肝膽胰脾影像診斷學(xué)

1、肝、膽、胰、脾影像診斷學(xué),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院放射科汪登斌,肝 臟,影像學(xué)檢查的目的：1. 確定病變的性質(zhì)，大小，位置2. 鑒別右上腹腫塊的起源3 . 了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變,肝臟影像學(xué)檢查,方法1. 普通X線檢查2. CT3. US 4. MRI5. 血管造影,肝臟影像學(xué)檢查,CT檢查的適應(yīng)癥1. 凡是臨床或其它檢查方法懷疑肝臟占位性病變，都是CT檢查的適應(yīng)癥2. 確

2、定病變部位、范圍、大小、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，門腔靜脈有無癌栓3. 手術(shù)后、導(dǎo)管化療后的復(fù)查4. 對上腹部情況作全面了解,肝臟正常CT表現(xiàn),正常肝臟輪廓光滑，形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)依斷面位置不同而不同肝臟分左葉、右葉和尾葉。左葉以肝圓韌帶（縱裂）分為左內(nèi)和左外葉，右葉以肝右靜脈分為右前和右后葉肝實(shí)質(zhì)密度均勻，50~60HU，較脾臟高,肝臟CT,,肝臟CT,肝臟 MR 檢查主要適應(yīng)證,主要適應(yīng)證 1．肝良、惡性腫瘤（肝癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移

3、瘤）2．肝囊腫和囊腫性病變（多囊肝、肝包蟲?。?．肝膿腫、肝結(jié)核和其他肝炎性肉芽腫等4．肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生（FNH） 一般適應(yīng)證 1.各種原因所致的肝硬化（肝炎后、酒精性、血吸蟲性等肝硬化）2．Budd-Chiari綜合征,肝臟MR檢查,禁忌證1．裝有心電起搏器者2．檢查部位鄰近體內(nèi)有不能去除的金屬植人物3．使用帶金屬的各種搶救用具而不能去除者4．MRI造影劑有關(guān)的禁忌證并發(fā)癥MRI造影劑有關(guān)的并發(fā)癥,肝臟正常M

4、RI表現(xiàn),橫斷面解剖同CT肝實(shí)質(zhì)信號均勻，強(qiáng)度中等，略低于脾臟和背部肌肉肝外和肝內(nèi)靜脈信號流孔，顯示良好,肝臟 MRI,,,肝臟 MRI,Torso coil,4 elements phase-array coil-> huge anatomical coverage-> high SNR-> Asset compatible,Patient preparation,Liver and Pancreas

5、:Dynamic Contrast- enhanced Scanning Protocol for CT or MRI,Early Phase: (delayed time:25-30s)Portal Phase: (delayed time:55-60s)Delayed Phase: (delayed time:90-200s),肝臟的檢查技術(shù)-血管造影,門靜脈造影,脾門靜脈造影 左腋中線9-10肋間隙，76%泛影葡按40

6、毫升，15秒內(nèi)攝3-4秒經(jīng)右網(wǎng)膜靜脈插管經(jīng)臍靜脈插管,肝臟常見疾病,肝膿腫肝海綿狀血管瘤肝癌肝囊腫肝硬化,肝膿腫CT、MRI 表現(xiàn),典型膿腫CT表現(xiàn)為低密度灶，邊緣較清晰，增強(qiáng)掃描膿腫壁可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)，膿腔不強(qiáng)化可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥和盤狀不張MRI表現(xiàn)為長T1和T2,肝膿腫,病因：細(xì)菌性、阿米巴性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肝腫大和肝區(qū)痛CT表現(xiàn)： 膿腔 圓形低密度區(qū)，20-40Hu，不強(qiáng)化

7、 膿壁環(huán)形帶， 膿腔< 密度<肝臟，均勻增強(qiáng),肝膿腫,MRI表現(xiàn)： 膿腔 T1圓形低信號，T2明顯高信號，不強(qiáng)化 膿壁 T1環(huán)形稍低信號，T2低信號，均勻增強(qiáng),肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn),CT平掃多為低密度灶，邊緣較清晰增強(qiáng)CT是診斷的關(guān)鍵。增強(qiáng)早期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨著時(shí)間的延長逐漸向中心擴(kuò)展，延遲掃描腫瘤可被完全充填，整個(gè)過程大約10~20分鐘。較大血管瘤中心疤痕區(qū)可不強(qiáng)化,肝海綿狀血管瘤,良性腫瘤

