超聲介入臨床應(yīng)用

1、超聲介入的臨床應(yīng)用,,介入性超聲（Interventional Ultrasound）,在實時超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。,優(yōu)點(diǎn)（一）,由于有超聲的引導(dǎo)，醫(yī)生能夠直接看到穿刺所需到達(dá)的部位，這樣能避免大血管、鄰近臟器的副損傷，十分安全。在腫瘤診斷方面，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢因選材準(zhǔn)確、安全可靠、創(chuàng)傷小、高質(zhì)量和高效率取材，在臨床成為非手

2、術(shù)條件下獲得組織病理診斷的一種常規(guī)方法。,優(yōu)點(diǎn)（二）,對胸腔、腹腔、心包等部位的積液，通過超聲引導(dǎo)抽吸、置管引流注藥等可以達(dá)到較好的治療效果，尤其對晚期腫瘤不能手術(shù)的病人實為有效的治療途徑。 適合超聲介入治療的病人，無需開刀，可免去手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦。這個特點(diǎn)也是超聲介入最具優(yōu)勢的地方，無論多大的囊腫、血腫、膿腫，還是腫瘤，病人都無須感受剖膛開肚的痛苦，就那么溫柔地“刺”一下就行了。,優(yōu)點(diǎn)（三）,另外，操作簡便，費(fèi)用低，痛苦少，治療結(jié)束后，

3、不用住院或只需住院觀察一兩天。這是超聲介入最為神奇之處，因為沒有了煩雜的手術(shù)過程，所以既幫病人節(jié)省了一大筆的治療費(fèi)用，而且微創(chuàng)技術(shù)讓病人治完了就能回家，又免去了一大筆住院費(fèi)。如果接受手術(shù)治療的話，費(fèi)用為超聲介入的三至四倍，而且還會造成元?dú)獯髠?超聲介入應(yīng)用分類,超聲造影診斷超聲引導(dǎo)介入活檢+病理診斷細(xì)胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療,介入性超聲的應(yīng)用范圍 (一),1、顱腦、頸部甲狀腺腫物，乳腺腫物及其他淺表部位腫物的良惡性病

4、理診斷和鑒別。 2、肺和縱隔腫物，前列腺炎、前列腺增生、小結(jié)節(jié)病變及前列腺癌的早期診斷和鑒別診斷。 3、彌漫性腎病、腎腫瘤的病理組織學(xué)診斷和分型。 4、多種彌漫性肝實質(zhì)病變（肝炎、脂肪肝等）包括早期肝硬化的病理組織學(xué)診斷。,介入性超聲的應(yīng)用范圍 (二),5、各種腹部臟器腫物（肝、膽、脾、腎、腎上腺腫瘤和腹腔淋巴結(jié)腫、淋巴瘤、腹膜后實性腫物等）病理診斷和鑒別。 6、含液性病變（肝、腎、卵巢、甲狀腺、乳腺囊腫、膿腫和積液等病變）的穿

5、刺、抽吸引流、藥物沖洗硬化治療。,介入性超聲的應(yīng)用范圍 (三),7、肝內(nèi)膽管、膽總管、膽囊等先天畸形或結(jié)石、腫瘤引起的阻塞性病變穿刺抽吸造影（PTC），穿刺引流（PTCD），腎梗阻性病變腎盂內(nèi)穿刺造影及置管引流，胎兒治療性穿刺引流術(shù)（羊膜腔穿刺）。 8、腫瘤內(nèi)穿刺藥物無水酒精注射、微波熱療，手術(shù)中超聲定位引導(dǎo)。,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,一.小病灶穿刺注意： 縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限

6、制，即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實際上可能偏離數(shù)毫米。,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,二. 影響穿刺準(zhǔn)確性因素 導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng) 呼吸造成的移動 穿刺力造成的移動 針尖形狀不對稱性 組織的阻力過大或不均衡,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,三. 穿刺途徑的選擇⒈選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔,穿刺途徑的選擇,⒉ 膽囊穿刺

7、選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標(biāo)時，禁忌膽囊穿刺。,穿刺途徑的選擇,⒊ 　腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變---用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）---難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫---側(cè)腹壁進(jìn)針⒋　腹膜后穿刺途徑 經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。,穿刺針的直徑規(guī)格,國際規(guī)格 16G 18

8、G 19G 21G 23G國內(nèi)規(guī)格 16號 12號 10號 8號 6號外徑（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 內(nèi)徑（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4,超聲引導(dǎo)穿刺組織+細(xì)胞學(xué)檢查,超聲引導(dǎo)下活檢穿刺（細(xì)胞學(xué)+組織學(xué)）,關(guān)于安全性和并

9、發(fā)癥發(fā)生率0.1～1.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%, 16G:7%。)關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥：疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。,相對禁忌癥,有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。胰腺

10、炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。缺乏安全的穿刺途徑。病人不合作等,對肝臟明顯腫大，宜謹(jǐn)慎。,操作方法,消毒后，再次確定進(jìn)針部位。局麻，再次顯示病灶,當(dāng)穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時固定探頭。囑屏氣，迅速進(jìn)針，腫塊前緣停針，提拉針?biāo)?，迅速將針推入腫塊2--3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細(xì)胞涂片,注意事項,對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進(jìn)入腫塊，

11、對周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性?？梢闪夹圆∽冇么轴樆顧z可疑非均勻性脂肪肝，尚須對外周組織取樣再次用同一穿刺針時，應(yīng)用75%酒精擦試,前列腺穿刺活檢,,頸部淋巴結(jié)組織學(xué)穿刺活檢,,右肺組織學(xué)穿刺活檢,,超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺治療,,,以下情況禁忌注入酒精治療,與膽道相通的肝囊腫(囊液深,發(fā)綠,紗布上有黃綠汁.近肝門處,可注入造影劑)與胰管相通的胰腺囊腫與輸尿管相通的腎囊腫(靠近腎盂處 ,先做造影

