乳腺鉬靶影像診斷學(xué)影本

1、乳腺鉬鈀影像學(xué)診斷,汕大醫(yī)學(xué)院一附院放射科 孫佩賢,乳腺鉬鈀檢查方法:一、乳腺攝影的成像原理 利用軟X線對乳腺組織進行投照，通過膠片進行感光，經(jīng)過顯影，定影等程序進行成像。,二、乳腺X線機的主要設(shè)備： X線球管 乳腺壓迫裝置 濾線柵 操作臺,1、X線球管： 是獲取乳腺高對比圖像的主要決定因素。 一般的X線機，球管的陽極鈀面是鎢，產(chǎn)生的波

2、長為0.008---0.031nm,波長短，穿透力強，為硬射線。而鉬鈀產(chǎn)生的波長為0.063---0.071nm,波長長，穿透力弱，為軟射線。銠鈀產(chǎn)生的波長介于兩者間，穿透力較鉬鈀強。對致密型腺體顯示效果優(yōu)于鉬鈀。,2、乳腺壓迫裝置 作用： 1）、適當(dāng)壓迫可減少散射線對檢測物的對比度的影響； 2）、減少乳腺移動，使乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)離增感屏---膠片距離更近，降低圖象的模糊度

3、。3、濾線柵 降低散射線和改善乳腺對比度。,,三、投照方法：（一）、患者體位 拍片時可任意立位、坐位、側(cè)臥位或俯臥位。一般取立位，因投照方便，但體位易移動而影響圖像質(zhì)量。 可根據(jù)患者情況及特殊要求而選取合適的體位。,（二）、投照位置： 可有軸位、側(cè)位、側(cè)斜位、局部點片及點片放大攝影等。,1、軸位（CC）： 又稱上、下位或頭、足位。X線束自上向下投照。,,,,2

4、、側(cè)位： 又稱內(nèi)、外位；X線架旋轉(zhuǎn)90度，將膠片置于乳腺的外側(cè)，X線束自內(nèi)向外投照。,,3、側(cè)斜位（MLO）： 可分內(nèi)外斜位和外內(nèi)斜位。內(nèi)外斜位是將膠片置于乳腺的外下方，X線束自乳腺內(nèi)上方以45度投射向外下方；外內(nèi)斜位則相反。一般以內(nèi)外斜位投照多見。,,4、局部點片和局部放大點片： 作為一附加投照位置，有時有很大的價值。 一般在以下情況可進行投照此位： （1）、臨床觸及硬物或腫塊

5、時，而X線片未能顯示； （2）、鉬鈀片疑有微小鈣化而不能完全肯定時； （3）、行乳管造影，疑有小分支導(dǎo)管病變時；,四、X線乳腺攝影圖像質(zhì)量的評價準則： （一）、CC位投影： 1、診斷要求 成像的體位標(biāo)準 胸肌在影像邊界的成像清晰可見 腺后脂肪組織的影像清晰顯示 乳腺中間的組織影像清晰顯示 外側(cè)組織的影像清晰顯示 影像不顯現(xiàn) 皮膚的褶皺

6、 左右兩側(cè)的胸像成像清晰對稱,2、攝影條件的標(biāo)準 觀片燈下可以看到皮膚的輪廓 透過致密組織可以觀察到脈管的結(jié)構(gòu) 所有脈管、纖維肌和胸肌邊緣都清晰顯示 沿胸肌的皮膚結(jié)構(gòu)所成的影像清晰明顯,,（二）、乳腺內(nèi)外斜位投影（MLO位） 1、診斷要求 成像的體位標(biāo)準 胸肌的角度正常 可見乳房下角 乳腺外側(cè)組織影像清晰明顯

7、 乳腺后脂肪組織影像清晰明顯 胸部組織和/或標(biāo)定的乳頭影清晰明顯 影像不明顯皮膚皺裙 胸部左右兩側(cè)成像清晰對稱,2、攝影條件標(biāo)準： 在觀片燈下可見皮膚輪廓 透過乳腺致密實質(zhì)可見脈管結(jié)構(gòu) 所有脈管和胸肌邊緣清晰 沿胸肌的皮膚結(jié)構(gòu)成像清晰,正常的乳腺解剖和組織學(xué),乳腺的胚胎發(fā)育 乳腺的胚胎發(fā)育起始于妊娠的第四周末，但第

