pacu風(fēng)險(xiǎn)防范

1、麻醉恢復(fù)室常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)及防范,,楊青鳳,www.themegallery.com,Company Logo,常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn),汪凡 黃文起 黃雄慶等.麻醉恢復(fù)室病人的常見(jiàn)并發(fā)癥.《臨床麻醉學(xué)雜志》2001 年4 月第17 卷第4 期 216,,,,,,,,,,,,,上呼吸道梗阻、低氧血癥,低血壓、高血壓、心律失常,惡心、嘔吐、酸堿平衡紊亂,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),,,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng),煩躁、低體溫、蘇醒延遲、術(shù)中知曉,,如臨深淵,,,如

2、履薄冰,www.themegallery.com,Company Logo,上呼吸道梗阻,原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸,www.themegallery.com,Company Logo,上呼吸道梗阻 —舌后墜,原因：全麻后麻醉藥物作用未完全消失，使得病人在拔出氣管導(dǎo)管后下頜骨、舌肌松弛，加之舌體因重力作用而后墜堵

3、塞上呼吸道。,www.themegallery.com,Company Logo,舌后墜防范,待病人完全清醒 ,咽反射、嗆咳反射完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，并將病人頭偏向一側(cè)，托下頜置頭仰伸狀態(tài)及時(shí)與患者交流溝通,使病人保持清醒狀態(tài), 舌后墜可獲緩解。,舌后墜,,www.themegallery.com,Company Logo,舌后墜處理,頭部后仰，同時(shí)托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。 加壓面罩吸氧，緊急病例氣管插管

4、困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。,www.themegallery.com,Company Logo,問(wèn)題一：環(huán)甲膜解剖？,環(huán)甲膜 位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無(wú)堅(jiān) 硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過(guò)），后通氣管，它僅為一層薄膜，因此利于穿刺。沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。,www.themegallery.com,Company Logo,,環(huán)甲膜穿刺用于：1 急

5、救開(kāi)放氣道----上呼吸道梗阻（不能通氣、 不能插管）2 逆行引導(dǎo)插管3 保留呼吸插管時(shí)，環(huán)甲膜穿刺給藥：利多卡 因,www.themegallery.com,Company Logo,上呼吸道梗阻—喉痙攣,原因：1. 口咽血痰及分泌物刺激聲門(mén)所致 2. 氣管內(nèi)分泌物、食管?chē)I吐物反流刺激所致 3. 缺氧和二氧化碳蓄積誘發(fā) 4. 吸痰管直接刺激聲門(mén)

6、所致 5. 原有呼吸道炎癥或哮喘等過(guò)敏反應(yīng)者,www.themegallery.com,Company Logo,問(wèn)題二：喉痙攣分級(jí)？,輕度: 真聲帶發(fā)生痙攣性收縮，聲門(mén)變窄，發(fā)出高亢的喉鳴音中度：真假聲帶均發(fā)生痙攣性收縮，但聲門(mén)未完全閉合，發(fā)出粗超的喉鳴音重度：聲門(mén)完全閉合，無(wú)氣流通過(guò)，反而無(wú)任何聲音，很快進(jìn)入發(fā)紺狀態(tài)。觀(guān)察有掙扎、痛苦面容、紫紺出現(xiàn),www.themegallery.com,Compan

7、y Logo,喉痙攣防范,防止氣管內(nèi)分泌物和胃內(nèi)容物反流引發(fā)刺激避免吸痰管的直接刺激，動(dòng)作輕柔麻醉完畢及時(shí)吸出口咽分泌物，避免清醒操作有過(guò)敏史患者給予5-10mg地塞米松,www.themegallery.com,Company Logo,喉痙攣處理,1.停止一切操作，迅速去枕，提起下頜，同時(shí)尋求幫助，通知麻醉師搶救。2.輕度喉痙攣 在去除病因后，應(yīng)用面罩吸氧一般能解除.3.中度喉痙攣 立即放置口咽或鼻咽通氣道面罩加

