臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴

1、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與防護(hù),,,根據(jù)衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)，我國(guó)從事醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員已達(dá)590.7萬人，這是一個(gè)非常龐大的群體，由于職業(yè)的特殊性，時(shí)刻面臨著職業(yè)暴露與醫(yī)院感染危險(xiǎn)，如果管理不善，即有可能成為醫(yī)院感染的受害者甚至是傳播者，因此，做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。,,2003年，在我國(guó)局部地區(qū)暴發(fā)流行嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SARS），WHO稱其為21世紀(jì)威脅人類健康的新傳染病。全國(guó)累計(jì)報(bào)道本病5329例，其中醫(yī)護(hù)人員969

2、例，感染率高達(dá)18.18%，發(fā)生感染的主要對(duì)象醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)工等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，其中護(hù)士發(fā)生感染比例較高，如北京，早期醫(yī)務(wù)人員SARS感染率中，護(hù)士占48.8%。衛(wèi)生部正式公布醫(yī)院感染率為：北京25.43%、天津39.38%、山西17.64%。,,此次SARS的暴發(fā)流行是以醫(yī)院內(nèi)傳播、醫(yī)務(wù)人員感染為突出特點(diǎn)的醫(yī)院感染，把醫(yī)院感染管理工作推到了前所未有的重要地位，也把人們以往并未十分關(guān)注的醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染，職業(yè)暴露及職業(yè)安全問題充

3、分展現(xiàn)在世人的面前，提醒我們倍加重視與防范。,,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的基本原則醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露不同傳播途徑疾病醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用,第一節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的基本原則,一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 由于“普遍預(yù)防”和“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”不能預(yù)防經(jīng)飛沫傳播性疾病，而且“普遍預(yù)防”也不能防止非血源性傳播疾病，為此1996年1月，美國(guó)醫(yī)院感染控制行動(dòng)指導(dǎo)委員會(huì)推出標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的職業(yè)防護(hù)

4、。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念,針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的特點(diǎn),1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。 2.強(qiáng)調(diào)防止疾病從患者傳染至醫(yī)務(wù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳染至患者和從患者傳

5、至醫(yī)務(wù)人員再傳至患者的雙向防護(hù)。 3.降低醫(yī)務(wù)人員與患者、患者與患者之間交叉感染的危險(xiǎn)性。,（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后，不論是否戴手套，都必須立即洗手。 2.醫(yī)務(wù)人員接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及破損的黏膜和皮膚前均應(yīng)戴手套；對(duì)同一患者既接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套、洗手或手消毒。,,3.與普遍預(yù)防相同，在上述物質(zhì)有

6、可能發(fā)生噴濺時(shí)應(yīng)戴眼罩、口罩，并穿隔離衣或防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 4.被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，以防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員、患者、探視者與環(huán)境之間傳播。對(duì)于重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)確保在下一患者使用之前進(jìn)行清潔干凈和消毒滅菌。,,5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。 6.污染的物品應(yīng)及時(shí)處理，避免接觸患者的皮膚與黏膜，以

7、防污染其他物品，引起微生物傳播。,,7.銳器和針頭應(yīng)小心處置，以防針刺傷。操作時(shí)針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上是時(shí)應(yīng)運(yùn)用器具而不能直接用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其他操作。一次性使用的注射器、輸液器、針頭、刀片和其他銳器應(yīng)置于適當(dāng)防水耐刺的容器內(nèi)，以便于集中銷毀；需重復(fù)使用的銳利器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)，以便于運(yùn)輸及再處理。,（三）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與普遍預(yù)防的區(qū)別,1.普遍預(yù)防隔離的物質(zhì)只包括患者的血液及部分體液（

8、不包括患者的尿、大便、痰、鼻分泌物、淚液及嘔吐物，除非有明顯的血液污染），所以在采取預(yù)防措施時(shí)容易引起混亂，因此不能防止非血源性疾病傳播；而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的物質(zhì)不僅包括患者的血液、全部體液，還包括患者的分泌物與排泄物等。,,2.普遍預(yù)防主要采取接觸隔離，因此不能防止空氣與飛沫傳播的疾病，而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離措施包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。 3.普遍預(yù)防的措施主要是防止醫(yī)務(wù)人員受到感染，對(duì)患者間的防護(hù)較差；而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防強(qiáng)調(diào)不僅