8、六周起明顯，它大致經(jīng)歷四個階段： 第六周時，胚胎沿軀干前壁左右兩側(cè)乳線（此線上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳頭芽 、乳頭凹（九周時） 乳腺芽（三個月未） 乳腺小葉芽（出生時） 乳腺小葉芽在出生后青春期時逐漸演變成末端輸乳管和腺泡。,,,,乳腺解剖一、形態(tài)、范圍 形態(tài)： 多呈半球形或圓錐形，主要

9、是由腺體和脂肪組成；中央有一短柱乳頭，其表面有15—20個輸乳孔；乳頭周圍皮膚色澤較深的區(qū)域，稱為乳暈。 范圍：垂直向 介于第2—6前肋間 水平向 介于胸骨旁線與腋中線 前后向 位于胸前壁淺筋膜內(nèi),二、乳腺的結(jié)構(gòu) 主要基礎(chǔ)是乳腺體，乳腺體是由乳腺和間質(zhì)組成。 1、 乳腺：是由腺泡和乳管構(gòu)成 每個乳管分支及

10、其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個乳腺小葉組成乳腺葉（15—20個）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個小葉均有一個輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。,,2、間質(zhì) 乳管及腺泡以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織、脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。,三、乳腺血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng) 動脈： 有三個來源：胸廓內(nèi)動脈穿支

11、 腋動脈分支 上位肋間動脈前穿支 靜脈： 淺靜脈 深靜脈：胸廓內(nèi)靜脈穿支 腋靜脈屬支 肋間靜脈,,神經(jīng)： 交感神經(jīng) 脊 神 經(jīng)淋巴回流：

12、 外側(cè)干乳腺細小淋巴管 乳暈下淋巴管 腋淋巴 內(nèi)側(cè)干 鎖骨下淋巴結(jié) 總淋巴干 鎖骨下V或頸V（右側(cè)）

13、 胸導(dǎo)管 頸V或鎖骨下V（左側(cè)）,,,,,,,,,,,腋淋巴結(jié)分布示意圖,,第I組腋淋巴結(jié) 胸小肌外側(cè)第II組腋淋巴結(jié) 胸小肌深面第III組腋淋巴結(jié) 胸小肌內(nèi)側(cè),乳腺淋巴引流 II,,,BREAST CANCERSpread to lymph

14、 nodes,SupraclavicularSubclavicularDistal (upper)axillaryCentral (middle)axillaryProximal (lower)axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotter’s),,,,,,,,,正常乳腺的X線表現(xiàn),一、乳頭： 乳頭位于乳腺的頂端

15、和乳暈的中央。朝向外下，呈圓柱形，直徑約1 .5—2.5cm。 X線片上呈突起狀態(tài)、扁平形或稍有內(nèi)陷。二、乳暈： 乳暈區(qū)是以乳頭為中心直徑約3.0—4.0cm 所屬范圍。表面有Montogmery腺，有時可見小的突起。 三、皮膚： 一般正常皮膚厚約0. 5---3mm,乳暈區(qū)皮膚稍厚約1—5mm 呈線樣陰影，厚度均勻一致。,四、皮下脂肪層 介于皮膚與淺筋膜間，一般厚度在

16、1.0cm以上，在X線片上呈高度透亮。在此層內(nèi)尚可見或粗或細的懸吊韌帶陰影。五、Cooper韌帶 因人而異。發(fā)育差者，X線片上見不到Cooper韌帶陰影，或在皮下脂肪層內(nèi)見到纖細陰影，前端指向乳頭方向。發(fā)育好者， Cooper韌帶表現(xiàn)為狹長的三角形陰影，基底位于淺層上，尖端指向乳頭方向。,六、淺筋膜淺層 整個乳腺包裹在淺筋膜淺層和深層間。X線上難以顯示。七、乳導(dǎo)管 正常有15—20支乳導(dǎo)管，開