8、，由血竇組成CT表現(xiàn) ： 平掃 類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度均勻 增強(qiáng) 早期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，向中心擴(kuò)展，至“填滿”。,肝臟血管瘤的MRI表現(xiàn),血管瘤在MRI上的表現(xiàn)較為特征。T1W呈低信號，T2W四回波上隨著回波時(shí)間的延長，腫瘤信號逐漸增強(qiáng)，呈明顯高信號，稱“燈泡征”增強(qiáng)掃描血管瘤表現(xiàn)同CT,肝海綿狀血管瘤,MRI表現(xiàn)：T1均勻性稍低信號，T2隨回波時(shí)間 （TE）延長，血管瘤的信號

9、強(qiáng)度遞增,肝血管瘤 MRI,T1W,T2W,肝臟血管瘤,,,,,,,,,肝海綿狀血管瘤,血管造影： 實(shí)質(zhì)其瘤體內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花 狀染色，出現(xiàn)早，消失晚，無腫瘤血管和動靜脈短路。,肝臟疾病的CT表現(xiàn),原發(fā)性肝癌平掃大多數(shù)呈低密度，部分可為等密度或高密度；腫瘤可為單發(fā)、多發(fā)也可為巨塊形，較大腫瘤中心可壞死呈低密度，也可發(fā)生出血呈高密度。腫瘤邊緣可以不清楚，也可邊緣清楚包膜完整,肝臟疾病的CT表現(xiàn),原發(fā)性肝癌 其他CT表

10、現(xiàn)肝硬化門靜脈癌栓鄰近臟器侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移,肝癌 – 原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn),,肝癌 – 原發(fā)性肝癌（彌漫性）,,肝癌的 MRI 表現(xiàn),MRI上肝癌在T1W可為低信號、等或高信號，T2W一般均為高或略高信號，較大腫瘤中心發(fā)生壞死增強(qiáng)檢查強(qiáng)化方式同CT,T1WI,T1WI FAT,T2WI,GD+,肝癌 MRI,肝癌 – 原發(fā)性肝癌,血管造影表現(xiàn)： 供血?jiǎng)用}增粗，腫瘤血管，占位征象，腫瘤染色和充盈缺損影，靜脈早期顯影，門脈推

11、移、狹窄、栓塞。,,肝癌 – 原發(fā)性肝癌,肝癌 TACE,轉(zhuǎn)移性肝癌,CT表現(xiàn)： 平掃 大小不等的多發(fā)類圓形低密度灶， 邊緣光整或不光整增強(qiáng) 環(huán)狀強(qiáng)化，密度低于正常肝,,轉(zhuǎn)移性肝癌,肝囊腫,典型CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊緣清楚銳利的圓形低密度灶，CT值與水相似，增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化MRI表現(xiàn)為T1和T2時(shí)間極長,肝囊腫,CT表現(xiàn)： 平掃 單發(fā)或多發(fā)圓形低密度灶，邊界銳利光滑，CT值近水密度。 增強(qiáng) 無,多

12、囊肝,肝囊腫,MRI表現(xiàn)： T1明顯低信號，圓形邊緣光整，T2明顯高信號。不增強(qiáng)，MRCP明顯高信號。,肝硬化,早期肝臟增大，晚期縮?。桓闻K輪廓凹凸不平，邊緣呈波浪狀，肝臟各葉比例失調(diào)，右葉縮小而尾葉和左葉增大，肝門肝裂增寬；肝實(shí)質(zhì)密度減低，平掃與脾臟密度接近；脾臟增大，腹水形成,肝硬化,肝縮小，肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，肝比例失常，肝門肝裂增寬，脾增大，可伴腹水,Vascular mapping:Portal syste

13、m,Vascular mapping:Portal system & vena cava,Liver Volumetry,Arterial phase,Portal phase,Equilibrium phase,Focal lesion: Contrast uptake dynamics,,Washout,,,,,,,Arterial perfusion,Portal systemc,Liver veins,Liver pa

14、renchyma,,Extra cellular Imaging,Presurgical topography information & vessel assessment,Arterial phase,Portal phase,Arterial phase,Portal phase,Focal lesion characterizat

15、ion & 3D presurgical topography information,Arterial phase,Arterial phase: MIP,Portal phase,Portal phase: MIP,Arterial phase,Portal phase,Arterial phase,Arterial phase,Portal phase,Portal phase,High sensitivity to

