優(yōu)化血糖控制上傳版

1、2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制,,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點,20

2、13-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制：血糖安全達標基礎(chǔ)血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白,空腹血糖空腹＋餐后血糖24h血糖譜糖化蛋白量：HbA1c<7%質(zhì)：血糖波動最小低血糖風(fēng)險最小,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制:B細胞保護,不促進B細胞衰竭（基本要求）減輕B細胞負擔：休養(yǎng)生息胰島素：補充不足增敏劑：減少需求雙胍：減少需求防止廢用

3、性功能減退磺脲（小劑量）列奈（大劑量）促進B細胞修復(fù)：（GLP-1相關(guān)藥物）,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制：降糖外益處,心血管保護調(diào)脂抗炎抗氧化內(nèi)皮保護動脈斑塊消退超越降糖，全面達標血脂、血壓、凝血纖溶、體重精神心理生活質(zhì)量,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制：安全性和耐受性,血糖安全血管安全骨骼代謝分子安全體重高

4、胰島素血癥,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點優(yōu)化血糖控制的目標,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,優(yōu)化血糖控制的策略,早期干預(yù)，終身獲益聯(lián)合用藥，取長補短模仿生理，基礎(chǔ)餐時循序漸進，平穩(wěn)達標安全至上，權(quán)衡利弊簡約經(jīng)濟，方便操作個體優(yōu)化，量身定做,201

5、3-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,策略：早期干預(yù),β細胞血管記憶效應(yīng)2型糖尿病胰島素治療早與晚,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,β細胞早期病變可完全逆轉(zhuǎn),葡萄糖失敏： β細胞對葡萄糖刺激反應(yīng)下降和遲鈍，病變完全可逆β細胞疲勞：胰島素合成正常、儲備耗竭，經(jīng)休息可恢復(fù)正常葡萄糖毒性： β細胞功能喪失、結(jié)構(gòu)破壞、凋亡增加，數(shù)量減少，病變不可逆,2013-1-12,gumj123

6、4@yahoo.com.cn,血管問題,微血管病變通過控糖獲益逆轉(zhuǎn)、阻止、延緩病變大血管病變爭論不休：早期強化降糖獲益后期強化降糖有害,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,大血管從早期強化降糖中獲益,T2DM診斷前至少10年心血管風(fēng)險已開始增加隨病程延長心血管風(fēng)險也相應(yīng)增加強化降糖治療診斷15年內(nèi)減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險、16-20年無益、20年后有害,2013-1-12,gumj1234@yaho

7、o.com.cn,良好的開端，美好的記憶,細胞的記憶：從免疫記憶的記憶細胞的回憶反應(yīng)聯(lián)想記憶的過去從代謝記憶到細胞、組織、器官、系統(tǒng)的獲益,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,大慶研究,始于1986在6年生活方式干預(yù)結(jié)束后至20年時，糖尿病發(fā)生率持續(xù)下降，心血管和全因死亡率也呈現(xiàn)下降趨勢,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,UKPDS,始于1977年的強化治療研究1978年H

8、bA1c組間差異消失1997:任何糖尿病相關(guān)終點事件和微血管病變分別下降12%和25%2007:上述兩項繼續(xù)下降9%\24%;強化組心梗發(fā)生率和全因死亡率分別下降15%\13%.,有努力，必有回報,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,啟示和問題,早期重塑：細胞-β細胞；器官-血管逆轉(zhuǎn)損害，恢復(fù)正常后期修飾：精心雕琢減輕損害，阻止惡化早為何時？晚為何時？只有相對，沒有絕對三級預(yù)防，活著不晚,20

9、13-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,策略：聯(lián)合治療,二種聯(lián)合，至多三種機制互補，作用相加毒性相克，減少風(fēng)險增加胰島素水平補充外源胰島素刺激內(nèi)源胰島素增強胰島素作用提高胰島素敏感性減少糖的來源和吸收修復(fù)胰島細胞功能和結(jié)構(gòu)聯(lián)合治療的核心和基礎(chǔ)：內(nèi)源或外源胰島素的存在,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,聯(lián)合的要點：胰島素,適時使用胰島素診斷糖尿病時B細胞功能至多只有5