8、壓給氧，并靜注 地西泮0.2mg/kg，地塞米松10-20mg一般即可解除。4. 重度喉痙攣 行氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)5. 應(yīng)用肌松劑琥珀膽堿100mg靜注迅速解除喉痙攣6.心臟停跳，按新心肺復(fù)蘇方法處理,www.themegallery.com,Company Logo,低氧血癥,原因肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過(guò)深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的

9、主要原因。 術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣量所造成吸入氧量下降。 胃內(nèi)容物誤吸。,www.themegallery.com,Company Logo,原因心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過(guò)右向左分流直接進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)一步降低PaO2。 疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。 其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。,低氧血癥,www.themega

10、llery.com,Company Logo,術(shù)后恢復(fù)室病人拔管后常規(guī)面罩給予低、中流量吸氧, 保證SPO2 值在98 以上。病人清醒后要鼓勵(lì)其咳痰, 減少吸痰的次數(shù)各種護(hù)理措施要盡可能集中完成, 減少對(duì)呼吸道的刺激, 充分供氧, 保持呼吸道通暢。避免舌根后墜造成的通氣障礙,全麻拔管后可放置口咽通氣管病人完全蘇醒方能送返病房。,低氧血癥防范及處理,www.themegallery.com,Company Logo,低血壓,原因

11、病人心功能不全，心排量不能維持正常狀態(tài)低血容量，術(shù)中輸入量不足，或應(yīng)用了血管擴(kuò)張藥物低血糖、低氧血癥腎上腺皮質(zhì)功能減退、嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后全身麻醉藥物作用或神經(jīng)阻滯作用未完全消失,www.themegallery.com,Company Logo,低血壓預(yù)防,1. 維持正常血容量，補(bǔ)充血液成分2. 改善心功能，使其處于正常狀態(tài)3. 補(bǔ)充血糖和腎上腺皮質(zhì)激素4. 應(yīng)用催醒劑使病人盡快蘇醒，糾正低氧血癥,www.themegall

12、ery.com,Company Logo,低血壓處理,及時(shí)補(bǔ)充血容量，據(jù)病情不同分別晶體、膠體、紅細(xì)胞等麻黃堿15-30mg靜注，療效不佳時(shí)選用多巴胺 或多巴酚丁胺靜脈滴注，以支持心功能對(duì)有代謝性酸中毒的病人在升壓之前，必須應(yīng)用5%NaHCO3靜滴，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定用藥量,www.themegallery.com,Company Logo,高血壓,原因原有原發(fā)高血壓病史或老年病人吸痰刺激和頭頸位及手術(shù)部位移動(dòng) 高碳酸血癥或低氧

13、血癥術(shù)后惡心、嘔吐造成交感神經(jīng)興奮 疼痛、寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)及輸液過(guò)量等原因,www.themegallery.com,Company Logo,圍術(shù)期高血壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。 超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。,高血壓,www.themegallery.com,Company Logo,高血壓,護(hù)理要點(diǎn)1.對(duì)于高血壓病人因疼痛引起的, 按醫(yī)囑給予一定的鎮(zhèn)痛藥, 觀(guān)察并記錄血壓變化和用藥后反應(yīng)

14、2. 減少吸痰刺激3. 應(yīng)用烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等藥物預(yù)防4.如病人血壓升高伴有心率增快者，使用艾司洛爾0.25-0.5mg/kg,www.themegallery.com,Company Logo,高血壓,β－受體阻滯藥艾司洛爾25～50ug/kg·min中樞性降壓藥烏拉地爾0.5mg/kg靜脈注射鈣通道阻滯藥尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯類(lèi)硝酸甘油0.5ug/kg·

15、min,www.themegallery.com,Company Logo,惡心嘔吐,原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對(duì)氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。 靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類(lèi)藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對(duì)大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。 疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。 體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。,www.the