16、detect small lesions (less than 0.5cm),Early arterial phase,Late arterial phase,Portal phase,2 acquisitions – 1 single breath-hold,1 single breath-hold,Focal lesion: Double hepatic arterial phase MRI,,From the morphology

17、 to the function,“Today, the contribution of MRI to Body application is decisive not only for the accuracy of the diagnosis but also for the follow up and the monitoring of treatment.”Pr D. RégentUniversity hospi

18、tal, Nancy,Brownian motion,Angiogenesis,Interleave JokeA: I’m so glad I wasn’t born in the United States.B: Why?A: Because I can’t speak English.,膽囊膽道影像學(xué),膽系：膽囊，肝內(nèi)、肝外膽管 平片、超聲、CT、口服及靜脈造影、PTC、ERCP肝胰：實(shí)質(zhì)性器官 C

19、T、MR、超聲、胃十二指腸鋇餐檢查（間接）、血管造影,右上腹部平片主要適應(yīng)證,膽結(jié)石急性肝膿腫膈下膿腫嬰幼兒壞死性腸炎,平片—膽囊結(jié)石,口服法膽囊造影,造影劑：碘阿酚酸、碘番酸方 法：前一天中午高脂餐，晚餐無脂，晚8時(shí)服藥,晨8時(shí)攝片,服脂餐30分后再攝片,口服膽囊造影,術(shù)后 T 字管造影,觀察膽管內(nèi)殘留結(jié)古，了解膽管與十二指腸通暢情況15~25%膽影葡胺20~30ml，透視下攝片,T管造影,經(jīng)引流管（T管）造影主要適應(yīng)癥,

20、了解術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石膽道蛔蟲復(fù)發(fā)膽管狹窄了解肝胰壺腹括約肌情況經(jīng)T管行溶石藥物灌注經(jīng)T管瘺道用網(wǎng)籃套取殘留結(jié)石行膽道鏡檢或膽管病變活檢用,T管造影檢查后注意事項(xiàng),若有梗阻存在，造影完畢將注入造影劑盡量吸出，或開放T管引流，并觀察病人的反應(yīng),內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,將十二指腸纖維鏡引入十二指腸降段，經(jīng)乳頭插入導(dǎo)管注入造影劑（ 60%泛影葡胺40~60ml）顯示膽管和胰管,ERCP,經(jīng)皮穿剌膽管造影（TPC）,適用

21、于阻塞性黃疸（定性、定位）肋弓下，腋中線或右背細(xì)針穿剌，25~60%泛影葡按40~60ml,PTC,膽系正常 X 線表現(xiàn),膽 囊： 右十二肋平面，圓、梨、長形 長7~10厘米，寬3~4厘米 底、體、漏斗、頸部 膽囊管長3厘米，寬2~3毫米肝總管：長3~4厘米，寬4~6毫米膽總管：長6~10厘米，寬4~8毫米,正常膽系解剖,正常膽系CT表現(xiàn),膽囊位置 肝左右葉之間，

22、 肝門和稍下方的層面形態(tài) 卵圓形大小 4 × 5cm密度 低，略高于水，均勻膽總管 約1/3可顯示肝內(nèi)膽管不顯示,膽石癥,成分：膽色素、膽固醇不透光結(jié)石：圓形、多面形、層狀 砂?！Q豆大小，單發(fā)或多發(fā)透光結(jié)石：占80%以上；造影片呈充盈缺損影，立位呈水平狀排列 鑒別: 陽性結(jié)石- 右腎結(jié)石，腸系膜淋巴結(jié)鈣化 陰性結(jié)石- 腸道氣,膽石癥 – 膽囊陰性結(jié)石,膽囊結(jié)石,膽石癥 –

23、膽囊陽性結(jié)石,膽石癥 – 膽囊陽性結(jié)石,膽石癥 – 膽管結(jié)石,膽石癥 – 膽管結(jié)石,膽石癥 — 膽總管結(jié)石,膽石癥 – 膽囊、膽管結(jié)石,右中上腹鈣化影鑒別,,,,輸尿管結(jié)石,腹腔淋巴結(jié)鈣化,膽囊結(jié)石,膽囊炎,急性：膽囊常不顯影慢性： 1. 膽囊不顯影 2. 顯影淡、延遲、輪廓不清 3. 收縮功能不良,膽囊炎 – 急性,原因 結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液返流病理 膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚X線表現(xiàn)

