jìn)行訓(xùn)練的綜合服務(wù)。使兒童能夠被編入正規(guī)班級(jí)為成年人提供綜合服務(wù)的福利機(jī)構(gòu),第二節(jié) 學(xué)習(xí)障礙,一、概念（掌握）學(xué)習(xí)障礙（learning disability）簡稱為LD，是一組異質(zhì)性綜合征，指智力正常兒童在聽、說、讀、寫、推理和數(shù)學(xué)能力的獲得和運(yùn)用上有明顯的困難或障礙。二、學(xué)習(xí)障礙的三種主要類型：閱讀障礙、數(shù)學(xué)障礙、書面表達(dá)障礙（掌握）,,閱讀障礙也被稱為誦

9、讀障礙，包括閱讀方面各種缺陷數(shù)學(xué)障礙：理解數(shù)學(xué)名詞、識(shí)別數(shù)學(xué)符號(hào)、計(jì)算機(jī)理解數(shù)學(xué)定理方面書面表達(dá)障礙：拼寫、造句、組織段落,閱讀障礙學(xué)習(xí)書面的基本單詞存在困難，尤其是那些發(fā)音不規(guī)則的和必須記憶的詞語，或者表現(xiàn)出獨(dú)特或怪癖的閱讀方式，如反轉(zhuǎn)（將b讀成d）、換位（將詞語語序顛倒）或遺漏（漏掉音節(jié)或字詞）。,21,數(shù)學(xué)障礙核心缺陷是數(shù)學(xué)計(jì)算和/或數(shù)學(xué)推理能力困難，包括數(shù)量或數(shù)字命名，列舉、對(duì)比和處理對(duì)象，閱讀和書寫數(shù)學(xué)符號(hào)，理解概念和

10、心算操作，進(jìn)行計(jì)算等。,22,書寫表達(dá)障礙視覺－運(yùn)動(dòng)能力較差，因此他們的書寫、臨摹和圖形旋轉(zhuǎn)任務(wù)成績不佳，在完成需要眼－手協(xié)調(diào)的任務(wù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)問題。有教師注意到，他們所寫的作文比較短，不愿意復(fù)習(xí)拼寫、標(biāo)點(diǎn)和語法來提高水平。,23,學(xué)習(xí)障礙的表現(xiàn),一是他們學(xué)習(xí)吃力，成績較差。有的只有個(gè)別學(xué)科的成績滯后，有的則各科成績均不理想。二是他們的注意品質(zhì)不良。有的學(xué)生因?yàn)樽⒁鈴V度受限，與正常兒童相比，在“看圖說話”時(shí)，只能觀察到零散的、局部的、

11、缺乏系統(tǒng)性的信息；有的學(xué)生由于注意緊張度不夠，聽課時(shí)比正常學(xué)生更容易受到外界干擾，以至于常常被老師安排到靠近講臺(tái)的座位上，受到特殊的“盯梢”；還有的學(xué)生在注意分配上表現(xiàn)出明顯困難，上課時(shí)不能一邊聽課，一 邊記筆記，一邊思考問題，跟不上教師的講解進(jìn)度。,學(xué)習(xí)障礙的主要癥狀與次級(jí)癥狀,主要癥狀是聽說讀寫算落后，學(xué)習(xí)成績落后。次要癥狀是繼發(fā)性的厭學(xué)、低自尊、網(wǎng)絡(luò)成癮、早戀、品行障礙,有關(guān)學(xué)習(xí)障礙的基本事實(shí),男生比女生多三倍一般在2-4年級(jí)

12、被發(fā)現(xiàn)發(fā)病率在5-10%平均智商在95-100之間涉及文字與閱讀的障礙人數(shù)多于數(shù)學(xué)障礙人數(shù)中學(xué)后輟學(xué)率比正常人高,學(xué)習(xí)障礙可與其他心理障礙共發(fā),30-50%的學(xué)習(xí)障礙兒童同時(shí)具有注意缺陷多動(dòng)障礙一些學(xué)習(xí)障礙兒童同時(shí)患有抽動(dòng)癥還有一些學(xué)習(xí)障礙兒童患有品行障礙,28,學(xué)習(xí)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD3）根據(jù)個(gè)別施測的標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)的結(jié)果，閱讀成績/數(shù)學(xué)能力/書寫表達(dá)顯著地低于按年齡、所測的智商和與年齡適當(dāng)?shù)氖芙逃潭人A(yù)期的水平。

13、標(biāo)準(zhǔn)A中的紊亂嚴(yán)重影響了學(xué)業(yè)成就或那些要求閱讀技能/數(shù)學(xué)能力/書寫表達(dá)的日常生活。閱讀/數(shù)學(xué)/書寫表達(dá)困難不是由感覺缺陷所導(dǎo)致的。,第四節(jié) 兒童期焦慮障礙與抑郁,一、焦慮障礙（一）兒童青少年常見的焦慮障礙（P425）廣泛性焦慮障礙特殊恐怖癥社交恐怖癥強(qiáng)迫障礙驚恐障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙分離焦慮,（二）分離焦慮障礙1、概念：分離焦慮（Dissociative anxiety） 是指嬰幼兒因與親人分離而引起的焦慮