16、megallery.com,Company Logo,低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。 術(shù)后吸痰等物理刺激。 顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。 其它：包括患者因素（肥胖、有暈動(dòng)病史）、手術(shù)種類(lèi)（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。,惡心嘔吐,www.themegallery.com,Company Logo,惡心嘔吐處理,一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門(mén)裂高

17、于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機(jī)會(huì)，并針對(duì)上述原因處理?？勺襻t(yī)囑使用樞星等止吐藥,已發(fā)生嘔吐者要及時(shí)清除呼吸道分泌物。藥物處理 小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。 止吐藥司瓊類(lèi)： 樞星、格拉司瓊等,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn)恢復(fù)期的護(hù)理應(yīng)注意: 患者平臥位, 頭偏向一側(cè), 安慰患者放松, 囑患者深呼吸, 減輕惡心感和利于嘔吐物的排

18、出。如果出現(xiàn)嘔吐, 應(yīng)立即清除嘔吐物, 以防止引起誤吸產(chǎn)生窒息及吸入性肺炎。對(duì)于小兒需減少體位發(fā)生變動(dòng), 可將患兒置于側(cè)臥位, 同時(shí)將吸引裝置開(kāi)啟, 利于隨時(shí)吸引。做好心理疏導(dǎo)解釋工作, 向清醒患者詳細(xì)介紹可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn), 加強(qiáng)與患者溝通, 使患者相信配合醫(yī)護(hù)人員能夠安全渡過(guò)麻醉恢復(fù)期。,惡心嘔吐,www.themegallery.com,Company Logo,酸堿平衡失調(diào),原因呼吸性酸中毒 麻醉期間高碳酸血癥

19、體內(nèi)CO2 蓄積及pH 下降。見(jiàn)于肺通氣不足、CO2 吸收劑失效、呼吸機(jī)活瓣失靈使肺泡二氧化碳分壓升高,產(chǎn)生高碳酸血癥。代謝性酸中毒 多為體內(nèi)疾病引起, 術(shù)前未糾正、術(shù)中失血過(guò)多、低氧血癥。,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn)在護(hù)理上對(duì)這些病人應(yīng)加大呼吸通氣量,調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù),檢查CO2吸收劑是否失效,呼吸機(jī)活瓣是否失靈糾正血容量不足, 補(bǔ)充堿性藥物,使病人盡快清醒。,酸堿平衡失調(diào),

20、www.themegallery.com,Company Logo,蘇醒延遲,原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。 麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時(shí)）均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,www.themegallery.com,Company Logo,其它。

21、低血糖（<2.8mmol/L）。 糖尿病酮性昏迷。高滲性昏迷 。嚴(yán)重水、電介質(zhì)紊亂 。腦疾患 。低溫。 損傷意識(shí)的手術(shù) 。,蘇醒延遲,www.themegallery.com,Company Logo,蘇醒延遲處理,尋找原因：檢查體溫、血糖、電解質(zhì)和血?dú)?，針?duì)原因進(jìn)行處理。 拮抗劑的應(yīng)用：分別應(yīng)用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的殘余作用。 以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。,www.the

22、megallery.com,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn)測(cè)生命體征變化, 超過(guò)2 h 后尚未清醒病人應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定，遵醫(yī)囑應(yīng)用拮抗藥,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)加大通氣量,充分供氧, 對(duì)癥處理。,蘇醒延遲,www.themegallery.com,Company Logo,煩躁,原因多為全麻即將清醒后病人,對(duì)氣管導(dǎo)管、 雙腔管刺激導(dǎo)尿管對(duì)尿道、膀胱的刺激是男性病人煩躁的常見(jiàn)原因切口疼痛,術(shù)畢病人用了拮抗藥納洛酮,