12、.可做尿蛋白定性試驗)酒精過敏者(聞紗布試驗),要 點(diǎn),肝囊腫至少經(jīng)過1 cm正常的肝實質(zhì)胰脾腎囊腫,取最短路徑進(jìn)入囊腫中心注入量: 囊液100ml, 總量10min,腎囊腫穿刺治療前后,,,超聲引導(dǎo)下含液性病變抽吸、置管引流治療,置管引流,膽囊、膽道置管引流,超聲引導(dǎo)介入治療（以肝癌為例）,,機(jī) 理,肝癌細(xì)胞----凝固性壞死, 達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微,方法一、 灑 精 注 射

13、 治 療,適應(yīng)證和禁忌證,主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴(yán)重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)?，或是因病灶多發(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。,療效評價,療效評價三要素包膜完整性 腫塊均勻性 滲透均衡性 療效不滿意： ≥5cm 包膜不完整 結(jié)構(gòu)不均勻（癌細(xì)胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔） 灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外

14、溢，向肝組織流失擴(kuò)散多）,并發(fā)癥及注意事項,腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘，拔針時酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥）。 醉酒感， 50%以上病人有發(fā)熱，體溫〈３９℃。,方法二：微波治療,微波作用機(jī)理,微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。（不同功率和時間組合，單

15、導(dǎo)一次輻射---2.7-4.0cm類球體凝固,雙導(dǎo)---3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。,微波介入治療肝癌的特點(diǎn),球樣輻射場，受間質(zhì)影響小，受熱均勻。可控制性強(qiáng)，療效穩(wěn)定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細(xì)胞凝固腫瘤滋養(yǎng)血管增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率操作簡單，安全，副作用少，并發(fā)癥低,微波治療前

16、后免疫狀態(tài)改變,全身免疫功能：肝癌患者治療前嚴(yán)重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強(qiáng)。CD3、CD4細(xì)胞、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞活性及IL-2水平下降；而CD8細(xì)胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導(dǎo)下對腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45RO+細(xì)胞均低于正常組，癌灶周邊CD57+細(xì)胞高于正常組，而治療組間無差別。,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：

17、直徑≤6cm單發(fā)腫瘤 直徑20S,活動度<50%·外生性肝腫瘤合并大片壞死·缺乏合適的進(jìn)針入路,術(shù)前準(zhǔn)備,1.禁食8小時以上2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖3.術(shù)前有明確病理診斷4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道 5.術(shù)前簽字,原則,·凝固覆蓋整體瘤體腫塊直徑D ,微波凝固體D+1cm D≤4cm,單導(dǎo)中心進(jìn)針或雙導(dǎo)一次輻射 D>4cm,多次進(jìn)針多點(diǎn)組合覆

18、蓋·兩次治療為一個療程·保護(hù)瘤周重要結(jié)構(gòu)·未達(dá)治愈指標(biāo)或見新結(jié)節(jié)則開始第二個療程,器具和操作方法,超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀天線: 16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G ，表面有隔熱防粘層。 操作：定位→消毒鋪巾→局麻→超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處→導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露3.7cm。,療效判斷,影像學(xué)改變1.聲像圖改變：治療時由天線中心向外漸擴(kuò)大的強(qiáng)回聲。半小時后，沿針道中心的條狀強(qiáng)

19、回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應(yīng)）。1個月后腫塊縮小，不均質(zhì)強(qiáng)回聲改變。2.超聲造影即時評估滅活范圍，有無殘留3.超聲造影引導(dǎo)下組織學(xué)活檢4.CT和MRI:平掃低密度或低信號,無增強(qiáng)5.AFP 下降,并發(fā)癥,右上腹疼痛發(fā)熱皮膚燙傷,竇道形成出血,討論,一、介入超聲的臨床意義　　臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，影像診斷中存在同病異圖、同圖異病的現(xiàn)象。因此，常常從單一圖像獲得的斷層成像信息并不能提供鑒別腫瘤的良惡性，提供明

20、確的病理診斷。特別是細(xì)小的病變。研究表明，1/6的疑似惡性病例被穿刺活檢證實為良性病變，如化膿性膽囊炎，前列腺膿腫，肝臟炎性假瘤等，分別誤診為膽囊癌、前列腺癌、肝癌。,活檢證實惡性病變，并可提供原發(fā)或繼發(fā)。1例直腸癌術(shù)后患者半年后超聲復(fù)查顯示肝內(nèi)多發(fā)1.0cm左右低回聲結(jié)節(jié)，類似牛眼征，超聲疑為轉(zhuǎn)移癌，活檢證實為原發(fā)性肝癌，從而改變臨床治療方案?！　〗槿氤暡粌H可以幫助明確病變的病理診斷，同時在病變治療方面顯示了它的優(yōu)越性。如肝腎囊腫

21、無水酒精硬化治療, 小肝癌、膽管癌局部藥物注射治療，微波激光滅活治療甲狀腺腫瘤。,膿腫穿刺抽液注藥治療等。應(yīng)用范圍廣泛,取材成功率高，療效令人滿意。二、介入超聲安全性及并發(fā)癥的處理　　由于嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，熟練各種穿刺技術(shù)，因此，研究中并發(fā)癥發(fā)生率極低，近1%,沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。被認(rèn)為常見的并發(fā)癥如腎穿后血尿,肝囊腫酒精硬化治療后發(fā)熱,疼痛等，一般不需特殊治療，予以對癥處理便可治愈。,結(jié)論,介入性超聲作為一種新興的診斷及治療項