14、、不安、或不愉快的情緒反應(yīng)，又稱離別焦慮。,分離焦慮多發(fā)生于3-15歲兒童，發(fā)病高峰是6-11歲。隨年齡上升發(fā)病率逐漸下降。,2、約翰·鮑爾比(JohnBowlby)通過觀察把嬰兒的分離焦慮分為三個(gè)階段： 反抗階段——嚎陶大哭，又踢又鬧； 失望階段——仍然哭泣，斷斷續(xù)續(xù)，動(dòng)作的吵鬧減少，不理睬他人，表情遲鈍； 超脫階段——接受外人的照料，開始正常的活動(dòng)，如吃東西，玩玩具，但是看見母親時(shí)又會(huì)出現(xiàn)悲傷的表情。,3、分離障礙焦

15、慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)（P427）,（四）恐怖癥（P427）,原 因,二、兒童期抑郁（P430）,第五節(jié) 注意缺陷以及破壞性障礙,一、注意缺陷(多動(dòng)障礙)1、概念：（attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD）又名多動(dòng)癥，是一組由生物、社會(huì)、心理因素共同作用導(dǎo)致的以注意不集中、活動(dòng)過度和沖動(dòng)為特征的臨床綜合征(掌握)。,2、核心癥狀：注意缺陷（掌握） 活動(dòng)過度

16、 沖動(dòng)與年齡發(fā)育水平不符，﹥6個(gè)月,⑴在功課、工作或其它活動(dòng)中常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，或常常發(fā)生粗心大意的錯(cuò)誤；⑵在作業(yè)或游戲中，常常難以保持注意力；⑶別人對(duì)他講話時(shí)常常顯得沒有在聽；⑷常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作中任務(wù)；,注意缺陷,,,,⑸常常難以安排好作業(yè)或活動(dòng)；⑹常?；乇?、厭惡或勉強(qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)；⑺常常遺失作業(yè)或活動(dòng)所需的物品（如作業(yè)、書本、鉛筆、玩具或工具）；⑻常常

17、因外界刺激而分散注意力；⑼在日?；顒?dòng)中常常忘記事情。,注意缺陷,⑴常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng)；⑵在課堂或其它要求保持座位的場合離開位子；⑶在不適當(dāng)?shù)膱龊铣３＿^多地走來走去或爬上爬下；⑷常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)；⑸常常不停地活動(dòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)”；⑹常常說話過多。,多動(dòng),⑴在問題說完之前搶答，⑵對(duì)需要輪換的事情常常不耐煩等待；⑶常常打斷或闖入他人的談話或游戲。,沖動(dòng),,,,3、其他癥狀：認(rèn)知能力缺陷：智商比同齡人

18、少5-15左右。眼動(dòng)協(xié)調(diào)能力較低，問題解決和規(guī)則形成能力較低語言障礙：患兒語言發(fā)展遲緩的比率比一般同齡兒童高。不僅話題散漫，而且較少用代詞學(xué)業(yè)低成就：閱讀、書寫與數(shù)字人際關(guān)系困難：老師視他們?yōu)楹θ褐R，父母認(rèn)為他們不服管教。,,,,,4、病因,48,,5、治療,49,藥物治療：興奮劑可以提高多數(shù)患兒的注意力，并減少其活動(dòng)水平和沖動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)行為。最常用的興奮劑包括哌甲酯、匹莫林、利他林（使用最廣泛）。,心理治療：采用認(rèn)知療法通過

19、自我監(jiān)控和管理的行為達(dá)到治療的目的。通過自我監(jiān)督讓兒童學(xué)會(huì)觀察和記錄自己的行為，并對(duì)自己的恰當(dāng)行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。社交技能訓(xùn)練等。,家庭治療：父母應(yīng)該幫助和指導(dǎo)兒童自我管理，更多的用正面強(qiáng)化和鼓勵(lì)。,二、破壞性行為障礙（P437）,1、對(duì)立違抗障礙2、品行障礙,第六節(jié) 廣泛性發(fā)育障礙,廣泛性發(fā)育障礙是指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為人際交往和溝通模式的異常，如言語和非言語障礙，興趣與活動(dòng)內(nèi)容局限、刻板、重復(fù)。以后可有緩慢

20、的改善。多數(shù)患兒同時(shí)有精神發(fā)育遲滯。,分類（掌握）：孤獨(dú)癥雷特障礙（Rett）兒童瓦解性障礙阿斯伯格障礙(Asperger)廣泛性發(fā)育障礙未注明,一、孤獨(dú)癥（自閉癥）,（一）概念兒童孤獨(dú)癥又稱早期嬰兒孤獨(dú)癥，簡稱孤獨(dú)癥或自閉癥，是起病于嬰幼兒時(shí)期的一種廣泛性發(fā)育障礙。是一類以嚴(yán)重孤獨(dú)，缺乏情感反應(yīng)，語言發(fā)育障礙，刻板重復(fù)動(dòng)作和對(duì)環(huán)境奇特的反應(yīng)為特征的疾病。,兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率很低，發(fā)病率為1%-2%，本癥多見于男孩，男女比例

