醫(yī)務人員職業(yè)暴露與標準預防

1、內(nèi)容提要,醫(yī)務人員職業(yè)暴露與危害 血源性職業(yè)暴露后的處理 職業(yè)暴露防護與標準預防,,,職 業(yè) 暴 露,職業(yè)暴露是指因職業(yè)關系暴露在某種危險因素中，有感染或引發(fā)某種疾病潛在危險的情況。,,醫(yī)學職業(yè)暴露的常見危害,職業(yè)暴露危害,生物性危害,化學性危害,物理性危害,□ 輻射　包括Ｘ射線、放射性核素、射頻輻射、紫外線輻射等（放射科、核醫(yī)學治療室、理療室、介入室、手術室等）。 □ 醫(yī)療銳器傷　針頭、刀片、縫合針等傷害（

2、門診抽血室、注射室、急診室和手術室）,物理性職業(yè)危害,,短期大劑量輻射,,急性皮膚燒傷,壞死、放射性皮炎,眼球晶體渾濁,繼發(fā)白內(nèi)障,長期低劑量的輻射,幾年—十幾年后,,骨髓再生障礙,白血病腫瘤,胎兒畸變等,輻射危害,,,針頭縫合針刀片,醫(yī)療銳器傷危害,醫(yī)療操作中最常見 職業(yè)暴露,,血液傳播性疾病,,職業(yè)暴露中銳器傷的發(fā)生幾率最高（占90%）,,,銳器傷,銳器傷是導致血源性疾病的感染血液傳染重要途徑。美國CDC監(jiān)測報

3、道全球醫(yī)療保健部門，每年至少有100萬次針頭或其他銳器損傷發(fā)生。,,,,,化學性職業(yè)危害,是指醫(yī)務人員在消毒、洗手、治療、換藥等操作過程中接觸的各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害物質等引起的疾病。,呼吸道吸入直接接觸皮膚吸收,職業(yè)暴露主要方式,,,※ 抗腫瘤藥物大多數(shù)是細胞毒劑，具有致突變、致 癌和致畸性。 ※ 藥液氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入或直接接觸皮膚吸收。 ※ 暴露的劑量雖小，但長期接觸，因蓄積作用，引 起白細胞減

4、少、自然流產(chǎn)率增高。且有致癌、致 畸、致突變的危險。,化學性危害,1．細胞毒素藥物,2．麻醉劑麻醉劑的危害　早在上世紀60年代就已注意到，吸入麻醉劑可導致胚胎毒性發(fā)生流產(chǎn)等。有報道手術室醫(yī)務人員因慢性吸人麻醉氣體可致流產(chǎn)率增高；頻繁接觸麻醉劑的醫(yī)務人員有肝病、腎臟病及vitBl2代謝紊亂的癥狀。,甲醛、過氧乙酸 刺激呼吸道、眼睛；戊 二 醛

5、 皮膚、黏膜、呼吸道刺激 全身毒性反應；含氯消毒劑 損傷皮膚;環(huán)氧乙烷 肝腎及造血系統(tǒng)損害,,3、消毒、滅菌劑,,,,,名 稱,毒 性反應,常用化學消毒劑危害,生物性職業(yè)危害,,? 生物性危害主要是指由病毒、細菌和寄生蟲等引起的感染性疾病。

6、 ? 包括各種經(jīng)呼吸道、消化道及血液等多途徑傳播的疾病。,麻疹、水痘、結核、流腮肺結核、流感、軍團菌病等,乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病、梅毒、瘧疾等。,經(jīng)呼吸道傳播,經(jīng)消化道傳播,,肝炎、腹瀉等,,√經(jīng)血液傳播,,吸 痰氣管插管咽拭子取樣胃腸鏡纖支鏡口腔科操作等,呼吸道職業(yè)暴露的危險操作,,● 血源性病原體職業(yè)暴露可能導致疾病有：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾等。,經(jīng)血液傳播的感染性疾病,● 我國乙肝表面抗原攜帶

7、率為9 .75%，乙肝病毒感染者1.2億；,● 丙肝的感染率約為3%；,● HIV感染率平均為0.05％， 約65萬人，并以每年30%的速度長。,經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑,針刺、銳器傷,粘膜或破損的皮膚,具有傳染性血液、體液,皮膚粘膜損傷,直接接觸,血源感染性疾病,,,,,,,,,杭州邵逸夫醫(yī)院報道：2003年—2006年醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露共317人，護士 223人醫(yī)生89人，工人5人 。,醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露狀況,據(jù)美國CD

