會陰撕裂技術(shù)介紹

1、會陰撕裂技術(shù)介紹,,目的,討論會陰撕裂的分類。描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。進行修復(fù)技術(shù)操作的演示。對Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并發(fā)癥進行討論,History,會陰撕裂修復(fù)可追溯至希波克拉底年代在過去的100年，會陰撕裂的發(fā)生率增加與會陰側(cè)切術(shù)使用同步增加在過去50年，會陰撕裂修補技術(shù)僅有很少改變,相關(guān)因素I,常規(guī)側(cè)切正中切開＞旁正中側(cè)切腳蹬位分娩產(chǎn)床，截石位手術(shù)助娩產(chǎn)鉗＞吸引器醫(yī)生處理分娩經(jīng)驗,相關(guān)因素Ⅱ,第Ⅱ產(chǎn)程延長初產(chǎn)

2、枕橫或枕后位麻醉：局部或硬膜外孕婦年輕 使用催產(chǎn)素,球海綿體肌、會陰深橫肌會陰淺橫肌肛提肌內(nèi)側(cè)肌纖維（切口過大過深時）,,會陰切開損傷肌肉,會陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),會陰裂傷,撕裂的分類,I度裂傷 會陰部皮膚及陰道黏膜撕裂，未達肌層，出血不多II度裂傷 會陰撕裂深達會陰體肌層，累及陰道后壁，常沿兩側(cè)陰道溝向上延伸，重者達陰道穹窿，導(dǎo)致陰道后壁呈舌狀撕裂，解剖結(jié)構(gòu)模糊，出血較多。III度裂傷 會陰陰道撕裂累及肛門括約肌。肛門

3、括約肌包膜及部分（不是全部）肛門括約肌撕裂為III度不完全裂傷，肛門括約肌完全撕裂為III度完全裂傷。IV度裂傷 會陰陰道裂傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，導(dǎo)致直腸黏膜撕裂。,會陰陰道裂傷分類,13,會陰撕裂四度新分類,I度：僅陰道粘膜上皮損傷,,,,,14,會陰撕裂四度新分類,I度：僅陰道粘膜上皮損傷,,,,,15,會陰撕裂四度新分類,III度：會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,IIIa： <

4、50%肛門外括約肌撕裂,16,會陰撕裂四度新分類,III度：會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,IIIb： >50%肛門外括約肌撕裂,17,會陰撕裂四度新分類,III度：會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,IIIc：肛門內(nèi)括約肌撕裂,18,會陰撕裂四度新分類,IV度：損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,19,OAS

5、IS涉及Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂,可導(dǎo)致臨床癥狀--- 會陰痛、性交痛以及糞失禁等,,,,,,,,IIIa,IIIb,IIIc,IV,,肛門內(nèi)括約肌,,,,肛門外括約肌,III、IV度會陰撕裂示意圖,,2-0可吸收線間斷縫合止血，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)3-0可吸收線行會陰皮膚皮內(nèi)縫合,I度會陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),陰道紗條填塞陰道后穹窿、陰道上段，上推子宮，暴露會陰陰道裂傷部位。2-0可吸收線間斷縫合撕裂的會陰體肌層。2-0可吸收線縫合撕裂的陰道壁黏膜，

6、縫合部位應(yīng)超過裂口頂端0.5cm；縫合會陰皮下組織。3-0可吸收線行會陰皮膚皮內(nèi)縫合。取出陰道紗條，常規(guī)行直腸指檢。,II度會陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),22,會陰III/IV撕裂新修補術(shù)方法介紹,肛門外括約肌修補方法（2種）：端-端縫合修補 ：將撕裂的兩斷端點對點縫合沒有重疊 全層重疊縫合修補：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合（推薦） 推薦 ：IV度---手術(shù)室施術(shù)；局部麻醉或全身麻醉；預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素 IIIa度---可端端

7、縫合 IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合 肛門內(nèi)括約肌---端端縫合 單股PDS縫線 修補前后進行肛門指診，術(shù)后放置Foley尿管12h，術(shù)后口服乳果糖15mL b.i.d.至術(shù)后7-10d，術(shù)后臨床隨診2-3月。,,23,會陰III撕裂新修補術(shù)方法介紹,III度撕裂： 肛門外括約肌修補方法（2種）： 端-端縫合修補 ： 將撕裂的兩斷端點對點重疊縫合沒有 全層重疊縫合修補：（推薦）

8、 將撕裂的兩斷端部分重疊（overlap)再縫合,會陰Ⅲ度裂傷修補術(shù)后,抗生素預(yù)防感染；留置尿管5天；高熱流食1天，無渣半流食3天，普食1天；術(shù)后5整天拆線，拆線前一晚口服石蠟油30ml，排便后拆線。,充分暴露撕裂部位，清潔沖洗撕裂創(chuàng)面縫合直腸前壁 裂口內(nèi)松松塞入一條無菌紗布，用細圓針和3-0可吸收線間斷內(nèi)翻縫合撕裂的直腸黏膜下及肌層組織，注意不要穿過直腸黏膜層，但要使黏膜對合，邊縫邊退出紗布；再間斷內(nèi)翻縫合直腸肌層

9、（避免穿透直腸黏膜）及筋膜加固。,III-IV度會陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),26,會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟,解剖肛管三層結(jié)構(gòu)直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,直腸粘膜,,,,,,,27,會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟,3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3-5針 注意：直腸內(nèi)打結(jié),,,肛門外括約肌,,,肛門內(nèi)括約肌,直腸粘膜,,,,縫合直腸粘膜,28,會陰Ⅳ度

