2不孕癥診治的臨床路徑

1、205-4,不孕癥診治的臨床路徑,林蕓 主任醫(yī)師、博士專家簡介：歷任三屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣東省婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組委員，主持并完成廣東省科技廳等省局級(jí)課題四項(xiàng)，擅長治療不孕癥、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、流產(chǎn)、月經(jīng)病、圍絕經(jīng)期綜合癥和性發(fā)育異常等婦科內(nèi)分泌疾病。廣東省人民醫(yī)院生殖中心,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,不孕癥 (infertility),未避孕、性生活正常（每周2次、陰道內(nèi)射精） 一年未受孕者一

2、年為87.7% （初孕率）兩年為94.6% (1989),2015-4,林蕓,不孕癥的定義,不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（臨床定義）：為未采取任何避孕措施正常頻率性生活超過12個(gè)月而不能獲得臨床妊娠者的生殖系統(tǒng)疾病女性不孕癥 男性不育癥,人工輔助生殖技術(shù)國際監(jiān)督委員會(huì)（ICMART）與世界衛(wèi)生組織（WHO）修正ART術(shù)語詞匯表2008,2015-4,林蕓,不孕的分類,

3、原發(fā)性不孕繼發(fā)性不孕絕對(duì)不孕相對(duì)不孕,2015-4,林蕓,不孕與年齡,年齡 不孕率（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7

4、 40-44 33.0 ＞45 87,年齡與不孕,不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升,2015-4,林蕓,不孕女性年齡分布,2015-4,林蕓,不孕癥的概況,女方因素約占40%男方因素約占30-40%男女雙方因素約占20%不明原因約占5-10%,2015-4,林蕓,不孕癥的病因,2015-4,林蕓,排卵障礙,2015-4,林蕓

5、,盆腔因素,2015-4,林蕓,免疫因素,精漿抗精子抗體（MAR)陽性 (>50%) 混合抗球蛋白反應(yīng) 宮頸粘液、精子接觸試驗(yàn)陽性,2015-4,林蕓,不明原因不孕,當(dāng)一對(duì)不孕夫婦的各項(xiàng)檢查指標(biāo)都正常： 排卵正常、腹腔鏡診斷排除盆腔不孕、丈夫精液正常而不孕原因又無法解釋的時(shí)候，即診斷為不明原因的不孕癥。 目前還沒有一個(gè)真正足夠確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)。,2015-4,林蕓,男性因素,2015-4,林蕓,不

6、孕癥篩查臨床路徑（一）,男方精液檢查 精液分析 精子形態(tài)分析,2015-4,林蕓,精液檢查的注意事項(xiàng),禁欲 2～7 天隔7天以上做第二次檢查用廣口、干凈、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中斷性交寫好標(biāo)記全份精液送檢在1小時(shí)內(nèi)送檢（20～40℃環(huán)境）,,2015-4,林蕓,WHO精液參考值變化情況,2015-4,林蕓,精漿生化項(xiàng)目臨床意義,應(yīng)用 無精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎前列腺生化指標(biāo) 鋅&

7、gt;20 、 檸檬酸、酸性磷酸酶附睪生化指標(biāo) 中性α-葡萄糖苷酶>20 、肉毒堿 精囊腺生化指標(biāo) ：果糖>13,2015-4,林蕓,男性免疫因素,精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體，稱抗精子抗體。使精子發(fā)生自身凝集。精漿抗精子抗體（MAR)： 混合抗球蛋白反應(yīng),2015-4,林蕓,WHO 2010年的手冊,精液檢查的九種分類1、包被抗體的精子2、正常精液3、正常精子參數(shù)， 但有凝

8、集、精漿異常、WBC增加4、畸形精子癥5、弱精子癥6、少精子癥7、隱匿性精子癥8、無精子癥9、無精液癥,2015-4,林蕓,精液分析異常,精子密度 < 15 million/mL（少精癥）前向運(yùn)動(dòng)率（a+b) < 32% （弱精癥）正常形態(tài) < 4 % normal （畸精癥）

9、Data from WHO, 2010,,,,,,2015-4,林蕓,男性精液評(píng)估,初步評(píng)估方法： 精液量×精子密度 ×前向運(yùn)動(dòng)率/2 >5 million/mL IUI <5 million/Ml

10、IVF <2 million/Ml ICSI準(zhǔn)確評(píng)估方法：精液預(yù)處理,2015-4,林蕓,男性不育診療流程,了解生育有關(guān)的病史，盡可能找出病因 了解男性生殖系統(tǒng)解剖（是否有先天性異常） 了解性功能（排除性功能障礙） 檢查精液質(zhì)量（精子總數(shù)、活動(dòng)率、存活率、形態(tài)學(xué)、精漿生化） 檢測精子功能（特殊