8、C統(tǒng)計：每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務人員每年約60-08萬例次，護士是針刺傷害的主要群體。一組艾滋病職業(yè)損傷的調查報告顯示： 6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)； 粘膜接觸1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。,職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率,含病毒濃度高的體液: 血液、血液成分、傷口分泌物、 精液、陰道分泌物、羊水、 胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。

9、含病毒濃度低的體液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、淚液、尿液、糞便,危險體液,職業(yè)暴露后發(fā)生血源性感染的危險程度,2、暴露的方式（位置、深度、進入血管）,3、接觸物與量多少（血液、體液量）,4、暴露血液、體液中病毒的含量和原病人疾病嚴重程度。,1、銳器種類（空心針、實心針、刀片）,5、暴露者防護情況及暴露后處理方式,職業(yè)暴露的危險概率,醫(yī)務人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率： HBV

10、： 6%—30%； HCV： 0.4%—1.8%， HIV： 0.3%，,血源性職業(yè)暴露后的處理,,,銳器傷后處理流程圖,醫(yī)務人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷,預防用藥,,沖 洗,消 毒,向主管部門報告并填寫職業(yè)暴露表,定期追蹤,,,,,風險評估,,清洗：及時擠壓傷口周圍刺激出血，在流動水下清洗傷口5分鐘；皮膚粘膜的暴露以流動水或生理鹽水沖洗。（眼睛受

11、到血液噴濺，用生理鹽水沖）。 消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。,一、局部處理,二、報告與記錄,發(fā)生職業(yè)暴露,報告護士長、科主任,醫(yī)院感染管理部門,填寫銳器傷登記報告表,組織評估風險,醫(yī)療（務）科,,,,,,,報告記錄內(nèi)容,1、暴露人個人資料2、時間、地點、經(jīng)過3、暴露方式與經(jīng)過4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型,7、患者病種（乙肝、丙肝

12、、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；,報告記錄內(nèi)容,三、HIV職業(yè)暴露后的風險評估,醫(yī)務人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風險評估的步驟：1、暴露程度分級：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級；,2、暴露源分級：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。、,,3、確定是否實施預防性用藥方案。,醫(yī)務人員艾滋病病

13、毒職業(yè)暴露防護 工作指導原則（試行） 2004.6,,,四、血源性職業(yè)暴露后預防性治療,暴露后如需預防性治療愈早愈好,一、暴露于HBV,醫(yī)務人員,HbsAb（-） HbsAg(-)未接種乙肝疫苗,HbsAb（-） HbsAg(-)接種后無抗體產(chǎn)生,HbsAb（+）定量＜ 100iu/ml,,① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)） ② 按0.1.6月完成乙肝疫苗預防注射,① 肌注 HBIG 200u （24h內(nèi)）

14、② 強化注射乙肝 疫苗一次,HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+),不需進一步處理,,,,,,,,,,,? 目前尚無統(tǒng)一預防用藥標準。? 有專家建議：可酌情應用干擾素+利巴韋 林聯(lián)合治療。,二、暴露于HCV,可預防性注射長效青霉素240萬U/次，每周1次，連續(xù)2～3周。暴露后三個月追蹤TP,梅毒初篩試驗（UCR） [快速血漿反應素試驗（RPR）]梅毒確診試驗（T

15、PPA） [梅毒螺旋體特異抗體測定（凝集、印跡 法）],三、暴露于梅毒,根據(jù)暴露級別及暴露原的病毒載量，選用預防方案。,四、暴露于HIV,,暴露于HIV后預防用藥評估,暴露級別,暴露源級別,一級暴露暴露源輕度,不需預防用藥,二級暴露暴露源輕度,一級暴露暴露源重度,基本用藥程序,,二級暴露暴露源重度,三級暴露暴露源輕度、重度,強化用藥程序,,,,,,,,,暴露級別不明暴露源級別不明,,基本

16、用藥程序：兩種逆轉錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天,強化用藥程序：在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。,HIV職業(yè)暴露后預防性治療,一旦決定預防性用藥應當在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。,五、提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測,,發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對血清學結果進行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。每半年對全院醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況（特別

