兒童哮喘診治的幾個熱點問題及對策洛寧

1、兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策,鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院兒科 孫永法,,主任醫(yī)師 兒科主任 兒科教研室主任 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地兒科基地主任中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會兒科呼吸介入學組委員洛陽市醫(yī)學會第六屆兒科專業(yè)委員會副主任委員洛陽市醫(yī)學會第二屆重癥醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼兒科學組副組長河南省醫(yī)師協(xié)會第三屆兒科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)師協(xié)會首屆新生

2、兒科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)師協(xié)會首屆青春期健康與醫(yī)學專業(yè)委員會委員河南省卒中學會兒童卒中分會第一屆委員河南省醫(yī)學會兒科學分會第二屆小兒呼吸學組委員河南省健康管理學兒童健康管理?？品謺谝粚梦瘑T會委員 電話：18537919539 郵箱：lysunyongfa@163.com,鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院,支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是

3、在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是 整個哮喘防治中的一個十分重要的組成部分,指南不斷推出 然現(xiàn)狀依然堪憂,哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點,問題一 嬰幼兒哮喘的診斷,全球哮喘起病年齡情況,兒童哮喘的診斷,1. 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時在雙肺可聞

4、及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型,（1）早期一過性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,患兒

5、主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復喘息本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān),遲發(fā)性喘息/哮喘,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,5歲以下兒童喘息的評估,80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其

6、肺功能損害往往開始于學齡前期從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。,,,,,,,,,,,父母哮喘有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎,主要標準,兒童哮喘的預測,哮喘預測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素,,如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮

7、短喘息時間,,均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？,兒童哮喘有痊愈機會,3-5歲 早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了,不要懼怕診斷,問題二嬰幼兒哮喘的治療,,,什么人要治療？治療的療程？,治療,對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷,問題三季節(jié)性哮喘的診

8、治,,問題,季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？,對策,確定是否為季節(jié)性哮喘 查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原追問病史，是否確實無其他癥狀 是否反復咳嗽，夜間清晨及運動后明顯 查肺功能及呼出氣一氧化氮,,如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應(yīng)性，應(yīng)規(guī)范治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，可僅對癥治療,問題四兒童哮

9、喘病情監(jiān)測指標的作用度,,問題,哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進一步治療？,做激發(fā)試驗、舒張試驗呼出氣一氧化氮、過敏原測定,氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義,痰或誘導痰中嗜酸粒細胞呼出氣一氧化氮水平 目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。,問題五如何降級停藥,,控制治療的劑量調(diào)整和療程

10、,單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復，可考慮停藥,問題,最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復發(fā)怎么辦？,對策,最低劑量每日用，隔日無依據(jù)該停藥時就停藥，不是人人復發(fā)，但要做好評價肺功能、氣道炎癥指標、

11、過敏原,問題六哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？輕度過敏，需要脫敏嗎？,,,藥物可以控制癥狀，但是過敏本身卻未被控制哮喘過敏不是一成不變，會加重，會出現(xiàn)新的過敏,脫敏治療-預防復發(fā)、預防癥狀加重、預防新的致敏,脫敏治療無效怎么辦？,,客觀對待,是否聯(lián)合用藥隨時觀察病情預先溝通,問題,嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？,過敏狀態(tài)檢測很重要,吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的

12、危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,哮喘治療效果不佳時怎么辦？,,,加倍激素LABA白三烯拮抗劑緩釋茶堿無效或反復發(fā)作？,,確定是否為哮喘患者患者的藥物應(yīng)用的依從性及使用方法的正確性尋找并存的疾病 感染鼻胃食道考慮是否為激素抵抗,總 結(jié),指南明確指方向問題很多要思考哮喘治療---任重道遠,