介入針刀臨床應(yīng)用

1、介入針刀臨床應(yīng)用,丹江口市第一醫(yī)院 楊明煜,一、CT引導(dǎo)下針刀神經(jīng)根減壓術(shù),,,1、作用機理： ①、解除神經(jīng)根壓迫。腰椎間盤突出癥的病人由于椎間盤突出、膨出、黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚等原因往往使神經(jīng)根處于前后夾擊而受壓的狀態(tài)。針刀松解椎間孔可以切開附著在上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的黃韌帶，從而解除神經(jīng)根受壓。 ②、松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出后日久形成神經(jīng)根粘連。而勺形孔針刀可深入側(cè)椎管硬膜外腔切開粘連神經(jīng)根的

2、脂肪結(jié)締組織。,,2、適應(yīng)癥： ①腰椎間盤膨出、小突出引起的坐骨神經(jīng)痛； ②椎間盤突出、黃韌帶肥厚、上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、側(cè)隱窩狹窄所致的間歇性跛行及下肢疼痛麻木。,小關(guān)節(jié)外緣入路針刀神經(jīng)根減壓,,,小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路針刀神經(jīng)根減壓,小關(guān)節(jié)內(nèi)外緣入路針刀神經(jīng)根減壓,二、介入針刀黃韌帶松解術(shù),,,應(yīng)用解剖1、從L1—S1椎管橫徑逐漸變寬，而硬膜囊橫徑逐漸變窄，形成硬膜外側(cè)間隙。2、從L1—S1神經(jīng)根與硬膜囊夾角逐漸變小，近于縱行，神經(jīng)

3、根在椎管內(nèi)行經(jīng)逐漸增長在側(cè)隱窩入口上關(guān)節(jié)突旁溝易受到前后夾擠。3、運動的前根較細僅有后根的1/3粗，被粗大的感覺后根覆蓋，針刀觸到神經(jīng)根首先是感覺而非運動根。,,體表定位：相應(yīng)棘間棘突下緣。操作要點：呈八字形向關(guān)節(jié)突內(nèi)緣進針，刀刃緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，緩慢控制性提插切割。首次穿過黃韌帶推注空氣5毫升，促使硬膜囊向中線移位避免硬膜損傷（如右圖） 。,,典型病例,1、患者，男，48歲，農(nóng)民。2、因“腰部疼痛伴右下肢放射痛半月”入院。3、

4、腰椎CT示“L5-S1椎間盤突出（右旁中央型）。,,在CT引導(dǎo)下行介入針刀黃韌帶松解術(shù)，疼痛立即減輕，三天抗炎治療后出院，三月隨訪未復(fù)發(fā)。,,病例2,1.患者，男，54歲，工人;2.因“右下肢放射痛一月”入院;3.腰椎CT示：腰5-骶1椎間盤突出并黃韌帶肥厚，椎管相對狹窄（見右圖）。,患者取俯臥位,C臂下正位像,患者取俯臥位,C 臂下側(cè)位,穿刺針突破黃韌帶后，回抽無血無液，注入空氣，以推開硬膜囊。,注入少量造影劑,三、CT引導(dǎo)針刀治

5、療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征,,,腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的椎旁腰痛，常在任何體位休息時加重常局限于腰、臀及髖部的深在鈍痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并與神經(jīng)皮膚分布區(qū)不一致（非根性）；小關(guān)節(jié)源性痛并不經(jīng)常累及膝以下部位。然而，在一些患者中，小關(guān)節(jié)病變，椎間盤源性病變和其他椎旁病變的疼痛偶爾也地延伸至膝以下的部位,,扭曲或旋轉(zhuǎn)動作可使疼痛加重疼痛程度在伸展動作中比屈曲動作中明顯，屈曲可能緩解疼痛從坐位轉(zhuǎn)為立位時疼痛加重疼痛可因站

6、立、行走、休息或反復(fù)活動而特異性緩解晨僵神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常受累小關(guān)節(jié)有敏感的觸痛直腿抬高無放射痛,腰椎小關(guān)節(jié)解剖圖,關(guān)節(jié)面為上、下關(guān)節(jié)突的弓形面。小關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)皮質(zhì)及覆蓋其上的白色關(guān)節(jié)軟骨組成?；ば￡P(guān)節(jié)襯于相對的白色小關(guān)節(jié)面之間。白色小箭頭表示繼發(fā)于關(guān)節(jié)退變性疾病而受侵蝕的小關(guān)節(jié)軟骨。小關(guān)節(jié)后隱窩向后延伸至下關(guān)節(jié)突。小關(guān)節(jié)前隱窩延伸至下關(guān)節(jié)突前緣和黃韌帶之間。,椎弓根水平腰椎小關(guān)節(jié)軸位示意圖,滑膜小關(guān)節(jié)有一個被纖維囊包繞的前內(nèi)隱窩