10、0%按照補缺原則，開始即可補充胰島素適量使用胰島素胰島素生理需要量每天50單位基礎(chǔ)和餐時各半模擬生理節(jié)律基礎(chǔ)分泌和餐時分泌,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,聯(lián)合的要點：促泌劑,磺脲列奈劑量過大過度刺激B細胞，加重負擔缺乏刺激B細胞廢用性功能衰退小劑量促泌劑＋進餐時血糖升高適宜刺激B細胞（時間，強度）,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,GLP-1類似物：

11、刺激胰島素分泌，促進β細胞新生，抑制β細胞凋亡，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，減輕體重DPP-4抑制劑：增加GLP-1活性胰定素類似物：恢復(fù)胰定素調(diào)節(jié)葡萄糖的作用，延緩胃排空，降低胰高糖素，增加飽腹感,GLP-1相關(guān)藥物,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,減少對胰島素的需求的藥物,增強胰島素作用，節(jié)省胰島素列酮類雙胍類減少糖的攝入和吸收糖苷酶抑制劑,2013-1-12,gumj123

12、4@yahoo.com.cn,策略：模仿生理,胰島素基礎(chǔ)分泌餐時分泌：1相、2相血糖基礎(chǔ)血糖空腹血糖半空腹血糖餐后血糖,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,策略：循序漸進，平穩(wěn)達標,分步達標一般控制滿意控制分段達標空腹早餐后中餐后晚餐后,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,循序漸進，平穩(wěn)達標,空腹調(diào)糖看三點空腹睡前和夜間餐后調(diào)糖看兩點本餐后及下餐前

13、敏感/較高者小調(diào)（1個單位）抵抗/中高者中調(diào)（2-4單位）,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,循序漸進，平穩(wěn)達標,短效每天調(diào)最長三天調(diào)長效三天調(diào)最長七天調(diào)先調(diào)空腹糖再調(diào)早餐后三調(diào)中餐后四調(diào)晚餐后,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,策略：安全至上，權(quán)衡利弊,代謝安全：低血糖水腫器官系統(tǒng)安全：心血管：缺血預(yù)適應(yīng)、心衰骨折體重增加分子安全：如致癌-膀胱

14、、乳腺等,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,降低強化降糖的代價,強化降糖比常規(guī)血糖控制接近正常時低血糖風(fēng)險增加降糖面臨更大低血糖風(fēng)險，增加重癥患者死亡風(fēng)險嚴重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危險因素,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,策略：簡約經(jīng)濟，方便操作,方案簡單，符合病情物有所值，優(yōu)中選優(yōu)易學(xué)易用，防錯糾錯高度依從，確保執(zhí)行,2013-1-12,gum

15、j1234@yahoo.com.cn,策略：個體優(yōu)化，量身定做,糖尿病治療有定則,但無定法具體方案,因人而異控糖過程，分段分步達標速度不同控糖目標，有所不同（一般和滿意控制）低血糖標準高于常人適應(yīng)個體病人，提高生活質(zhì)量,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點優(yōu)化血糖控制的目標,2013-1

16、-12,gumj1234@yahoo.com.cn,藥物的使用分類,主要針對基礎(chǔ)血糖：基礎(chǔ)胰島素及類似物中長效磺脲類包括緩釋和控釋劑型列酮雙胍主要針對餐時血糖：速效胰島素及類似物短效磺脲列奈糖苷酶抑制劑GLP-1相關(guān)藥物,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點優(yōu)化血糖控制的目標,

17、2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,第一步：監(jiān)測血糖,保持日常生活習(xí)慣(飲食\活動)監(jiān)測血糖空腹三餐前三餐后2小時睡前睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3點,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,第二步：分析血糖數(shù)據(jù),空腹高血糖餐后高血糖空腹和餐后均高血糖相差5mmol/l波動性高血糖1型糖尿病、晚期T2DM糖尿病危重急診,2013-1-12,gumj12

18、34@yahoo.com.cn,第三步:具體情況分別處理,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,空腹高血糖,主藥：增加胰島素水平長效促泌劑：中長效磺脲基礎(chǔ)胰島素減少胰島素需求增敏劑或雙胍、糖苷酶抑制劑方案：單藥、聯(lián)合,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,餐后高血糖,主藥：增加胰島素水平GLP-1相關(guān)藥物列奈類短效胰島素及其類似物減少胰島素需求糖苷酶抑制劑或蔬