9、要防止醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)防止患者發(fā)生醫(yī)院感染。,二、額外（基于傳播途徑）預(yù)防,在確保標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的同時(shí)，應(yīng)采取額外預(yù)防的措施，額外預(yù)防措施包括：（一）經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防（二）經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防（三）經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防,（一）經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防,空氣傳播是指病原微生物經(jīng)由懸浮在空氣中的微粒（ ≤5um大小時(shí)）在空氣中播放，此時(shí)可發(fā)生空氣傳播。 這種微粒能在空氣中懸浮較長(zhǎng)時(shí)間，并可隨氣流漂浮到較遠(yuǎn)處。

10、 通過這種方式傳播的疾病包括開放性/活動(dòng)性肺結(jié)核、水痘、麻疹等。,,醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還應(yīng)使用呼吸道保護(hù)裝置，同時(shí)應(yīng)實(shí)施空氣隔離與預(yù)防，包括： （1）無條件收治病人時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治傳染病的醫(yī)院，轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；,,（2）設(shè)立隔離室，隔離室應(yīng)有隔離標(biāo)志，限制患者離開隔離室，只有在十分必要下才允許離開隔離室，患者離開隔離室時(shí)，接送的醫(yī)務(wù)人員需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩或N95

11、口罩； （3）患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離間； （4）嚴(yán)格空氣消毒；,,（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同區(qū)域穿戴不同的防護(hù)用品； （6）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入已診斷或懷疑為開放性肺結(jié)核或水痘等傳染病隔離房間時(shí)均應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診斷操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣/防護(hù)服，當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物和排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。,（二）經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防,飛沫傳播：帶有病原微生

12、物的飛沫核（＞5um），在空氣中短距離（1m內(nèi)）移動(dòng)到易感人群的口、鼻粘膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。,,通過飛沫傳播的疾病包括百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓炎、甲型H1NI流感等。 飛沫傳播多發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員與被感染的患者近距離接觸（談話、咳嗽、打噴嚏）或進(jìn)行霧化吸入、吸痰等操作時(shí)。,,經(jīng)飛沫傳播疾病的的防護(hù)除實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，同時(shí)應(yīng)實(shí)施飛沫隔離預(yù)防措施，包括（1）建立隔離室，將患者置于單獨(dú)的房間或同一房間內(nèi)安

13、置相同疾病感染的患者，限制患者的活動(dòng)范圍；（2）盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)，若必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意自我防護(hù)；（3）加強(qiáng)通風(fēng)或室內(nèi)空氣消毒；,,（4）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，嚴(yán)格按照區(qū)域流程，穿戴不同的防護(hù)用品；（5）醫(yī)務(wù)人員與患者近距離（1m內(nèi)）進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診斷操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣/防護(hù)服，當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物和排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。,（三）經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防,接觸傳播指

14、病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。 通過接觸而傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等。,,接觸傳播是醫(yī)院感染主要而常見的傳播途徑，一般包括直接接觸傳播和間接接觸傳播。 預(yù)防措施除了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還應(yīng)實(shí)施接觸隔離預(yù)防。具體措施包括（1）建立隔離室；（2）嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生；（3）穿隔離衣；,,（4）限制患者離開隔離室，盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)，若必須轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，患者及運(yùn)送人員都要采取相應(yīng)的措施，以防傳

15、染和擴(kuò)散；（5）被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染的復(fù)用器械，應(yīng)及時(shí)清洗干凈和消毒滅菌；,,（6）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套，離開隔離病房前，接觸傳染病物品后應(yīng)摘手套、洗手和手消毒，若手上有傷口時(shí)，應(yīng)戴雙層手套；（7）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或使用一次性隔離衣。,第二節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露,職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，歸納起來主要有三個(gè)方面：生物性原因化學(xué)性原因物

