不孕癥的檢查與治療

1、不孕癥的檢查與治療,荊州華中福康,正常夫婦受孕所需時(shí)間,第一節(jié) 不孕癥定義,婚后未避孕，正常性生活，同居≥1年，未受孕。原發(fā)不孕：從未懷孕繼發(fā)不孕：有過懷孕，而后不孕。WHO：不孕癥定義中的時(shí)間是：1年。 目的：早診斷，早治療。,第二節(jié) 不孕癥流行病學(xué),世界范圍內(nèi)，已婚夫婦約8-15%不孕 部分地區(qū)20％中國：不孕癥發(fā)生率估計(jì)約8～15%不孕癥：21世紀(jì)第三大疾病不孕癥：全球性醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、

2、經(jīng)濟(jì)學(xué)和心理學(xué)問題,生育能力與女性年齡的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)： 女性的生育能力在30歲以后開始下降 35-40歲下降更明顯。,,,,發(fā)病率：逐年↑原因：女性因素40-55%， 男性因素20-40%， 雙方20%，免疫和不明原因10%。 卵子 壺腹部狹部間 受精卵 精子

3、 桑椹胚 3-4日 6-7日 宮腔 著床,,,,,第三節(jié) 不孕癥病因,輸卵管因素： 30-35%排卵障礙： 20-30%子宮內(nèi)膜異位癥：5-15%子宮因素： 5-10%男性因素： 30-

4、40%免疫性不孕： 5-10%不明原因不孕： 10-15%,正常生殖生理,,排卵、受精、卵裂和著床,1、女性不孕因素 （1）輸卵管因素 炎癥（內(nèi)膜、纖毛、蠕動）運(yùn)送力↓ 阻塞– 傘閉鎖；繼發(fā)感染；發(fā)育不全—細(xì)長扭曲,（2）卵巢因素：無排卵 ①多囊卵巢:PCOS占無排卵性不孕癥患者的30～60％ 癥狀：月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛 運(yùn)動、飲食療法等可通過體質(zhì)量的減輕而降低雄激 素

5、和血脂水平、增加胰島素敏感性，有助于肥胖型PCOS患者月經(jīng)的恢復(fù)和排卵率的提高。 ②卵巢早衰 ：因卵巢功能過早衰竭致使女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)，同時(shí)伴有低雌激素，高促性腺激素水平的一種疾病。,多囊卵巢綜合癥（polycysticovarian syndrome，PCOS）,(3)子宮內(nèi)膜異位癥 （endometriosis),導(dǎo)致不孕的機(jī)理： 1．影響輸卵管的功能 2．卵巢功能的改變 3．

6、前列腺素改變 4．全身免疫因素,,（4.1）子宮因素： 畸形，發(fā)育不良，腫瘤，內(nèi)膜炎， 息肉，TB，宮頸粘連。（4.2）宮頸因素： 阻塞（息肉、腫瘤），狹窄，炎癥。,（5）男性因素 (male factor),精液異常,性功能異常,,5.1 各種原因?qū)е碌木寒惓?少弱精癥及無精癥：精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常，無精子先天發(fā)育異常：睪丸發(fā)育不全，隱睪局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎，精索靜脈曲張，腮腺炎疫苗！

7、精子運(yùn)送障礙：輸精管阻塞或發(fā)育異常原因不明,,5.2 性功能異常/射精功能障礙,1、性交頻率不足2、陽痿3、早泄4、逆行射精5、射精障礙:截癱,,(6). 免疫因素（6.1）同種免疫： 抗原 陰道 精卵不結(jié)合 內(nèi)膜 抗體精子/漿、受精卵

8、 受精卵不著床（6.2）自身免疫： 婦女血清有透明帶自身抗體+卵子透明帶起反應(yīng)，阻止精子→卵子,,,,,（7）原因不明不孕 ( unexplained infertility),經(jīng)現(xiàn)有各種檢查證實(shí)無明顯不孕原因女方：排卵正常，輸卵管通暢，子宮正常， 必須經(jīng)腹腔鏡檢查男方：精液正常無免疫因素現(xiàn)有檢查不能解釋不孕,,病因病機(jī),,,一、腎虛（驚恐）稟賦不足 損傷腎氣房事不節(jié) 耗傷精