19、菜方案：單藥、聯(lián)合,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,空腹與餐后高血糖相差小于5,同空腹高血糖調(diào)節(jié)控制基礎(chǔ)血糖藥物劑量長效促泌劑或增敏劑或雙胍或聯(lián)合 小劑量開始逐漸增量：亞大劑量未達標增加基礎(chǔ)胰島素,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,門診舉例,男50,BMI25,FBG 9,PBG 12方案1:早用西格列汀晚用緩釋雙胍方案2:早用瑞易寧晚用艾可拓

20、其他方案,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,空腹與餐后高血糖相差大于5,分兩步第一步：降空腹血糖第二步：降餐后血糖,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,基礎(chǔ)與餐后高血糖相差大于5,第一步：長效促泌劑或基礎(chǔ)胰島素根據(jù)空腹血糖調(diào)整必要時加增敏劑或雙胍第二步：餐后選用列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制劑或短效胰島素，小劑量開始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整；飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，多食蔬菜,2013-1-1

21、2,gumj1234@yahoo.com.cn,門診實例,男50,BMI24,FBG 9,PBG 17方案1:短期強化三餐前短效胰島素晚用長效類似物4周后:三餐前短效胰島素晚用緩釋雙胍及艾可拓半年后：三次小劑量列奈，晚用緩釋雙胍及艾可拓各一片,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,口服藥效差者,首選:加用胰島素不建議兩種促泌劑合用磺脲:加基礎(chǔ)胰島素或列酮或雙胍雙胍：加長效或短效促泌劑或胰

22、島素及其類似物列酮：加長效或短效促泌劑及其類似物糖苷酶抑制劑：直接加長效或短效促泌劑及其類似物,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,口服藥效差者加基礎(chǔ)胰島素,有適量健存B細胞，血糖未達標者繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點使用長效胰島素初始劑量為0.1－0.2 units/kg監(jiān)測血糖3日后根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整2units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化)空腹血糖下降后,口服藥

23、效果明顯改善，午、晚餐后血糖能下降,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,口服藥效差者加預(yù)混胰島素或類似物（辯論）,有適量健存B細胞，血糖未達標者繼續(xù)使用口服降糖藥物某餐前使用預(yù)混胰島素初始劑量為0.1 units/kg監(jiān)測該餐后和下餐前血糖1-3日后根據(jù)血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整1-2units空腹不佳者睡前加口服藥如緩釋雙胍或列酮最極端者三餐前均使用預(yù)混,2013-1-12,gumj1234@ya

24、hoo.com.cn,門診實例,男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在口服二甲雙胍每日4,列酮15mg每日1方案1:三餐前預(yù)混類似物+原藥不變半年后早用預(yù)混優(yōu)泌林原口服藥不變,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,波動性高血糖（住院）,FBG>11.1mmol/l開始即強化治療基礎(chǔ)：長效胰島素或類似物餐時：短效胰島素或類似物泵治療4周或更長時間后（健存B細胞）增敏劑或雙胍＋基

25、礎(chǔ)或餐時胰島素長效磺脲＋/基礎(chǔ)胰島素餐時列奈＋基礎(chǔ)胰島素增敏劑或雙胍＋短效或中長效促泌劑,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,1型糖尿?。ㄗ≡海?主要:胰島素多次注射或胰島素泵餐前注射短效胰島素或類似物睡前注射基礎(chǔ)胰島素輔助:三餐前或睡前可加用雙胍或糖苷酶抑制劑或每日1次列酮,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,DM危重急癥（住院）,開始靜脈給予速效胰島素穩(wěn)定后改多次

26、胰島素基礎(chǔ)：基礎(chǔ)胰島素或類似物餐時：速效胰島素或類似物3-6個月后改（有健存B細胞者）胰島素或口服藥,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,目錄,優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,合適的對象個體化病的情況人的情況合適劑量（起始量，增量期，減量期）促泌劑：不宜

27、達到最大劑量，避免過度刺激ß細胞胰島素：不宜超大劑量，避免高胰島素血癥合適時間：胰島素早期補充，促泌劑用于殘存B細胞>30%合適的方案:符合生理節(jié)律,藥人合一,2013-1-12,gumj1234@yahoo.com.cn,適當?shù)暮x,健存的B細胞維持正常分泌代償B細胞暫時不分泌得以休養(yǎng)生息失代償B細胞較長期不分泌得以休養(yǎng)生息死亡B細胞不可挽救減少糖或其他刺激強度（避免高血糖）輔以適當其他刺激（SU等）,