16、理性原因,一、生物性職業(yè)暴露危害性,醫(yī)務(wù)人員在工作過程中因針刺傷、銳器傷、黏膜或破損的皮膚接觸了患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物等容易引起生物性職業(yè)感染。,,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中證實(shí)至少有30種不同的病原體或疾病可經(jīng)皮膚刺傷傳播，包括細(xì)菌、病毒和寄生蟲等。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員危害最大的有三種病原體，即人類免疫缺陷病毒（HIV），乙型肝炎病毒（HBV），丙型肝炎病毒（HCV）。此外尚有梅毒瘧疾。,二、化學(xué)性職業(yè)暴露危害性,醫(yī)務(wù)人員在消毒、

17、治療、換藥等操作過程中頻繁接觸各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害的物質(zhì)等容易引起各種各樣的疾病。,,常見的有（1）抗腫瘤藥物：目前使用的抗腫瘤藥物大多是細(xì)胞毒制劑，具有致突變、致癌和致畸性。醫(yī)務(wù)人員接觸抗腫瘤藥時(shí)，藥物可通過呼吸道吸入含細(xì)胞毒性的氣溶膠、藥液接觸皮膚直接吸收；沾污后經(jīng)口攝入等方式進(jìn)入機(jī)體。接觸劑量雖小，但接觸頻繁，會(huì)因蓄積作用產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，可引起白細(xì)胞減少、自然流產(chǎn)率增高，且有致癌、致畸、致突變的危險(xiǎn)。,,（2）清潔劑及消毒

18、劑：醫(yī)務(wù)人員在工作中接觸各種清潔劑、消毒劑，輕者刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌。常用消毒劑如甲醛、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等，是空氣、物品、地面等常用的揮發(fā)性消毒劑，對(duì)人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定的程度的影響。,三、物理性職業(yè)暴露危害,醫(yī)務(wù)人員在工作過程中接觸放射線、激光和銳器等各種物理因素引起的疾病。 常見的有（1）輻射：衛(wèi)生部對(duì)15個(gè)省市的醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員接受輻

19、射為其他行業(yè)之首，醫(yī)務(wù)人員短期接觸大劑量的射線，會(huì)發(fā)生急性皮膚燒傷、壞死、放射性皮炎。長(zhǎng)期接觸小劑量的輻射，在幾年甚至幾十年后可能發(fā)生骨髓增殖異常。白血病、其他腫瘤、胎兒畸變等。,,（2）銳器傷：針刺傷是護(hù)理人員最常見的職業(yè)暴露，不僅會(huì)引起皮膚粘膜損傷，更危險(xiǎn)的是感染血源性疾病。 美國(guó)報(bào)道護(hù)理針刺傷占職業(yè)暴露的2/3，在所有注射針頭刺傷事件中，54.8%的針頭已被患者的血液污染。我國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查資料顯示：1075人中有866

20、人發(fā)生過針刺傷，刺傷率高達(dá)80.6%，年人均為3.5次，其中74.5%是被污染針頭所刺傷。,,調(diào)查結(jié)果顯示：針頭傷和銳氣傷的年發(fā)生率分別為1.3次/人和1.21次/人。 在所有針刺傷中，54.8%的針頭已被患者的血液污染，而其中僅有8.2%的了解自己有HBV、 HCV、 梅毒或 HIV感染。,針刺傷后經(jīng)血感染的危險(xiǎn),醫(yī)務(wù)人員通過被污染的HIV（+）針頭刺破或污染傷口，傳染的可能性為0.3%； 若被乙肝病毒污

21、染的利器刺傷，感染的機(jī)會(huì)為6%～30%。只要0.01ml的含有HBV（+）的血液進(jìn)入體內(nèi)，就可以感染HBV； 若被帶丙肝病毒污染的利器刺傷，受者有3% ～10%的機(jī)會(huì)感染。,第三節(jié) 不同傳播途徑疾病 醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染的易感人群，同時(shí)會(huì)把感染傳播給患者和其他醫(yī)務(wù)人員，起到媒介作用，做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者具有雙重的保護(hù)作用，無論經(jīng)何種傳播途徑傳播的疾病，

22、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)必須堅(jiān)持和遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。下面介紹醫(yī)務(wù)人員如何防護(hù)經(jīng)呼吸道傳播疾病、經(jīng)消化道傳播疾病、經(jīng)接觸傳播、經(jīng)血源性傳播疾病。,一、經(jīng)呼吸道傳播疾病的預(yù)防,經(jīng)呼吸道傳播的疾病 肺結(jié)核、SARS、支原體肺炎、衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎、流感、肺炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流行性腦脊髓膜炎、白喉、百日咳、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等。,,接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。

