會(huì)陰裂傷修補(bǔ)

1、會(huì)陰裂傷修補(bǔ),煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 趙明瑜,產(chǎn)婦陰道分娩過程中常出現(xiàn)不同程度會(huì)陰裂傷，不僅導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)大出血，還會(huì)發(fā)生產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷（OASIS） OASIS發(fā)生率增長(zhǎng)迅速2000年（1.8%） 2012年（5.9%） 陰道分娩后6個(gè)月，3.6%Ⅲ度裂傷、30.8%Ⅳ度裂傷會(huì)出現(xiàn)糞失禁，30年后出現(xiàn)糞失禁的比例仍然有6.9%,會(huì)陰裂傷分類標(biāo)準(zhǔn),2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RC

2、OG)及國際尿失禁咨詢委員會(huì)（ICI)發(fā)布《會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷處理指南》 Ⅰ度 會(huì)陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷 Ⅱ度 有會(huì)陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷 Ⅲ度 有肛門括約肌復(fù)合損傷 Ⅲa 肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度≤50% Ⅲb 肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度≥50% Ⅲc

3、 EAS和內(nèi)括約?。↖AS)均受損 Ⅳ度 內(nèi)、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷 OASIS 陰道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷,直腸扣眼裂傷：Rectal buttonhole tear,直腸粘膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為 Ⅳ度裂傷，稱為直腸扣眼裂傷 如果未能識(shí)別和修復(fù)則可能導(dǎo)致直腸陰道瘺,危險(xiǎn)因素,亞洲人初產(chǎn)婦出生體重＞4000g

4、 肩難產(chǎn) 持續(xù)性枕后位 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，時(shí)間持續(xù)越久，危險(xiǎn)越高 陰道助產(chǎn),預(yù)防,1.告知產(chǎn)婦會(huì)陰切開術(shù)的保護(hù)作用存爭(zhēng)議 2.有會(huì)陰切開指征時(shí)，推薦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，應(yīng)確保會(huì)陰擴(kuò)張時(shí)沿中線60度角切開 3.胎頭著冠時(shí)保護(hù)會(huì)陰 4.第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰 5.既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的患者，再次妊娠時(shí)應(yīng)注意分娩方式的選擇,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(2004-2012年6

5、39402名產(chǎn)婦第二胎的妊娠結(jié)局) 在第一次分娩時(shí)發(fā)生會(huì)陰裂傷，第二次分娩時(shí)嚴(yán)重會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍,會(huì)陰切開術(shù),初產(chǎn)婦行會(huì)陰切開術(shù)的誤區(qū) 1.預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷 2.預(yù)防產(chǎn)后盆底肌肉松弛 3.防止新生兒顱內(nèi)出血 4.會(huì)陰切開刀口整齊易縫合目前沒有已經(jīng)發(fā)表的研究證明這些假設(shè)的正確性,會(huì)陰切開術(shù),研究發(fā)現(xiàn)會(huì)陰切開術(shù) 1.增加Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn) 2.會(huì)陰水腫 3.產(chǎn)后排尿困難 4.

6、增加產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn) 5.再次妊娠后的會(huì)陰撕裂 6.不能防止盆底損害以及將來的尿失禁及糞失禁,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011,醫(yī)院確診的曾經(jīng)Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂修補(bǔ)患者，經(jīng)肛門超聲及肛門內(nèi)測(cè)壓無癥狀者，避免損傷性分娩，有經(jīng)驗(yàn)者操作，預(yù)防性會(huì)陰側(cè)切。如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩，可疑巨大兒，枕后位，產(chǎn)程進(jìn)展遲滯，建議剖宮產(chǎn),澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011,癥狀中等，保守處理，飲食指導(dǎo)，處理便

7、秘因素，可預(yù)防性應(yīng)用乳果糖，行物理治療和生物反饋治療，建議剖宮產(chǎn)癥狀嚴(yán)重或大的缺損或低壓力，再次括約肌修補(bǔ)，建議剖宮產(chǎn),,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011,手術(shù)策略是本指南的重點(diǎn) 1.適當(dāng)?shù)氖中g(shù)設(shè)施和麻醉方式 2.麻醉下檢查：必要時(shí)窺鏡評(píng)估和肛門指診以評(píng)估是否還有其他分娩損傷并明確會(huì)陰裂傷的分度 3.修補(bǔ)的順序是從內(nèi)到外：先修補(bǔ)宮頸和陰道上部的裂傷，再修補(bǔ)會(huì)陰部,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處