9、血攝生不慎 寒邪傷腎 胞脈失 不能攝涉水感寒 寒客胞中 于溫養(yǎng) 精成孕陰虛內(nèi)熱 熱擾沖任,,,,,,,,,,二、血虛,體質(zhì)素虛，陰血不足脾胃虛損，化源衰少 沖任血虛，胞脈失養(yǎng) 久病失血傷津,,三、肝郁（怒）情志不暢 疏泄失常 沖任不肝氣郁結(jié) 血?dú)獠缓?

10、 能相資 不能攝 精成孕四、血瘀經(jīng)期產(chǎn)后 涉水感寒 邪與血結(jié)

11、余血未凈 不禁房事 瘀阻胞脈,,,,,,,,,五、痰濕素體肥胖 軀脂滿溢 痰濕內(nèi)盛 食膏粱厚味 阻塞氣機(jī) 閉塞胞宮 不能攝

12、 精成孕飲食不節(jié) 濕痰內(nèi)生 脾失健運(yùn) 流注下焦 壅塞胞脈,,,,,,,不孕癥患者情志變化,1、早期緊張多思（焦慮）：婚后數(shù)月內(nèi)妊娠失敗并不會有什么煩惱，當(dāng)覺察到她們的配偶表示出疑問時(shí)，逐漸意識到自己的生殖系統(tǒng)可能存在異

13、常。首先是女性就醫(yī)，此時(shí)其配偶并沒有充分理解妻子的擔(dān)憂，通常男性表現(xiàn)出冷淡及漠不關(guān)心的態(tài)度，這就使女性更加懷疑自己的生育能力。有些夫婦在尋求醫(yī)療診治之前，已經(jīng)承受了多年的焦慮。,2、意外或驚訝：不孕夫婦的真正煩惱是看到周圍的朋友們已開始了無憂無慮的家庭生活，他們很難接受不孕的現(xiàn)狀，對醫(yī)師的診斷感到意外和震驚，由此形成的煩惱和不安卻不斷增加，擔(dān)心繼續(xù)就醫(yī)后會受到更大打擊。其它最初常見的感情反應(yīng)是受挫折、恥辱感和失落感。,3、怒（挫折感）

14、：不孕夫婦在得到可疑的臨床和實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，憤怒可能直接向配偶發(fā)泄。經(jīng)過復(fù)雜的檢查而得出了疾病的診斷，將預(yù)示著在針對病因治療后有一定的妊娠率，而檢查結(jié)果“正?！睂⒁馕吨孕枥^續(xù)其它的檢查 ，所以當(dāng)腹腔鏡檢查結(jié)果正常時(shí)患者更具挫折感。憤怒多產(chǎn)生于自責(zé)之中，當(dāng)看到孕婦或小孩時(shí)，情感可能會失控而發(fā)怒。,4、抑郁（或煩惱）：幾乎所有的不孕癥夫婦都有一定程度的抑郁或失望感受，并可逐漸發(fā)展至嚴(yán)重狀態(tài)。不孕癥夫婦在不孕的診斷和治療過程中，始終

15、擺脫不了每次月經(jīng)周期的緊張和僥幸心理，擔(dān)憂該周期排卵是否正常，能否受精懷孕，在月經(jīng)中后期處于強(qiáng)烈的期待心理，而加重精神抑郁。抑郁使人非常悲傷或擔(dān)心，可在社會日常生活中，又表現(xiàn)出表情平靜、無憂無慮的假象，內(nèi)心卻潛在著過分緊張的一種心理壓抑。以上狀況隨著月經(jīng)周期周而復(fù)始，造成不良的心理惡性循環(huán)，加重精神壓力，出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如入睡困難、失眠、易醒或早醒、厭食、便秘等身體其它功能的紊亂。為數(shù)不少的不孕夫婦還面臨著家庭可能破裂的煩惱。,5、