23、 具體預(yù)防控制措施如下（1）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離、早期治療；（2）應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品;,,（3）進(jìn)入確診或可疑傳染病患者房間時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣/防護(hù)服，當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)應(yīng)戴手套;（4）嚴(yán)格空氣消毒。,,接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感

24、冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。 具體預(yù)防控制措施如下：（1）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離、早期治療；（2）應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品；,,（3）與患者近距離（1m以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣/防護(hù)服，當(dāng)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物

25、等時(shí)應(yīng)戴手套。（4）加強(qiáng)通風(fēng)或進(jìn)行空氣的消毒。,,如果患者的血液、體液等不慎濺灑于皮膚或粘膜，應(yīng)立即先用肥皂，再用流動(dòng)水清洗污染的皮膚，反復(fù)用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷部位的血液，然后用肥皂水和流動(dòng)水清洗；禁止進(jìn)行傷口部位的局部擠壓。傷口沖洗后，再用消毒液如0.5%的碘伏或75%的酒精進(jìn)行消毒，并包扎傷口。,二、經(jīng)消化道傳播疾病的預(yù)防,經(jīng)消化道傳播的疾病有甲型肝炎（HAV）、戊型肝炎（HEV）、幽

26、門螺桿菌、霍亂弧菌、志賀菌、沙門菌、輪狀病毒及大腸埃希菌感染等。 其傳播途徑有（1）經(jīng)水傳播（2）經(jīng)食物傳播（3）經(jīng)接觸傳播（4）經(jīng)昆蟲傳播。,,醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制措施：（1）早期發(fā)現(xiàn)患者和病原攜帶者，及時(shí)進(jìn)行隔離（單間隔離或同種病原體感染同住一室）治療；（2）對(duì)于腸道傳染病密切接觸者，可采取醫(yī)學(xué)觀察、留驗(yàn)、檢疫、給予預(yù)防接種和藥物預(yù)防；,,（3）注意手衛(wèi)生，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套，摘手套

27、后洗手和手消毒；（4）進(jìn)入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；（5）接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服；,,（6）醫(yī)務(wù)人員保護(hù)性措施包括加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，有良好的生活習(xí)慣，增強(qiáng)抗病防病的能力；進(jìn)行主動(dòng)免疫（接種疫苗、菌苗等），使機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫；或進(jìn)行被動(dòng)免疫，使機(jī)體獲得免疫力。 如果患者的血液、體液等不慎濺灑于皮膚或粘膜，處理方法同經(jīng)呼吸道傳播疾病的預(yù)防。,三、經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防,經(jīng)接觸傳播的疾病

28、 巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒感染、多重耐藥細(xì)菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染等。,,醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制措施：（1）將患者收入隔離病房或同種病原體感染患者同住一室；（2）注意手衛(wèi)生，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套，摘手套后洗手和手消毒；（3）進(jìn)入隔離室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，按要求懸掛 ，每天更換清洗與消毒；,,（4）接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服（5）對(duì)于常見多重耐藥菌感染患者

29、，醫(yī)務(wù)人員近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡（6）正確處理醫(yī)療廢物。 如果患者的血液、體液等不慎濺灑于皮膚或粘膜，處理方法同經(jīng)呼吸道傳播疾病的預(yù)防。,四、經(jīng)血源性傳播疾病的預(yù)防,經(jīng)血源性傳播的疾病主要有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、丁型肝炎病毒（HDV）、庚型肝炎病毒（HGV）、EB病毒感染和傳染性單核細(xì)胞增多癥等。 其中最危險(xiǎn)的3種病原體為HIV、HBV、HCV。,,

30、感染途徑主要為：（1）醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療操作，經(jīng)血與血的接觸傳給患者或患者傳給醫(yī)務(wù)人員；（2）醫(yī)務(wù)人員被污染的針頭或銳器刺傷，病原體進(jìn)入血液而感染，臨床多見于醫(yī)護(hù)人員，尤以護(hù)士為多。,,血源性感染的高危人群： 血液透析、器官移植、外科手術(shù)、口腔科、內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)務(wù)人員。,,1.醫(yī)務(wù)人員保護(hù)措施：（1）當(dāng)皮膚與血液、體液、組織液、黏膜、血制品等直接接觸時(shí)，應(yīng)戴手套；（2）當(dāng)存在血液和體液飛濺、潑濺和噴濺至眼、口和其他