8、理的指南2011,手術(shù)策略是本指南的重點(diǎn) 4.針對(duì)會(huì)陰Ⅳ度裂傷：修補(bǔ)直腸粘膜時(shí)使用3-0延遲可吸收線 5.如果肛門內(nèi)括約肌裂傷的斷端可以識(shí)別，以3-0延遲可吸收線端端間斷褥式縫合 6.查找肛門外括約肌的斷端并以Allis鉗夾,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰裂傷相關(guān)處理的指南2011,手術(shù)策略是本指南的重點(diǎn) 7.肛門外括約肌損傷的對(duì)合方法包括端-端縫合以及全層重疊縫合。選擇2-0的縫線褥式縫合。端-端縫合即是將裂傷的兩斷端點(diǎn)

9、對(duì)點(diǎn)縫合沒有重疊；在肛門外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫(yī)生來選擇進(jìn)行全層重疊縫合還是端-端吻合縫合（證據(jù)等級(jí)：Ⅰb級(jí)，推薦等級(jí)：A級(jí)）,,,診斷,癥狀體征輔助檢查：四維或三維會(huì)陰部位彩超、直腸內(nèi)壓測(cè)定,診斷,在初次進(jìn)行了產(chǎn)科原因?qū)е碌母亻T括約肌損傷并修補(bǔ)的婦女，經(jīng)會(huì)陰彩超檢查仍然發(fā)現(xiàn)有40%的患者有括約肌的缺陷，這種缺陷與患者有糞失禁的癥狀有關(guān),美國克里夫蘭診所四級(jí)分類,1.無明顯大便失禁2.可控制大便，但不可控制排氣3.可控

10、制固體大便、對(duì)稀便失禁和不可控制排氣4.不可控制大便 糞失禁的嚴(yán)重指標(biāo)包括：對(duì)排氣、直腸粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超過1次,陰蒂體,尿道口,坐骨海綿體肌,球海綿體肌,會(huì)陰膜,會(huì)陰淺橫肌,肛門外擴(kuò)約肌,提肛肌,,,,,,,,,,陰蒂頭,陰蒂腳,前庭球,處女膜,前庭大腺,會(huì)陰中心腱,肛門,臀大肌,尾骨,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,會(huì)陰部解剖,肛門內(nèi)外括約肌,De

11、lancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛門內(nèi)括約肌 (IAS),3 cm與結(jié)腸相接的平滑肌纖維靜息期張力 (70-80%),肛門外括約肌 (EAS),2 cm橫紋肌纖維近端與恥骨直腸肌相鄰擠壓力,肛門內(nèi)外括約肌,Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛門內(nèi)外括約肌,,,,,,直腸粘膜,確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫

12、合避免縫合到直腸粘膜,陰道直腸膈,自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合 目的是減少死腔，加強(qiáng)陰道直腸膈避免縫進(jìn)直腸腔,括約肌,確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0 PDS-Ⅱ縫合至少4點(diǎn)不要牽拉過緊,End-to-end repair,Overlap repair,重疊vs端端,肛門失禁:從42%下降到8%（排氣）外括約肌缺陷：從85%降低到15%

13、,Sultan AH et al 1999,陰道,自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合 關(guān)閉處女膜環(huán),會(huì)陰體,新法縫合或陰道連續(xù)縫合對(duì)缺損進(jìn)行評(píng)估關(guān)閉1或2層進(jìn)行“冠狀縫合”或完全縫合,,會(huì)陰,連續(xù)縫合關(guān)閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結(jié),各類組織損傷修復(fù)的縫合方法,肛門直腸粘膜，連續(xù)或間斷縫合，盡量不穿透直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌，可分別采用間斷縫合或連續(xù)縫合肛門外括約?。和耆珨嗔芽蛇x擇重疊或

14、端-端縫合，部分撕裂（所有Ⅲa和部分Ⅲb裂傷）者，使用端-端縫合OASIS損傷修復(fù)應(yīng)避免8字縫合,術(shù)后管理,在OASIS修復(fù)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)建議修復(fù)術(shù)后使用通便藥，以降低傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥,術(shù)后管理,OASIA術(shù)后進(jìn)行物理治療有利于患者的恢復(fù)對(duì)接受括約肌修復(fù)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應(yīng)進(jìn)行隨訪如果產(chǎn)婦隨訪時(shí)主訴有失禁或疼痛，應(yīng)考慮接受婦科或結(jié)直腸外科會(huì)診,并發(fā)癥,感

15、染裂開血腫直腸陰道瘺直腸皮下瘺會(huì)陰膿腫肛門失禁性交困難,并發(fā)癥的病因,感染 性交用力過大血腫 吸煙組織對(duì)合不佳 腸道炎性疾病肥胖 結(jié)締組織病會(huì)陰部不衛(wèi)生