7、，其可伸展于黃韌帶之下不同距離。穿刺針必須穿過堅韌的纖維囊，在穿經(jīng)纖維囊時有阻力增加感。,經(jīng)皮穿刺腰椎小關(guān)節(jié)進針角度示意圖,自正位起旋轉(zhuǎn)球管，直到小關(guān)節(jié)“開放”，在該圖示此為進入后隱窩的最佳人針路徑。透視角度呈50°時小關(guān)節(jié)也可呈“開放狀”，因為此時X線光束為小關(guān)節(jié)前部分的切線，但沿該路徑進針將受阻于上關(guān)節(jié)突的后外緣。,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軸位示意圖,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軸位示意圖。紅色為滑膜關(guān)節(jié)。右側(cè)下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突顯示骨質(zhì)增

8、生而骨性小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨受侵蝕。右側(cè)關(guān)節(jié)腔變窄。右側(cè)后囊贅生變厚。右側(cè)后隱窩較正常為小，但如圖示路徑仍可進針。注意后隱窩沿正常和異常小關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)突后面向內(nèi)側(cè)延伸。,A,,腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎矢狀位示意圖,通過椎弓根峽部的矢狀位示意圖，顯示兩個鄰近的小關(guān)節(jié)。上位小關(guān)節(jié)因骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)關(guān)節(jié)和軟骨受侵蝕與損害而變窄。上關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶肥厚及椎間盤膨出導(dǎo)致上位神經(jīng)孔變窄。下關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致下隱窩變窄，但從后路徑進針于病變下隱窩還是可能的。,B,腰

9、椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn),軸位CT圖像顯示腰椎小關(guān)節(jié)嚴重退行性變，小關(guān)節(jié)內(nèi)積氣，上下關(guān)節(jié)突增生。增生的小關(guān)節(jié)可在透視中顯示小關(guān)節(jié)似乎“開放”的誤導(dǎo)，而實際上小關(guān)節(jié)增生阻礙進針于小關(guān)節(jié)。進針于右側(cè)小關(guān)節(jié)后隱窩的最佳路徑如長箭所示。,CT引導(dǎo)下針刀松解右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié),A，根據(jù)背部表面的柵格，在圖像上標致記自后向前穿刺針抵達開放的右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié)的進針路徑。B，穿刺針(N)經(jīng)幾乎垂直的后前位路徑進入右側(cè)L2—3小關(guān)節(jié)。,B,A,CT引導(dǎo)下

10、針刀松解L5—S1小關(guān)節(jié),A，定位柵格置于背部表面。左側(cè)小關(guān)節(jié)(FJL)開放，經(jīng)皮后外側(cè)45°入路進針。右小關(guān)節(jié)(FJR)因骨關(guān)節(jié)炎而嚴重退行性變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)肥大，阻礙直接后入路穿刺小關(guān)節(jié)方法。B，在CT圖像上畫出T1及T2進針標線分別表示穿刺左、右小關(guān)節(jié)的路徑。,A,B,CT引導(dǎo)下針刀松解L5—S1小關(guān)節(jié),C，針尖準確進入左側(cè)L5-S1小關(guān)節(jié)。在CT引導(dǎo)下的操作不需注射對比劑確認穿刺針的位置。D，右側(cè)上關(guān)節(jié)突后緣骨質(zhì)增生阻礙

11、了經(jīng)后外側(cè)入路進針的針尖進入小關(guān)節(jié)。但由于向后隱窩注射即可，而不必進針于在該病人不可能進入的小關(guān)節(jié)內(nèi)，因此，應(yīng)選擇T3入路，使針尖經(jīng)寬大的后關(guān)節(jié)囊進入小關(guān)節(jié)后隱窩。,C,D,四、介入針刀結(jié)合腰交感神經(jīng)節(jié)毀損治療股骨頭壞死,,典型病例,1.患者，女，27歲，工人。2.因“右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限7年”入院。3. 3年前診斷為“右股骨頭壞死”，四處求醫(yī)，經(jīng)藥物局部外敷，口服等治療，效果欠佳。4.髖關(guān)節(jié)CT示：右股骨頭缺血性壞死。,,患者