31、黏膜時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)性眼罩和口罩；（3）在接觸患者前后應(yīng)洗手；（4）正確處理銳器；,,（5）不要將針頭重新戴帽、折斷或進(jìn)行其他人工操作；（6）禁止在可能存在血液暴露的工作場(chǎng)所進(jìn)食及吸煙或其他；（7）不得將食物飲料存放在放置感染性材料的冰箱內(nèi)；,,（8）凡與血液或感染性物質(zhì)接觸后的所有設(shè)備、環(huán)境和物體表面均應(yīng)消毒；（9）離心或處理血液時(shí)如存在濺潑、飛濺或產(chǎn)生氣溶膠危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；（10）個(gè)人防護(hù)設(shè)施在離開工作場(chǎng)所時(shí)

32、應(yīng)立即除去，將所有的污染物放在特定的區(qū)域進(jìn)行清洗、去污和其他處理。,,2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程： 發(fā)生血源性傳播疾病職業(yè)暴露后，應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）： （1）用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的黏膜； （2）如有傷口應(yīng)當(dāng)由近心段向遠(yuǎn)心段輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；,,（3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)

33、用消毒液，如用70%乙醇溶液或0.5%聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，并包扎傷口，被接觸的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈； （4）追蹤血清學(xué)病毒抗原、抗體檢查； （5）立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，到院感科填寫登記，持卡到門診部，由門診部及時(shí)安排必要的預(yù)防接種。,,3.醫(yī)務(wù)人員中三種最危險(xiǎn)病原體職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)（1）HIV的暴露與防護(hù) 南非的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染艾滋病的比例為15.7%,其中護(hù)理人員的感染比例為尤其高，感染

34、大多與醫(yī)務(wù)人員沾染了AIDS患者血的空心針頭刺傷皮膚有關(guān)，其次為被沾染患者血源的設(shè)備所刺傷。,,對(duì)可能暴露與HIV患者血液、體液的醫(yī)務(wù)人員，為了降低HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn)，必須接受相關(guān)預(yù)防知識(shí)與預(yù)防措施的培訓(xùn)，最主要的是堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全使用器械，減少利器的暴露。,,對(duì)已發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測(cè)和預(yù)防性用藥。預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)。,HBV的暴露與防護(hù),HBV有

35、很高的傳染性，能夠傳播HBV的機(jī)體物質(zhì)有血液和血液制品、唾液、腦脊液、腹腔積液、心包液、滑膜液、羊水、精液、陰道分泌物和其他含有血液的體液等。 醫(yī)務(wù)人員被HBsAg陽(yáng)性患者用過的針刺傷皮膚后，在缺乏暴露后預(yù)防措施的情況下，HBV感染的危險(xiǎn)性為30%，發(fā)展成急性乙型肝炎的危險(xiǎn)性為5%.,,接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的預(yù)防措施，有效率為90%～99%，該疫苗同時(shí)也對(duì)丁肝有保護(hù)作用。建議乙肝表面抗原陰性的所有醫(yī)護(hù)人

36、員都要全程接種乙肝疫苗。,,如果已知暴露來源于HBsAg陽(yáng)性的患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予乙型肝炎免疫球蛋白注射。同時(shí)首次接種乙肝疫苗。隨后在1個(gè)月和6個(gè)月后再次接種疫苗。半年至一年進(jìn)行血清學(xué)檢查。,HCV的暴露與防護(hù),職業(yè)性血液暴露后HCV的平均感染率介于HIV和HBV之間，HCV主要經(jīng)血液傳播，也可經(jīng)性傳播，但不常發(fā)生，刺傷使是唯一與感染有關(guān)的獨(dú)立因素。對(duì)丙型肝炎的暴露，目前尚未建立有效的預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于暴露后4個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行抗