11、檢查） 生殖內(nèi)分泌（FSH、LH、PRL、T、 E2 包括甲狀腺、腎上腺等） 其他（遺傳、生殖道感染等）,,2015-4,林蕓,女性不孕的檢查步驟與診斷,2015-4,林蕓,不孕癥篩查臨床路徑（二）,詢問病史：與不孕有關(guān)的病史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往史。婦科檢查：檢查第二性征及內(nèi)外生殖器子宮大小、位置、質(zhì)地和活動(dòng)度子宮骶骨韌帶觸痛和結(jié)節(jié)附件增厚和牽拉痛,2015-4,林蕓,病史收集,3,2015

12、-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,月經(jīng)出血 模式,周期規(guī)律性： 不規(guī)則月經(jīng)：近一年周期之間≥7天 閉經(jīng)： ≥6個(gè)月無月經(jīng)月經(jīng)周期頻度： 頻發(fā)（35天但7天）；縮短（80ml）；過少（<5ml）,2015-4,林蕓,月經(jīng)異常,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,體格檢查,,,全身檢查,1,,,2,,,3,婦科檢查,排除全身性疾病,2

13、015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,盆腔的雙合診和三合診檢查,,,,強(qiáng)調(diào)有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師對(duì)女方的盆腔進(jìn)行細(xì)致的檢查。,重點(diǎn)觸診子宮的質(zhì)地和活動(dòng)度，以及子宮骶韌帶的觸痛結(jié)節(jié)。,對(duì)有陽性體征的患者，酌情建議進(jìn)行腹腔鏡檢查診斷。,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,不孕癥篩查臨床路徑（三）,排卵監(jiān)測,2015-4,林蕓,,,,,,,,114 28,基礎(chǔ)體溫

14、垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜,卵泡,黃體,雌激素,孕激素,FSH,LH,月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng),天數(shù),LH,FSH,,排卵前峰值的正常值,黃體期峰值,早卵泡期的正常值,2015-4,林蕓,排卵監(jiān)測,2015-4,林蕓,基礎(chǔ)體溫測定,2015-4,林蕓,,雙相基礎(chǔ)體溫,2015-4,林蕓,,無排卵,2015-4,林蕓,經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)排卵監(jiān)測,,,,,,,精確、方便、無創(chuàng)傷且價(jià)廉,,周期規(guī)則者一般于周期的第

15、11～12天開始，大約進(jìn)行3～4次的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，直到排卵，成熟卵泡直徑的正常值范圍為18～25mm,,,,排卵異常者，連續(xù)監(jiān)測2～3個(gè)周期,,排卵監(jiān)測,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-卵泡,,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-內(nèi)膜,2015-4,林蕓,尿LH監(jiān)測,,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-卵泡,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-內(nèi)膜,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-內(nèi)膜,,,2015-4,林蕓,B超監(jiān)測-卵泡,2015-4,林蕓,血清雌二醇、孕

16、酮、黃體生成素（LH）峰或尿LH峰監(jiān)測,,,,P值：LH下降后發(fā)生排卵，血孕酮值開始明顯上升,LH峰下降較緩慢，約20小時(shí),高峰平臺(tái)期約16小時(shí),LH峰上升期約16~20小時(shí),E2峰,,,,LH峰出現(xiàn)至消退持續(xù)時(shí)間約54小時(shí),,2015-4,林蕓,垂體性激素,卵泡刺激素（FSH）：4～10U/L黃體生成素（LH） ：3～10U/L垂體泌乳素（PRL) ：<25ng/ml,2015-4,林蕓,卵巢性激素,雌二醇（E）：5n

17、g/ml (有排卵）,2015-4,林蕓,,FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反應(yīng)較差,FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退,促卵泡素（FSH）測定,FSH值＜10 U/Ｌ＞ 5U/Ｌ，提示卵巢的反應(yīng)良好,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,,溴隱亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加劑量至5mg/d，連續(xù)治療,Add your text in here,泌乳素（PRL）測定,正常值為5～25ng/ml，反復(fù)＞35ng/

18、ml者需要治療,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,月經(jīng)周期檢查項(xiàng)目,,,,,,月經(jīng),[早卵泡期]月經(jīng)2-5天：FSH、LH、PRL、E2、T,,[卵泡期]B超監(jiān)測卵泡,[排卵期]B超監(jiān)測卵泡宮頸粘液,[黃體期]孕酮子宮內(nèi)膜活檢(月經(jīng)來潮6h內(nèi)）,,,,2015-4,林蕓,不孕癥篩查臨床路徑（四）,輸卵管通暢性檢查,2015-4,林蕓

19、,輸卵管通暢性檢查,﹡(B超介導(dǎo)）輸卵管通液術(shù) ﹡子宮輸卵管造影術(shù) ﹡子宮輸卵管三維超聲造影 ★ 腹腔鏡檢查 ★ 宮腔鏡檢查 (輸卵管口插管通液）,2015-4,林蕓,輸卵管通暢性檢查-HSG,2015-4,林蕓,輸卵管炎并積水,2015-4,林蕓,腹腔鏡檢查,,,,可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變和粘連，可結(jié)合輸卵管通液術(shù)在直視下確定輸卵管是否通暢,輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)，輸卵管切除術(shù),卵巢