24、 膽囊增大，有時(shí)見氣體影CT表現(xiàn) 囊壁增厚(>4mm) ，增強(qiáng)雙環(huán)影，粘膜高密度，漿膜低密度。,慢性膽囊炎,膽囊癌,85%腺癌，其余為鱗癌及類癌，腺癌分為乳頭狀、浸潤型和粘液型CT表現(xiàn) 囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損影，臨近肝組織低密度區(qū)，有增強(qiáng)MRI T2WI 高信號的膽汁內(nèi)充盈缺損影鑒別 慢性膽囊炎 囊壁均勻性 膽囊良性隆起性病變(息肉，肉芽腫、腺瘤) 大小、浸潤,膽囊癌,,Gallbladd

25、er Carcinoma,Hepatic Hilar Cholangiocarcinoma,,Biliary ductal system,23 sec Breath-hold,Biliary ductal system,SSFSE & 3D FRFSE,Sl. thickness: 3 mm. Matrix: 512 x 192,2D SSFSE,3D FRSFSE,2D Fast GRE T1 w. Fat Sat,Sl.

26、 thickness: 5 mm. Matrix: 512 x 256,Sl. thickness: 2 mm. Matrix: 384x224,Sl. thickness: 7 mm. Matrix: 512 x 256,,Sl. thickness: 20 mm. Matrix: 512 x 384,High spatial resolution of the entire pancreaticobil

27、iary tract and of the adjacent soft tissue,After Contrast Media Injection,,,FGRE T1 w. Fat Sat,FGRE T1 w. Fat Sat,,Biliary ductal system,SSFSE & 3D FRFSE,3D FRSFSE,3D FRSFSE,2D SSFSE,,,,2D S

28、SFSE,2D SSFSE,Biliary ductal system,LAVA after mangafodipir trisodium administration (Teslascan ),Sl. Thickness 3 mm (ov -0.8 mm)Matrix: 256x224 – ZIP 512Acq. time: 18 sec,High Resolution T1 w. 3D MRCP - Functional i

29、nformation -,胰腺檢查方法,平片：胰腺鈣化，胰管結(jié)石CT、MRI、超聲造影：胃腸鋇餐：胃前移，框擴(kuò)大ERCP選擇性腹腔動脈造影PTC脾門靜脈造影,胰腺檢查方法,胰腺疾病的影像診斷,X線檢查方法1 普通檢查：平片--胰腺鈣化，胰管結(jié)石，用于慢性胰腺炎的診斷2 造影檢查： GI， ERCP， PTC，選擇性腹腔動脈造影,造影檢查—GI,胰頭增大引起十二指腸位置和形態(tài)改變顯示較大的胰腺腫瘤，多為低張?jiān)煊?造

30、影檢查— ERCP,對診斷慢性胰腺炎、胰頭癌、壺腹癌有幫助，同時(shí)可了解膽管病變正常胰管自胰頭向胰尾斜行向左上走行，管徑逐漸變細(xì)，約3~5毫米寬，邊緣光滑整齊，有時(shí)可見副胰管,胰腺造影檢查,選擇性腹腔動脈造影：胰島細(xì)胞瘤PTC：胰頭癌引起阻塞性黃疸,CT 診斷,CT是胰腺疾病診斷的首選方法檢查方法：檢查前口服陽性造影劑以顯示腸管。仰臥位先平掃，后增強(qiáng)掃描（靜脈快速注射碘造影劑100ml）,胰腺正常 CT 表現(xiàn),胰腺呈弓狀，周圍為脂肪

31、組織，CT值45±5H密度均勻，胰頭為十二指腸包繞胰體后為腸系膜上動脈脾靜脈居胰尾后胰頭25毫米，胰體19毫米，胰尾15毫米,T1W,T1W脂肪抑制,T2W,正常胰腺M(fèi)R 動態(tài)增強(qiáng),T1W,T2W抑脂,FSPGR動脈期,FSPGR門脈期,胰腺常見病的CT表現(xiàn),急性胰腺炎：典型表現(xiàn)為胰腺體積增大，密度略底，可為彌漫性，也可為局限性。胰腺周圍炎性滲出使胰腺輪廓不清左腎前筋膜增厚。滲出多時(shí)網(wǎng)膜囊、腎前間隙可見積液，液體積聚在

32、胰腺內(nèi)形成假囊腫。,水腫型（漿液--滲出型）胰腺炎病情較輕出血壞死型 胰腺炎病情危重，壞死低密度區(qū)內(nèi)可見高密度出血灶，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不增強(qiáng)，而一般水腫炎變的胰腺有增強(qiáng)。膿腫 是胰腺炎的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為局限低密度灶，出現(xiàn)氣體是其特征。,急性胰腺炎,Acute necrotic pancreatitis,Department of Radiology,Retroperitoneal collection of fluid,左腎旁間