37、HCV、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）檢查，也可適當(dāng)延長(zhǎng)期限或追蹤檢查的次數(shù)。,第四節(jié) 針刺傷、銳器傷的預(yù)防與處理,針刺傷與銳器傷是一種皮膚深部的足以使受害者出血的意外傷害。 據(jù)美國(guó)CDC報(bào)道美國(guó)每年至少發(fā)生100萬次針刺傷，其中100%與感染性血液、體液、分泌物、排泄物接觸有關(guān)。我國(guó)每年各種注射30億次，針刺傷與銳器傷100萬人次左右。護(hù)士是針刺傷與銳器傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體，多發(fā)生于回套針頭或銷毀注射器，已成為臨床醫(yī)務(wù)人員主要的

38、職業(yè)傷害。,,針刺傷與銳器傷在臨床發(fā)生率極高，是直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病最主要的危險(xiǎn)因素，也是經(jīng)血傳播病原體的主要途徑,但在我國(guó)直至今日，針刺傷與銳器傷在臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中是最常見的職業(yè)傷害與職業(yè)感染，卻未引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。,,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院任小英、鄧敏等2002年1月對(duì)343名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針刺傷發(fā)生率為88.1%，主要是在進(jìn)行注射、采血、處理用過的注射器、輸液器過程中發(fā)生，發(fā)生頻次為10

39、68次，占針刺傷總數(shù)的62.7%。,,不同職稱、不同操作環(huán)節(jié)、不同科室的護(hù)理人員對(duì)針刺傷存在顯著性差異，從所有針刺傷和銳器傷的發(fā)生過程中，護(hù)理人員危險(xiǎn)比例高達(dá)96%以上，其次是醫(yī)生84.6%，技術(shù)人員66.8%。,,最易發(fā)生針刺傷和銳器傷頻率較高的科室為：治療室、急診室、輸液室、手術(shù)室、ICU等。,與銳器刺傷、針刺傷有關(guān)的操作,1.將用過的銳器或注射器進(jìn)行分離，浸泡和清洗時(shí)；2.將針套套回針頭時(shí)；3.將血液或體液從一個(gè)容器轉(zhuǎn)到另一個(gè)

40、容器時(shí)；4.將針頭遺棄在不耐刺的容器中 ；5.用注射器后未及時(shí)處理針頭。,銳器傷與針刺傷的預(yù)防原則,1.無論使用與否均按損傷性廢物處理；2.禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)；3.禁止將針等銳器物徒手傳遞；4.禁止針等銳器物回帽；5.使用者必須將用后的針等銳器物放入防水耐刺的專用利器收集盒內(nèi)。,銳器傷與針刺傷的處理措施,1.皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；若是患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理

41、鹽水沖洗。2.被血液、體液污染的針頭刺傷后，用肥皂和流水沖洗傷口，并擠出傷口局部的血液。3.意外受傷后必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門并填寫報(bào)表，必須在72小時(shí)內(nèi)作HIV、HBV等的基礎(chǔ)水平檢查。,,4.可疑暴露于HBV感染的血液、體液時(shí)，視傷者的情況采取注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白和/或乙肝疫苗。5.可疑暴露于HCV感染的血液、體液時(shí)，盡快于暴露后做HCV抗體檢查。,,6.可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，短時(shí)間內(nèi)口服抗病毒藥，盡快于暴

42、露后檢測(cè)HIV抗體，然后行周期性復(fù)查（如6周、12周、6個(gè)月等）。在跟蹤期間，特別是在最初的6周～12周，絕大部分感染者會(huì)出現(xiàn)癥狀，因此在此期間必須注意不要獻(xiàn)血、捐贈(zèng)器官及母乳喂養(yǎng)，過性生活要采取安全措施。,第五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的各種防護(hù)用品，是避免職業(yè)感染的一項(xiàng)重要措施。因此，要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握各種防護(hù)用品（如口罩、隔離衣、帽子、手套等）的使用目的、穿戴指征、程序及使用方法。,

43、一、戴口罩,（一）口罩的防護(hù)原理、分類及分級(jí)1.防護(hù)原理：口罩的防護(hù)功能主要基于（1）過濾功能：口罩可由特殊的材質(zhì)與普通面紗織成，具有濾過作用；（2）吸附功能：口罩自身可具有一定的靜電作用，必要時(shí)可加用靜電濾網(wǎng)層，可將病原微生物吸附在口罩外層；（3）殺滅功能：口罩的材質(zhì)如添加二氧化鈦光媒體，則具有殺菌功能。,,2.口罩的分類： 紗布口罩、外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩。3.分級(jí)：世界上不同的國(guó)家對(duì)口罩的分級(jí)均制訂有不同的標(biāo)