16、性功能紊亂：許多不孕癥夫婦可能有過暫時(shí)性功能紊亂的經(jīng)歷，主要由于為了妊娠而將性拋致腦后，其結(jié)果是將自然的性生活變?yōu)橛杏?jì)劃、有目的的過程，性和諧和性快感蕩然無存。夫妻間性活動的唯一目的就是妊娠，雙方均背上沉重的精神壓力，擔(dān)心每次的性交能否成功，實(shí)際上許多婦女毫無性欲，男性則過于緊張出現(xiàn)陽痿、早泄。不幸的是許多醫(yī)師較少注意這個(gè)問題，常常勸告宦澤應(yīng)在“正確和有效的時(shí)間”性交，以致加重了患者的精神負(fù)擔(dān)。,第四節(jié) 診斷,一、輸卵管性不孕

17、,（一）慢性輸卵管炎：1、癥狀 ：腹痛，白帶異常，伴急性尿道炎病史。2、婦科檢查 3、B超檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）結(jié)核性輸卵管炎1、癥狀： （1）全身癥狀：疲勞、盜汗、低熱、食欲差。 （2）月經(jīng)改變：月經(jīng)過少或閉經(jīng)（病檢）。 （3）下腹疼痛 （4）白帶增多：為婦科常見癥狀，分泌物呈膿性 或膿血性，應(yīng)注意與宮頸癌相鑒別。2、婦檢：結(jié)核性內(nèi)生殖

18、器官病變可形成冰凍骨盆3、X線檢查：胸腹X線了解有無慢性結(jié)核病灶，腹 和盆腔有無鈣化病灶。4、宮腔鏡檢查或腹腔鏡檢查。,二、外陰陰道疾病引起不孕,（一）外陰陰道先天性發(fā)育異常引起的不孕1、無孔處女膜 【診斷】 依靠病史、癥狀和體征診斷并不困難。2、陰道發(fā)育異常 【診斷】（1）病史、癥狀和體征：注意詢問母親妊娠史，患者個(gè)人發(fā)育史，月經(jīng)和性生活史。臨床檢查時(shí)除注意外陰陰道發(fā)育和畸形外，還應(yīng)檢查全身和

19、第二性征發(fā)育狀況。（2）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：如B超盆腔掃描了解子宮，卵巢發(fā)育狀況，有無畸形，同時(shí)檢查腎和輸尿管有無異常。擬診泌尿道畸形應(yīng)行靜脈腎盂造影。,3、性分化異常 【診斷】 （1）病史、癥狀和體征：應(yīng)注意詢問母親妊娠史，內(nèi)分泌和藥物治療史，分娩和個(gè)體發(fā)育史，月經(jīng)和性生活史。 （2）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：B超檢查。 （3）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體核型、帶型和性染色體X/Y檢查。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的目的在于確定患者的遺傳學(xué)性別

20、和性腺類別，以便指導(dǎo)臨床進(jìn)行性別選擇和性腺去留。 （4）內(nèi)分泌檢查：以此為指導(dǎo)選擇恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊?（5）腹腔鏡和剖腹探查 觀察內(nèi)生殖器和性腺特征，必要時(shí)可行性腺活檢。,（二）外陰陰道炎癥引起的不孕 【診斷】1.病史、癥狀和體征。2.微生物學(xué)檢查 包括細(xì)菌、病毒、原蟲、螺旋體。3.組織病理學(xué)檢測 某些特異性感染病灶，為確定其病因和病理改變應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)檢查。如結(jié)核、阿米巴、梅毒、尖銳濕疣等。4.陰道功能學(xué)檢查