17、口于乳頭，呈放射狀，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X線片上多能見到大導(dǎo)管。 八、腺體 X線片上腺體影像，實質(zhì)上是由許多小葉及其周圍纖維組織間質(zhì)融合而成的片狀陰影，其邊緣多較模糊。,九、乳后脂肪線 乳后脂肪線位于乳腺組織和胸壁間而與胸壁平行。在鉬鈀片上顯示率低，表現(xiàn)為透亮線影。十、血管 X線片上在乳腺上部的皮下脂肪層多能見到靜脈陰影。一般左右兩側(cè)大致等粗。,,乳腺分型：

18、 致密腺體型 透亮脂肪型 索帶導(dǎo)管型 中間混合型,,,,致密型,,透亮脂肪型,,,索帶導(dǎo)管型,中間混合型,,基本病變,一、腫塊 指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變。 1、形態(tài)：球形、卵圓形、分葉狀、

19、不規(guī)則形 2、邊緣：清晰、模糊、小分葉、、毛刺 3、密度：高密度、等密度、低密度、脂肪密度,一、腫塊 1、形態(tài) 2 、邊緣：對判斷腫塊性質(zhì)最為重要。 3、密度,,球形、類圓形,,分葉狀,,深分葉,,淺分葉,,,不規(guī)則,,,球形腫塊,,條形腫塊,形態(tài)越不規(guī)則，其惡性可能性就越大,一、腫塊 A、形態(tài) B、邊緣：對判斷腫塊性質(zhì)最

20、為重要。 C、密度,,邊界清晰,,邊界模糊,,浸潤、毛刺,,部分邊界模糊,,,,星芒狀,,,毛刺,,,一、腫塊 A、形態(tài) B、邊緣 C、密度,,,高密度,,,等密度,,低密度,小結(jié)良惡性腫塊鑒別,,良性 惡性形態(tài) 規(guī)則,呈圓形或卵圓形 圓形或,分葉狀,不規(guī)則形

21、 少數(shù)呈分葉狀 密度 等腺體或略高于腺體 多數(shù)高于腺體邊緣 光滑,整齊 常有毛刺,浸潤,不光滑大小 大于或等于臨床測量 94%小于臨床測量,三、鈣化 良性鈣化：皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙鈣化、圓形鈣化、中空鈣化、點狀鈣化、環(huán)形鈣化等 惡性鈣化：多形性不

22、均質(zhì)鈣化、泥沙樣鈣化、分支狀(小叉狀）鈣化、短棒狀（針尖狀）鈣化等,良性鈣化,,粗大鈣化,,圓形鈣化,,碎石樣鈣化,,,,碎石樣粗大鈣化,,,血管鈣化、圓形鈣化,,圓形顆粒狀鈣化,,惡性鈣化,,泥沙樣鈣化,,泥沙樣鈣化,,,,多形性不均質(zhì)鈣化,,分枝狀鈣化,,鈣化分布：簇狀 段樣 區(qū)域 散在,,區(qū)域,,,簇樣,,

23、,多形性簇樣惡性鈣化,,,,段樣,小結(jié)良惡性鈣化鑒別,良性 惡性部位 腫塊/浸潤區(qū)內(nèi) 腫塊/浸潤區(qū)內(nèi)\外或內(nèi)外均有密度 較致密 致密或較淡大小 粗大或粗大為主摻 呈均勻一致微小鈣化或微小 雜少微小鈣化 鈣化為主摻

24、雜少許粗大鈣化形態(tài) 圓形,環(huán)形桿狀或不規(guī) 呈泥沙樣,細線狀,小分枝狀 則形融合成火樹狀 短桿狀,針尖狀或不規(guī)則形數(shù)目 少 多分布 在一局限性區(qū)域內(nèi)融 密集成簇分布或沿導(dǎo)管 合成團或在一大范圍內(nèi) 分布(單位面積內(nèi)>5枚)