44、準(zhǔn)，我國(guó)于2003年4月29日發(fā)布并實(shí)施了最新國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》（GB190832-2003）和《普通脫脂紗布口罩》（GB190842-2003）。其中《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》規(guī)定：口罩濾料的顆粒過濾效率≥95%..,,（二）口罩的選擇 應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。一般診療活動(dòng)，可佩帶紗布口罩或外科口罩；手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)佩戴外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離

45、接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。,,（三）外科口罩的佩戴方法： 1.將口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部。 2.將雙手指尖放在鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾。 3.調(diào)整系帶的松緊度。,,（四）摘口罩方法1.不要接觸口罩前面（污染面）。2.先解下面的系帶，再解開上面的系帶。3.用手僅捏住口罩的系帶丟在醫(yī)療廢物容器內(nèi)。,,注意

46、事項(xiàng)：1.不應(yīng)一只手捏鼻夾。2.外科口罩只能一次性使用。3.口罩必須清潔、干燥，潮濕后、受到患者血液、體液污染后，應(yīng)及時(shí)更換。4.戴上口罩后，不可懸于胸前，更不能用污染手觸摸口罩，切忌隨意掛在脖子上。,,5.離開污染區(qū)前應(yīng)將口罩放入醫(yī)療廢物容器內(nèi)，便于集中處理；棄置口罩后需清潔雙手。6.每次佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩進(jìn)入工作區(qū)域之前，應(yīng)進(jìn)行密合性檢查。檢查方法：將雙手完全蓋住防護(hù)口罩，快速的呼氣，若鼻夾附近有漏氣應(yīng)調(diào)整鼻夾，若漏氣位于四

47、周，應(yīng)調(diào)整到不漏氣為止。,,7.口罩戴好后不要隨意調(diào)整，更不要脫下后再戴上。由于口罩只是單面具有防護(hù)作用，因此不能兩面交替使用，否則會(huì)將外層之病原微生物吸入人體引發(fā)疾病。,二、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的使用,作用 可有效防止病人的血液、體液等物質(zhì)濺入醫(yī)務(wù)人員眼睛、面部皮膚及粘膜。選擇要求 應(yīng)符合（DB11/188-2003）《醫(yī)用防護(hù)鏡技術(shù)要求》中的標(biāo)準(zhǔn)，防護(hù)眼罩及防護(hù)面罩應(yīng)有彈性佩戴裝置。,,應(yīng)用指征1.在進(jìn)行診療

48、、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。2.近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。3.為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。,,注意事項(xiàng)：1.佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。2.每次使用后應(yīng)清潔與消毒。,三、隔離衣的使用,穿隔離衣指征：1.接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多藥耐藥菌感染患者等時(shí)。2.對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)

49、，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。3.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。,,注意事項(xiàng)：1.只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿脫。2.穿前應(yīng)檢查有無破損；穿時(shí)勿使衣袖觸及面部及衣領(lǐng)。發(fā)現(xiàn)有滲漏或破損應(yīng)及時(shí)更換；脫時(shí)應(yīng)注意避免污染。3.隔離衣每天更換、清洗與消毒，遇污染隨時(shí)更換。,四、手套的使用,手套的作用1.預(yù)防醫(yī)務(wù)人員手上的病原微生物傳給患者。2.預(yù)防患者的病原微生物感染醫(yī)務(wù)人員。3.預(yù)防醫(yī)務(wù)人員手上的病原

50、微生物污染環(huán)境。,,手套的選擇要求 應(yīng)符合GB10213-1995《一次性使用橡膠檢查手套》 或符合GB7543-1996《橡膠醫(yī)用手套》的標(biāo)準(zhǔn)。手套的分類 清潔手套 無菌手套,,選用指征 選用原則：根據(jù)操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。 應(yīng)用指征：接觸患者的血液、體液等及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。,,注意事項(xiàng)：1.應(yīng)正確戴脫無菌手套2.診療護(hù)