21、為4-5：1。年齡：5-7歲為最高患病率組。,（二）兒童孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)（掌握）,1、社會(huì)功能方面2、言語和口頭表達(dá)方面3、行為方面4、智力和認(rèn)知方面,社會(huì)功能方面,kanner認(rèn)為，社會(huì)缺陷是孤獨(dú)癥的核心，有的嬰兒期就不與人目光接觸，無面部表情，拒絕抱起，父母離開時(shí)無依戀表現(xiàn)，受到傷害，不尋求母親的安撫，親人呼其名，亦不理會(huì)。,言語和口頭表達(dá)方面,沉默不語或較少使用語言言語運(yùn)用能力損害刻扳重復(fù)模仿言語言語音調(diào)、節(jié)奏的障礙

22、自我中心語言非語言性交流損害,行為方面,對(duì)環(huán)境傾向于要求固定不變或不正常反應(yīng)不尋常的興趣和非同一般的游戲方式刻板重復(fù)的行為和特殊的動(dòng)作姿勢,智力和認(rèn)知方面,大約60%的孤獨(dú)癥患兒智商低于50分，20%在50-70分之間，20%智商高于70.孤獨(dú)癥兒童在認(rèn)知和智力作業(yè)表現(xiàn)較差，多數(shù)孤獨(dú)癥兒童有廣泛的認(rèn)知缺陷。,早期的行為特征：,1．對(duì)聲音沒有反應(yīng) 2．難于介入同齡人 3．拒絕接受變化

23、 4．對(duì)環(huán)境冷漠 　　5．鸚鵡學(xué)舌 6．喜歡旋轉(zhuǎn)物品 　　　7．莫名其妙地發(fā)笑 8．抵抗正常學(xué)習(xí)方法 　　　9．奇怪的玩耍方式 10．動(dòng)作發(fā)展不平衡 　　　11．對(duì)疼痛不敏感 12．缺乏目光對(duì)視 　13．特別依賴某一物品 14．不明原因的哭鬧 15．特別好動(dòng)或

24、不動(dòng) 16．拒絕擁抱 　17．對(duì)真正的危險(xiǎn)不懼怕 18．用動(dòng)作表達(dá)需求 以上的18種行為就是孤獨(dú)癥的早期表現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)孩子同時(shí)具備以上7種行為，就應(yīng)該懷疑他有孤獨(dú)癥傾向了。,（三）共病精神發(fā)育遲滯：75%的孤獨(dú)癥兒童伴有精神發(fā)育遲滯。注意缺陷多動(dòng)障礙抽動(dòng)障礙強(qiáng)迫癥情感障礙（出現(xiàn)焦慮和心境障礙）,（四）診斷標(biāo)準(zhǔn) 教材P445,（五）量表(1)孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表簡稱ABC量表

25、) (2)兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhoodautismratingscale，簡稱CARS)：(3)孤獨(dú)癥診斷訪談量表(修訂版)(ADI-R),（六）孤獨(dú)癥產(chǎn)生的原因1、遺傳因素孤獨(dú)癥兒童的兄弟姐妹患孤獨(dú)癥者占2%-6%，比一般人的患病率高處5倍。同卵雙生子患孤獨(dú)癥的同病率為36%-95%。2、神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和功能因素患者第四腦室的明顯增大、整個(gè)腦干明顯較小，小腦發(fā)育不良，比正常兒童要小。孤獨(dú)癥是大腦單側(cè)化障礙，左

26、側(cè)半球發(fā)育不良,3、精神因素孤獨(dú)癥患兒父母在兒童發(fā)展的關(guān)鍵階段對(duì)孩子的行為采取不積極、不合理的對(duì)待，從而導(dǎo)致嬰兒的情感退縮。嬰兒的退縮又促使母親對(duì)他進(jìn)一步的拒絕。孩子對(duì)整個(gè)世界開始拒絕，形成孤獨(dú)癥。4、孕產(chǎn)期高危因素母親孕齡偏大，在孕期有精神抑郁、吸煙史、病毒感染、高燒、泌尿系統(tǒng)感染和服藥史?；純涸绠a(chǎn)、出生低體重，有產(chǎn)傷，呼吸窘迫綜合征及先天畸形等。,（七）孤獨(dú)癥的治療1、藥物治療藥物治療：臨床上治療孤獨(dú)癥的藥物主要是：精神藥

27、物，如抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥和中樞興奮劑等。,氟派啶醇和安坦：控制刻板、重復(fù)動(dòng)作，減少多動(dòng)行為 舒必利：改善孤僻和退縮癥狀，安定情緒，提高言語水平 甲硫噠嗪：治療煩躁和焦慮 利他林、匹莫林：有助改善多動(dòng)和注意力短暫。,2、心理治療6歲以前的最佳干預(yù)期進(jìn)行教育訓(xùn)練心理動(dòng)力學(xué)療法：為患兒提供具有支持性和接納的環(huán)境，讓兒童可以通過各種方式表達(dá)自己，開始與外部世界發(fā)生接觸。家庭療法：原則：對(duì)孩子的行為寬容