20、子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，異位結(jié)節(jié)電凝或活檢。,2015-4,林蕓,宮腔鏡檢查,,,,,,,宮腔粘連,粘膜下肌瘤、息肉,子宮畸形,1,2,3,2015-4,林蕓,不孕癥篩查臨床路徑（五）,宮頸因素不孕——性交后試驗(yàn) 前一晚同房一次，于同房后9～12小時(shí) 分別用1ml注射器在女方宮頸和陰道穹窿抽 取分泌物送顯微鏡檢查,2015-4,林蕓,不孕癥篩查臨床路徑（六）,免疫指標(biāo),2015-4,林蕓,,精漿抗精子抗體（MAR)陽性

21、(>50%) 混合抗球蛋白反應(yīng) 宮頸粘液、精子接觸試驗(yàn)陽性,2015-4,林蕓,宮頸粘液、精液相合試驗(yàn),取一滴排卵期宮頸粘液和一滴液化的精液放于玻片上，兩者相距2-3mm，輕晃玻片使兩滴液體相互接近光鏡下觀察精子的穿透能力。若能子能穿過粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，表明宮頸粘液中無抗精子抗體。,2015-4,林蕓,男女雙方免疫學(xué)檢查,,,,,,,性交后試驗(yàn),宮頸粘液、精液相合試驗(yàn),抗精子抗體的檢測,1,2,3,2

22、015-4,林蕓,檢查與診斷,,初步評(píng)估病史體檢,月經(jīng)不規(guī)則無排卵,HSG 宮腔鏡子宮內(nèi)病變,腹腔鏡評(píng)估正常,HSG輸卵管阻塞,精液分析異常,,,,,,,排卵障礙,輸卵管因素,不明原因,子宮因素,男性因素,,,,,,,,,,,進(jìn)一步檢查和治療,2015-4,林蕓,不孕癥的治療,Causes Treatment 誘導(dǎo)排卵

23、； 輸卵管手術(shù), 宮腔鏡手術(shù)； 免疫抑制藥物或手術(shù),不排卵,輸卵管因素,子宮因素,免疫因素,無精子癥,遺傳因素,,,,,手術(shù)治療后,,,,,Assi

24、sted Reproductive Technologies(ART) 輔助生育技術(shù),不明原因,,2015-4,林蕓,www.themegallery.com,,,,藥物治療,輔助生殖技術(shù),心理期待,不孕癥治療方法,手術(shù)治療,2015-4,林蕓,藥物治療,2015-4,林蕓,誘發(fā)排卵的藥物,2015-4,林蕓,誘發(fā)排卵的方案,,2015-4,林蕓,,,,,,PCOS治療流程,一線治療,二線治療,三線治療,,生活方式：運(yùn)動(dòng)、飲食、心理

25、抗雄激素、治療胰島素抵抗誘導(dǎo)排卵：CC，來曲唑，Gn …,腹腔鏡打孔、超聲微創(chuàng),,IVF-ET、IVM-ET,,,,,,2015-4,林蕓,促排卵的HCG使用時(shí)機(jī),HCG使用時(shí)機(jī)很重要參考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的數(shù)量如以誘發(fā)排卵為目的，則在LH峰出現(xiàn)后注射如以取卵為目的，則主導(dǎo)卵泡中有1個(gè)達(dá)18mm或3個(gè)達(dá)17mm，或外周血E2水平達(dá)每個(gè)主導(dǎo)卵泡1110pmol/L。,2015-4,林蕓,手術(shù)治療,,,,,,,開腹

26、手術(shù),腹腔鏡手術(shù),宮腔鏡手術(shù),1,2,3,2015-4,林蕓,手術(shù)治療,應(yīng)針對(duì)患者年齡、手術(shù)史、卵巢功能慎重選用不同術(shù)式各有利弊有效期短手術(shù)技巧很重要,2015-4,林蕓,2015-4,林蕓,輸卵管因素診治流程,2015-4,林蕓,輸卵管手術(shù)后管理,腹腔鏡診斷輕或中度輸卵管疾病 <35歲于修復(fù)手術(shù)治療后12個(gè)月仍不孕者； ≥35歲或卵巢儲(chǔ)備功能減退者盡早治療輸卵管積水（直徑＞2cm）造口術(shù)后。輸卵管吻

27、合術(shù)后12個(gè)月仍不孕。雙側(cè)輸卵管近端阻塞插管治療術(shù)后＞6個(gè)月仍不孕。,2015-4,林蕓,有關(guān)輸卵管性不孕治療的爭論,IVF-ET前是否需切除/結(jié)扎輸卵管積水？結(jié)扎或切除后可能提高助孕結(jié)局手術(shù)對(duì)卵巢血運(yùn)、卵巢儲(chǔ)備的影響對(duì)卵巢功能不良者、高齡要慎重手術(shù)！反復(fù)輸卵管妊娠患者輸卵管的處理,,有關(guān)輸卵管性不孕治療的爭論,2015-4,林蕓,子宮內(nèi)膜異位癥,微小輕度子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡下治療，期待6個(gè)月 沒妊娠，給予