21、（1）精子細(xì)胞生物學(xué)檢查：性交后試驗(yàn)。（2）生殖免疫學(xué)檢查：陰道分泌物中細(xì)胞免疫學(xué)（巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分群）和體液免疫學(xué)。（3）血清學(xué)檢查：包括對某些細(xì)胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗體的檢測，如抗內(nèi)膜抗體、抗HIV抗體、肝炎病毒抗原和抗體檢測，以及血清精子制動試驗(yàn)、精子凝集試驗(yàn)和自身精子免疫試驗(yàn)等。,三、宮頸疾病引起的不孕,（一）宮頸解剖位置異常引起的不孕【診斷】 不孕合并宮頸和子宮位置異常。（二）宮頸炎引起的不孕1

22、.宮頸糜爛 糜爛范圍分I、II、III度，病變特點(diǎn)分單純糜爛 型、顆粒型和乳突型。2.宮頸息肉。3.宮頸頸管炎：累及頸管腺體所。 【診斷】 一句癥狀和局部體征極易確診，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除癌變。,（三）宮頸免疫學(xué)功能異常引起的不孕【診斷】 原因不明性不孕。從生殖免疫學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，宮頸粘液中抗精子抗體的濃度對以不孕的臨床意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血清中的抗體濃度。宮頸免疫性不孕的檢測方法包括：①精子凝集試驗(yàn)（sperm agg

23、lutination test）；②混合凝集試驗(yàn)（mixed agglutination test）；③精子制動試驗(yàn)（sperm immobilization test）；④酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）；⑤免疫熒光試驗(yàn)（直接法和間接法）；⑥抗球蛋白放免法；⑦免疫珠結(jié)合試驗(yàn)（immune－pearl binding test,IBT）。,四、子宮性不孕（一） 子宮畸形引起的不孕【診斷】 1.病史、癥狀和體征。 2.醫(yī)學(xué)影

24、像學(xué)檢查：超聲檢查、CT/MRI、泌 尿系統(tǒng)造影、生殖道造影。 3.內(nèi)鏡：宮、腹腔鏡、膀胱鏡等。 4.內(nèi)分泌功能檢查。 5.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 如性染色體核型、性染色質(zhì)體核染色體帶型分析等。,（二） 子宮肌瘤性不孕 【診斷】 1.病史、癥狀和體征。 2.醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：超聲掃描，CT，MRI。 3.內(nèi)分泌功能檢查：HPO軸、甲狀腺軸、胰腺軸功能和激素測定（生殖激素測定，排卵功能、宮頸粘

25、液功能，甲狀腺激素測定，血糖和糖耐量試驗(yàn)等）。 4.診刮和子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查。 5.內(nèi)鏡：宮腔鏡或腹腔鏡檢查。,子宮肌瘤,（三） 子宮內(nèi)膜息肉與不孕 【診斷】 1.急性或慢性子宮內(nèi)膜炎病史、癥狀和體征。 2.醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：超聲檢查宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲光團(tuán)，宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整。 3.子宮探針檢查。 4.宮腔鏡檢查。 5.診斷性刮宮和子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查。,?？茩z查,1、男方檢查（精液常規(guī)）

26、 活動力 0級-死精， PH:7.2-7.5，2-6ml 1級-擺動 2級-緩慢運(yùn)動， 3級-快速前向

27、 4級-高速前向 室溫 5-30′完全液化 正常 異常 凝集（-）RBC （-）總數(shù)>8000萬/ml 50% 50%,{正常,精液分析 （semen analysis）,禁欲2-7天取精前洗手取精后在盡早（15～30分鐘內(nèi)）送至實(shí)驗(yàn)室

28、（24-26°C）如果精液異常，應(yīng)在1周后重復(fù)檢查看男科醫(yī)生,2. 女方檢查：（1）病史：婚育，月經(jīng)，既往史，家族史，孕產(chǎn)史（2）體檢（婦檢）：第二性征 內(nèi)外生殖器， TB， 甲狀腺，腎上腺，

29、 垂體腺瘤,（3）女性不孕特殊檢查： ①卵巢功能：女性激素測定B超監(jiān)測卵泡發(fā)育經(jīng)前內(nèi)膜活檢基礎(chǔ)體溫測定,,宮頸粘液結(jié)晶檢查 排卵期→雌↑，粘液稀、透明、拉絲 羊齒狀結(jié)晶、排卵后→橢圓體,②輸卵管通暢試驗(yàn)： 通液術(shù) B超子宮 碘油造影,③性交后精子穿透力試驗(yàn) 時(shí)間： 排卵期（BBT測）