33、隙→左結(jié)腸旁溝→盆腔,Department of Radiology,胰腺膿腫,慢性胰腺炎,胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊緣清楚的囊性低密度影，水樣密度。部分病人可見鈣化，表現(xiàn)為沿胰管分布的斑點(diǎn)狀鈣化，是特征性表現(xiàn)。左腎筋膜常有增厚，胰管常有不規(guī)則擴(kuò)張，胰腺可有萎縮。,Department of Radiology,Chronic P,胰腺囊腫,真性：先天性、寄生蟲性假性：胰腺炎、外傷胃腸鋇餐：胃腸移位、框擴(kuò)大CT：邊緣

34、光滑、圓形低密度影、不增強(qiáng),Department of Radiology,急性假性囊腫,胰腺癌,多數(shù)位于胰頭，起源于胰管或腺泡。鋇餐：十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜平坦，消失，腸壁僵硬，框擴(kuò)大，雙邊緣，反3征，胃竇呈墊壓征。,胰腺癌,CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻 增強(qiáng)掃描，腫瘤常不增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯其它改變：膽道梗阻，胰腺管擴(kuò)張，血管浸潤，周圍侵犯，主動脈旁淋巴結(jié)增大，腹水,胰腺癌,MRI表現(xiàn)：胰

35、腺局部或彌漫性增大，形態(tài)不規(guī)則T1WI 腫瘤呈低信號，T2WI呈不均勻高信號其他 肝管擴(kuò)張，胰腺管擴(kuò)張等,MRA,胰體尾部癌,MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capability of allowing a noninvasive comprehensive examination within a single diagnostic

36、 modality for evaluation of the full range of pancreatic diseases.,PANCREAS,Multi–detector row helical CT,Pancreas,SSFSE & 2D FGRE,Slice thickness: 5 mm Matrix 512x224No In-Plane interpolation,SSFSE,2D Fast GRE,2D F

37、ast GRE,After Contrast Media Injection,,,High contrast resolution pancreatic examination,,Internal septa,,Pancreas,SSFSE & 2D FIESTA Fat Sat,2D FIESTA Fat sat,Resp. TriggerSlice thickn

38、ess: 5 mm Matrix 224x224Zip 5121 sec / slice,,,SSFSE Fat Sat,2D SSFSE,Pancreas,LAVA,Sl. thickness: 1.6 mm (ov -0.8 mm)Matrix: 256x256 – ZIP 512Acq. time: 23 sec,Comprehensive Pancreatic examination - P

39、arenchyma & adjacent soft tissue - Intra and extra pancreatic ducts - Abdominal arteries & veins,2D SSFSE,Arterial MIP,Portal & veins MIP,LAVA: Arterial phase (MinIP),LAVA: Po

40、rtal phase (MIP),LAVA: Venous phase,,,,Pancreas,LAVA,2.6 mm (ov-1,3)Matrix: 256x256 Acq. time: 16 sec,Pancreas,Comprehensive Pancreatic examination - Vascular presurgical mapping +++,2D SSFSE,: Po

41、rtal phase (MinIP),: Portal phase (MinIP),: Portal phase (MIP),Porto-systemic derivations,,,,Anatomical variation of the left gastric artery,,,,,Cancer,,Department of Radiology,Portal Vein Invaded by Pancreatic Carcino

42、ma（MPR and CTA）,Ca of the body and tail of pancreas,CT dynamic enhancement,Department of Radiology,Pancreatic carcinoma,MSCT thin scanning,Department of Radiology,Double tube sign,MPR,MSCT,“Political power grows out of t

43、he barrel of a gun”--MAO TSE-TUNG,Language is the dress of thought,The world is a book, and those who don’t travel read only a page,Well, remember that you took a wrong way to a place, and you can have a smooth trip hom

44、e,The tragedy of life is not so much what men suffer, but what they miss. -----T. Carlyle,脾臟影像學(xué),檢查方法USCTMRI常見疾病脾腫大脾破裂脾腫瘤脾囊腫,脾腫瘤,海綿狀血管瘤淋巴管瘤淋巴瘤,海綿狀血管瘤,,,,淋巴管瘤,,脾淋巴瘤合并出血,Upright MR Scanne