10、撕裂肛門括約肌修補步驟,3-0 PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3-4針,,,,,直腸粘膜,肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,,,,,,,,,,,29,會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟,3-0 PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌， 入針處距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）

11、 重疊,,,,,,,,肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,0.5cm （A端）,1cm （B端）,,,,30,會陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補步驟,B端邊緣間斷加固縫合于A端2-3針,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,肛門外括約肌重疊邊緣加固縫合,,,,,,,B端,31,會陰Ⅳ度撕裂的新修補術(shù)的效果,前瞻性對照研究顯示，采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術(shù)后便失禁的改善

12、 ---- Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151.手術(shù)時機與效果 --- 分娩后立即修補與分娩后8-12h修補無顯著性差別，但無正當理由修補術(shù)不應(yīng)延至分娩后第二日，分娩后72h內(nèi)的修補與14d內(nèi)的修補亦無顯著性差別 ----

13、Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun;115(7):857,,,32,會陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后處理流程圖,醫(yī)院隨診,,經(jīng)肛門超聲及肛門內(nèi)測壓,,,,無癥狀者,癥狀嚴重大缺損/低壓力,癥狀中等,,避免損傷性分娩再次陰道分娩有經(jīng)驗者操作預(yù)防性會陰側(cè)切,,如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩巨大兒枕后位產(chǎn)程進展遲滯,再次括約肌修補,,建議剖宮產(chǎn),,,保守處理飲食指導(dǎo)

14、便秘因素（藥物預(yù)防）物理治療和盆底肌肉生物反饋治療,,,修復(fù)時清潔創(chuàng)面，仔細止血，不留死腔。對合組織結(jié)構(gòu)以及修復(fù)術(shù)后保持局部清潔消毒控制大便稀軟通暢。II度以上會陰陰道裂傷及時應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染等術(shù)后及時鍛煉盆底肌肉對恢復(fù)盆底功能具有積極意義,并發(fā)癥防治,充分暴露、正確識別和評價會陰陰道裂傷分度是修復(fù)的基礎(chǔ)。裂傷創(chuàng)面的清潔處理，0.5%甲硝唑液、1%聚維酮碘液沖洗創(chuàng)面止血是修復(fù)的第一要務(wù)。組織結(jié)構(gòu)對合是修復(fù)的重點。直

15、腸為高壓腔，要防止糞瘺發(fā)生：直腸壁修復(fù)縫合要密實，針距0.5cm。內(nèi)翻對合，黏膜下層進、出針出針盡量靠撕裂緣，漿肌層進、出針距撕裂緣0.5cm。,手術(shù)難點,術(shù)后應(yīng)書寫完整的手術(shù)記錄。包括：撕裂的詳細描述和相應(yīng)的分度；修復(fù)的簡單步驟；修復(fù)術(shù)后完整檢查結(jié)論，陰道黏膜及處女膜對合良好，無活動性出血或血腫，肛門括約肌張力存在，收縮力良好，直腸壁無缺損、無縫線暴露。撕裂修復(fù)失敗或超過12小時未修復(fù)，組織水腫或有明顯感染征象，3個月后再行修補術(shù)，

16、也可嘗試在水腫消退后（72小時），以促進功能康復(fù)為目的的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。,手術(shù)相關(guān)問題,預(yù)防,避免助娩必要時用吸引器 避免側(cè)切在分娩過程中保護會陰會陰隨時間變化而變薄會陰熱敷或使用油性物質(zhì)按摩會陰,修補前,對撕裂進行評估器械準備儀器縫線通知助手進行適當麻醉,器械,海綿陰道紗條灌洗愛利斯鉗（二只）持針器鋒利帶齒組織鉗縫合：以3/0人工合成可吸收線縫合，2/0人工合成可吸收線縫合局部麻醉,麻醉,進行會陰部中央

17、麻醉局麻或會陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因 布比卡因氯普魯卡因,,髂腹股溝和生殖股神經(jīng),陰部神經(jīng),陰蒂背部神經(jīng),陰唇神經(jīng),直腸下部神經(jīng),股后部皮下神經(jīng)會陰分支,尾骨和末端骶神經(jīng)分支,,,,,,,,髂腹股溝N,生殖股神經(jīng)的生殖支,股后部皮下神經(jīng)會陰分支,陰蒂背部神經(jīng),陰唇神經(jīng),坐骨棘,會陰神經(jīng),痔下神經(jīng),骶骨棘韌帶,,,,,,,,,會陰阻滯,,,,,,直腸粘膜,確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線

18、連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜,膈,自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合 目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔,括約肌,確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點不要牽拉過緊,陰道,自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合 關(guān)閉處女膜環(huán),會陰體,新法縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估關(guān)閉1或2層進行“冠狀縫合”或完

19、全縫合,,先看第一張，可以看見肛門前側(cè)括約肌缺損，會陰體缺如，陰道口和肛門距離非常近。病人大便控制能力下降，排便時直腸黏膜脫出，性生活滿意度下降。,做一個橫切口。長度參照第一張照片自己思考一下。,分離直腸和陰道的黏膜。,找到括約肌斷端，分離出來并且用鉗夾住。,接下來就是縫合。怎么縫就不啰嗦了。,打結(jié)，肛門成形了吧。,橫切縱縫，這是縫完內(nèi)括約肌后的樣子。,繼續(xù)縫合肌肉和軟組織。,縫好了。,還有皮膚沒縫。那就繼續(xù)。,這下真的完全縫好了。,最