30、 注意事項(xiàng)：前3日禁性交，陰道用藥，沖洗， 性交后2-8小時(shí)就診。 方法： i取后穹隆液，找到活動精子 ii宮頸粘液，羊齒狀結(jié)晶 iii細(xì)管→宮頸粘液→玻片 正常20條活精子/HP

31、 不活動→免疫↓,④宮頸粘液—精液結(jié)合試驗(yàn)（排卵期） 玻片：各一滴，距2-3mm，搖之，接近 能見到精子穿過并前行—正常 （無抗精子抗體存在宮頸粘液中）,⑤宮腔鏡檢查： 粘連，息肉， 肌瘤，畸形,⑥腹腔鏡檢查： 直接觀察子宮、輸卵管、 卵巢情況及粘連，同時(shí)治療。,第四節(jié) 治 療,一、治療原則 1、溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血；

32、2、調(diào)經(jīng)除病，胎孕可成。 3、須情志舒暢，房事有節(jié)，擇絪緼之候而合陰陽，以利于成孕。,二、中醫(yī)情志治療,1、了解病結(jié)所在2、以情勝情3、移情易性,三、中醫(yī)辨證論治早在兩千多年前《素問.骨空論》已有關(guān)于不孕的記載，繼后，歷代婦科醫(yī)籍對不孕癥的治療進(jìn)行專題討論，及至近代在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療女性不孕癥的臨床及基礎(chǔ)方面，進(jìn)行了更深入的研究，并已取得了令人鼓舞的進(jìn)展。,婦女的生長、發(fā)育、妊娠及衰老與腎、天癸、沖任密切相關(guān)，

33、其中尤以腎起著主導(dǎo)作用?，F(xiàn)代大量關(guān)于生殖內(nèi)分泌學(xué)、形態(tài)學(xué)和影像學(xué)等的研究，都從不同的方面印證了祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”的理論，因此，歷代和當(dāng)代醫(yī)家都非常強(qiáng)調(diào)腎對生殖和生長發(fā)育的重要作用。,辨證要點(diǎn)： 依據(jù)月經(jīng)變化、帶下病輕重程度 依據(jù)全身癥狀及舌脈 分析明確臟腑、氣血、寒熱虛實(shí)，指導(dǎo)治療。,腎虛型,(一)腎陽虛證主要證候 婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，

34、 腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦黯， 舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力。治法： 溫腎暖宮，益沖種子方藥；右歸丸和二仙湯,(二)腎陰虛證主要證候 婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡， 頭暈耳鳴，腰痠腿軟，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃， 舌淡，苔少，脈沉細(xì)。治法： 滋腎益精，養(yǎng)沖種子方藥：左歸丸合二至丸,血虛,證候特點(diǎn)：治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)種子方藥：毓

35、麟珠,肝郁型,主要證候 多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定， 經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒， 舌紅，苔薄，脈弦。治法： 疏肝解郁，調(diào)沖種子方藥：開郁種玉湯,血瘀型,證候特點(diǎn)：多年不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止， 少腹疼痛拒按，經(jīng)前痛劇， 舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治法：溫經(jīng)化瘀，活血調(diào)經(jīng)方藥：少腹逐瘀

36、湯,濕熱型,證候特點(diǎn)：婚久不孕，帶下量多，色黃質(zhì)稠，或有臭氣，或伴陰癢，舌紅苔黃厚膩，脈濡。 治法:化濕解毒，清沖種子方藥：五味消毒飲加土茯苓,痰濕型,主要證候 婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無嗅， 頭暈心悸，胸悶泛惡，面色恍白， 苔白膩，脈滑。治法： 健脾燥濕，化痰種子方藥：蒼附導(dǎo)痰丸,四、不孕癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療,患者教育及心理學(xué)問題針對相關(guān)疾病