17、是HIV）匯總上報。每年對職業(yè)暴露資料進行分析總結，找出危險因素，提出安全防范建議。,※ 暴露后HBV感染的監(jiān)測：半年內(nèi)每月查肝功、乙肝二對半。※ 暴露后HCV感染的監(jiān)測：暴露后1、3、6、9個月、1年定期追蹤肝功、丙肝抗體（Anti-HCV）,職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測,※ 暴露后HIV感染的監(jiān)測：暴露后的0、4、8、12周及6個月和12月后檢測HIV抗體，有條件時可作HIV P24抗原和HIV RNA測定。并監(jiān)測所用藥物不良反應，

18、如血常規(guī)、肝腎功能等.,職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測,,,醫(yī)務人員由于職業(yè)的特殊性,在工作過程中被感染性體液、血液、排泄物和飛沫等感染的幾率很大。避免醫(yī)務人員感染風險的有效途徑：,1、建立職業(yè)暴露監(jiān)控系統(tǒng)及相關制度2、強化職業(yè)暴露安全培訓3、推廣和強化標準預防4、嚴格醫(yī)療廢物分類5、提供充足個人防護裝備6、使用安全的技術和設備,,職業(yè)暴露風險管理策略,標 準 預 防,標準預防(standard precautions，SP)是美國疾

19、病控制與預防中心(CDC)1995年提出的，于1996年在全美實施。,各種職業(yè)暴露危害的防護對策,,把來自任何病人的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性,須進行隔離,不論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，必須采取防護措施。,標準預防的主要內(nèi)容,,● 隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，均需要隔離。 ● 防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 ● 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。,標準預防的三

20、個基本概念,,,,,,,,,● 清潔手套與無菌手套使用范圍；● 在護理不同病人之間要更換手套；● 一次性手套只能使用一次，不能重復使用；● 戴手套不能替代洗手。,注意！,,,根據(jù)暴露予不同場合及口罩應用特點，佩帶不同類型的口罩,才能達到有效防護功能。 外科口罩 棉布口罩 N95口罩 無紡布口罩,正確合理選擇口罩,,,,,小心利器刺傷！,用過的一次性注射器、針頭、手術

21、刀片和其他尖銳物品裝入防水耐穿刺的容器內(nèi)，嚴禁處理前折彎或折斷針頭.,,,在標準預防的基礎上，根據(jù)疾病的不同傳播途徑，采取相應的隔離措施。,標準預防的隔離措施,● 空氣隔離● 微粒隔離● 接觸隔離,,已確診或可疑由空氣傳播的疾?。ㄈ缃Y核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血熱等），在標準預防的基礎上實施空氣隔離。,● 空氣隔離,▲ 患者所處的環(huán)境：通風和專門的空氣處理系統(tǒng)；▲ 醫(yī)務人員和進入該環(huán)境，應用

22、呼吸道保護裝置。,空氣隔離遵守2個基本要求,1、病人的隔離 設立隔離室，限制病人離開隔離室，無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室； 加強通風，并注意風向，做好空氣消毒； 當病人病情容許時，應戴醫(yī)用防護口罩2、醫(yī)務人員防護隔離 進入確診或可疑呼吸道傳染病人房間時，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；麻疹易感者不應進入已診斷或懷疑麻疹、風疹的房間，,空氣隔離措施,● 微粒隔離,已確診或可疑由微粒（飛

23、沫）傳播的疾?。ㄈ绨偃湛?、白喉、病毒性腮腺炎等），在標準預防的基礎上還應該采用飛沫傳播隔離措施。飛沫傳播是指經(jīng)較大的飛沫氣溶膠微粒(粒徑大于5um)而傳播的疾病。在空氣中懸浮的時間不長，噴射的距離不過1m左右。,（1）隔離室，床間距不少于1米；（2）屏蔽（與病人近距離（1m以內(nèi)），醫(yī) 務人 應戴帽子與醫(yī)用防護口罩；（3）進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應穿 隔離衣；,微粒（飛沫）隔離措施,（,（

24、4）當接觸病人及其血液、體液、分泌物、 排泄物等物質時必須戴手套；（5）限制病人的活動和外出，如果必須外 出應戴口罩屏蔽病人。,微粒（飛沫）隔離措施,預防通過直接或間接接觸而傳播的疾病，如多重耐藥菌、痢疾桿菌、甲型肝炎病毒、輪狀病毒感染、副流感病毒、嬰兒的腸道病毒感染等。在標準預防的基礎上，采用接觸傳播隔離措施。,● 接觸隔離,（1）隔離室，隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入；（2）限