25、 散在,三、結(jié)構(gòu)扭曲 是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲，但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者實質(zhì)邊緣扭曲。 見于術(shù)后疤痕、脂肪壞死、乳腺膿腫、放射狀疤痕、硬化性腺病及惡性浸潤性癌等。須結(jié)合臨床進行判斷。,,,四、合并征象： 皮膚凹陷 乳頭凹陷 皮膚增厚 腋下淋巴結(jié)腫大 牛角

26、征 塔尖征 大導(dǎo)管相 異常血管,,乳頭內(nèi)陷,,異常血管,,,皮膚增厚、凹陷,皮膚增厚乳頭內(nèi)陷（漏斗征）,,塔尖征,,大導(dǎo)管相,,乳頭內(nèi)陷、大導(dǎo)管相,,皮膚增厚,牛角征,常見乳腺癌的X線表現(xiàn),一、概述： 病因： 1）、遺傳因素； 2）、激素因素； 3）、飲食；

27、 4）、吸煙與飲灑； 5）、病毒； 6）、其它；,乳腺癌X線診斷的主要目的是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌及鑒別良惡性，認識乳腺癌的X線表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)對診斷與鑒別診斷十分重要。乳腺癌的X線表現(xiàn)一般可分直接征象和間接征象。,臨床與病理： 乳腺癌好發(fā)于絕經(jīng)期前后的40-60Y婦女，臨床常為乳房腫塊、疼痛、乳頭回縮或溢血。觸診質(zhì)硬、固定。 病理學(xué)

28、將乳腺癌分為三類：1）非浸潤性癌；2）浸潤性非特殊型癌；3）浸潤性特殊性癌。 浸潤性導(dǎo)管癌 （IDC） 最為常見 占乳腺癌60%。其生物學(xué)特性：浸潤性生長，邊界不清，無包膜，極少見到出血和壞死。,乳腺癌的X線表現(xiàn)：（一）、 直接征象：腫塊/結(jié)節(jié)（二）、 間接征象： 1. 鈣化； 2. 單導(dǎo)管增粗、 擴張（大導(dǎo)管相）；3.乳暈增厚；4. 皮膚增厚、凹陷；5. 乳頭內(nèi)陷（漏斗征）；6. 乳腺結(jié)構(gòu)扭曲；

29、7. 靜脈血管增多增粗；7. 牛角征；8. 塔尖征；9. 腋下淋巴結(jié)腫大,,,泥沙樣鈣化,,,,,,,,,,,,,,,腫塊伴鈣化,,,,,單純鈣化,,,,,線樣分枝狀鈣化,,多形性鈣化,,,,簇樣泥沙樣鈣化,結(jié)構(gòu)扭曲,,,乳腺良性腫瘤,一、乳腺纖維腺瘤 最常見，良性腫瘤的3/4，以40歲以下女性多見，腫瘤以纖維成份為主，常伴小葉增生，一般單發(fā)也可多發(fā)，或累及雙側(cè)，多發(fā)者約占15%。是由乳腺管和纖維結(jié)締組織增生所致

30、，以巨大纖維瘤、分葉狀、多發(fā)性纖維瘤癌變率高。 病理：常見有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分葉狀，境界清，直徑常1-3cm ，大者可達10—20cm，質(zhì)韌，切面呈灰白色。,臨床癥狀： 一般無自覺癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可有輕度疼痛，為陣發(fā)性或偶發(fā)性，或在月經(jīng)期明顯。觸診可及類圓形腫塊，表面光滑，質(zhì)韌，活動，與皮膚無粘連。,X線表現(xiàn)： 1、腫塊形態(tài)：以圓形、半圓形、或花瓣狀為主，以分葉狀，

31、不規(guī)則少見；表面光滑，腫塊周圍可有薄層暈環(huán)； 2、密度：以等腺體或稍高腺體密度為主； 3、鈣化：蛋殼狀、圓形、中空、點狀、斑片狀或碎石狀，可位于病灶的中心或邊緣； 4、腫塊大小不一，小者僅幾微米，大者直徑大于20cm ，多為1-3cm 。,,,,,,,,,纖維腺瘤與乳腺癌的鑒別要點：1. 纖維瘤以中心點向外增長，所以腫塊在2cm 以下時，以圓形為主。通過各種角度投照，其邊緣均很光滑，境界清楚，不與周