23、拮抗阿片類(lèi)藥物后精神過(guò)度興奮或應(yīng)用短效鎮(zhèn)痛藥作用消失疼痛難忍麻醉藥殘余副作用,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn)將患者置于舒適體位, 去除引起躁動(dòng)的因素。加強(qiáng)護(hù)理, 保持安靜環(huán)境, 消除不良刺激。病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí), 應(yīng)妥善放置各種輸液裝置、引流管、吸氧管及尿管, 約束患者為適當(dāng)體位, 確?；颊甙踩? 防止意外傷害。全面分析躁動(dòng)原因, 針對(duì)過(guò)度緊張、心理恐懼的患者, 向其細(xì)致解釋麻醉和手術(shù)

24、的相關(guān)知識(shí), 給予對(duì)癥心理疏導(dǎo)。由于疼痛引起的躁動(dòng), 及時(shí)配合醫(yī)生共同治療, 進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛, 減輕疼痛引起的不適。,煩躁,www.themegallery.com,Company Logo,低溫寒戰(zhàn),原因室溫過(guò)低，大量輸入低溫的液體（血液）、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑的應(yīng)用、阻滯了肌肉的收縮、抑制機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體產(chǎn)熱減少等。,www.themegallery.com,Comp

25、any Logo,保暖 吸氧 靜脈補(bǔ)充加溫的液體或血液 加溫毯對(duì)病人進(jìn)行外部保溫 在患者大動(dòng)脈處安置加溫水袋同時(shí)與患者溝通, 囑患者放松, 經(jīng)上述處理體溫過(guò)低可得到緩解,低溫寒戰(zhàn)處理,www.themegallery.com,Company Logo,藥物治療。 阿片類(lèi)藥物：包括嗎啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，這與度冷丁作用于阿片K受體有關(guān)。 曲馬多：制止術(shù)后寒戰(zhàn)效果好，而且對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小。曲馬多使用劑量

26、為1mg/kg iv。,低溫寒戰(zhàn)處理,www.themegallery.com,Company Logo,術(shù)中知曉,術(shù)中知曉可分為兩類(lèi)：即有痛覺(jué)知曉與無(wú)痛覺(jué)知曉，前者術(shù)后問(wèn)題較多，無(wú)痛知曉的發(fā)生率為高。 術(shù)中知曉的患者可能存在聽(tīng)覺(jué)、 視覺(jué)及不同程度的疼痛，而在應(yīng)用肌肉松弛藥的情況下，患者處于完全麻痹的狀態(tài)，會(huì)感到恐懼、焦慮、無(wú)助,www.themegallery.com,Company Logo,原因麻醉過(guò)淺、 麻醉藥用量不足、

27、麻醉設(shè)備失靈或操作不當(dāng)以及個(gè)體差異所導(dǎo)致麻醉藥用量不足等方面有關(guān)手術(shù)種類(lèi)，術(shù)中知曉較多見(jiàn)于腔鏡手術(shù)（8.80%） 、心臟手術(shù)（3.33%）以及燒傷整形手術(shù)（1.67%） ?？隙ㄖ獣园l(fā)生率為 1.0%，可疑知曉發(fā)生率為8.0%，總知曉發(fā)生率為9.0%,術(shù)中知曉,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前一天病房訪(fǎng)視，主動(dòng)向患者講解氣管內(nèi)全身麻醉的全過(guò)程及重要性，緩解患者緊張情緒，取得患者的信賴(lài)

28、在與患者的交談中，要密切關(guān)注患者的情緒，做好備案記錄，提醒麻醉醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前、術(shù)中要加倍注意言談舉止術(shù)后做好心理護(hù)理，予以有效的心理安慰，向患者解釋術(shù)中發(fā)生情況，以盡可能減輕或消除術(shù)中知曉給手術(shù)患者帶來(lái)的精神傷害、 心理障礙等不良后果一旦懷疑患者術(shù)中知曉，需要對(duì)其進(jìn)行治療，并安排有治療經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生進(jìn)行隨訪(fǎng)，減少發(fā)展成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的機(jī)會(huì),術(shù)中知曉,www.themegallery.com,Company Logo,總結(jié)----