32、圍組織粘連，但可能出現(xiàn)擠壓性改變。2. 腫塊較致密、均勻。3.多以單一的腫塊表現(xiàn)，不合并其他間接征象。4.巨大纖維瘤可能出現(xiàn)分葉或其他形態(tài)的改變，亦可能與周圍組織粘連，切須與乳腺癌鑒別。5.在致密形乳腺的背景下，纖維腺瘤外包膜呈現(xiàn)圓弧形透亮區(qū)，切勿與透亮環(huán)腫塊混淆。6.如果纖維瘤內(nèi)有良性圓點狀或斑片狀鈣化，則可作為區(qū)別于惡性腫瘤的重要指征。,多發(fā)陰性囊腫 積乳囊腫,二、大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 乳腺大導(dǎo)管包括漏

33、斗部、輸乳竇及輸乳管。大導(dǎo)管乳頭狀瘤是指發(fā)生于乳管開口至壺腹部以遠1.0cm 內(nèi)的乳頭狀瘤。僅乳腺腫瘤的1%--5%，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者少見。 病理：起源于乳導(dǎo)管內(nèi)上皮，多發(fā)生于乳暈區(qū)大導(dǎo)管，腫瘤一般小，僅數(shù)毫米，大于1.0cm者少見，病變導(dǎo)管常有擴張，迂曲，擴張的導(dǎo)管可形成囊腫，囊壁薄，約1.0—2.0cm，內(nèi)壁可發(fā)現(xiàn)紫紅色乳頭狀瘤，囊內(nèi)有血性，粘液性，漿液性或乳汁樣液。,臨床表現(xiàn)： 多見于中、老年女性

34、，病程長短不一，最常見臨床癥狀為乳頭溢液，可為自發(fā)溢液或擠壓后出現(xiàn)；溢液性質(zhì)可為漿液性或為血性，2/3可在乳房中部或乳暈區(qū)可觸及腫塊，多小于1cm，擠壓腫塊?？梢娨缫海贁?shù)患者可有局部疼痛。,影像學(xué)表現(xiàn)：X線常無陽性發(fā)現(xiàn)。 乳腺導(dǎo)管造影是乳腺溢液患者最準確、最有效的檢查方法。表現(xiàn)為乳導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，若大導(dǎo)管以遠導(dǎo)管同時顯影則其內(nèi)可見光滑圓形或卵圓形充盈缺損，同時顯示近大導(dǎo)管側(cè)的乳導(dǎo)管明顯擴張，管壁光滑整齊

35、。 MR乳腺導(dǎo)管成像觀察擴張導(dǎo)管，其臨床運用價值有待進一步研究。 X線表現(xiàn)為局灶性結(jié)節(jié)，輪廓光滑，邊界清，與纖維瘤相似。,,,乳腺增生性疾?。?為女性乳腺多見的一類疾病，發(fā)病的高峰年齡在30~40歲，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。 主要癥狀為乳腺脹痛和乳腺內(nèi)多發(fā)腫塊，癥狀常與月經(jīng)周期有關(guān)。 因病理診斷標(biāo)準及分類不統(tǒng)一，故命名較混亂。有小葉增生、囊性增生病、腺病、纖維病。囊性增生病包括

36、囊腫、導(dǎo)管上皮增生、乳頭狀瘤病等。,依其表現(xiàn) 方式、形態(tài)、密度，結(jié)構(gòu)有以下幾種：1、結(jié)節(jié)型：孤立、密集或散在，直徑 3-4cm等腺體密度或稍高---------以小葉增生為主；2、小片狀、小球形或半圓形致密影，密度增高---以瘤樣增生表現(xiàn)；,3、大片狀：肥厚型，累及一個大葉或幾個小葉增生，密度不均，以高密度為主，邊界清或部分模糊，致使腺體向皮膚邊緣突出，形成對周圍擠壓表現(xiàn)；4、腫瘤型： 表現(xiàn)為密度不夠均勻腫塊影，難以纖維瘤區(qū)別；