術前告知風險防范

1、關于由術前告知引發(fā)的醫(yī)療糾紛的風險防范,醫(yī)患關系辦公室,案例一摘錄于《北京市朝陽區(qū)人民法院對龔林林等與中日友好醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一審民事判決書》,患者因“主訴心率緩慢1年，加重伴胸痛1周。發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導阻滯”入北京中日友好醫(yī)院急診。行臨時心臟起搏術、冠狀動脈造影術、永久性心臟起搏器術。住院期間胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺占位、縱隔淋巴結腫大、右肺結節(jié)，行支氣管鏡活檢術，病理回報：小細胞癌。因患者心功能較差，不能耐受化療同時進行的大輸液量

2、的水化，且患者拒絕繼續(xù)住院治療，囑患者口服VP-16治療。隨即出院，出院診斷，完全性房室阻滯，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左肺上葉惡性腫瘤，縱隔淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤，陳舊性心肌梗死，支架植入術后狀態(tài)。出院后4個月后死亡。,患方提出的問題,醫(yī)院在對患者的診治中延誤了對患者左上肺癌的診治。被告侵犯了患者及家屬的知情權和選擇權。未讓患者及家屬選擇先進行肺部病癥確診，還是先進行手術。被告醫(yī)療人員在未對患者龔濤肺部病癥進行確診，也未告知患者肺部病

3、癥高度存疑的情況下，接連對患者實施“臨時起搏器置入術”和“永久心臟起搏器植入術”，因此產生了昂給的醫(yī)療費用。 被告醫(yī)療人員在患者簽署《授權委托書》授權其家屬在患者住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，由其家屬代為行使知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)的前提下，擅自告知患者病情，給患者造成巨大的思想負擔，使其失去了繼續(xù)治療的信心，從而對患者產生不利的影響。,鑒定中心結論,醫(yī)院行為與患者死亡無明確因果關系。

4、醫(yī)院在胸片提示左側肺門可疑腫物，建議進一步CT檢查的情況下，未能及早會診，對患者病情信息的披露不夠充分、完整，告知不充分，存在過錯。,法院意見,被告行為與龔濤死亡無明確因果關系，本院認為原告主張被告對患者診療治療中過錯導致龔濤損害證據(jù)不足。被告在胸片提示左側肺門可疑腫物，建議進一步CT檢查的情況下，未能及早會診，對龔濤病情信息的披露不夠充分、完整，告知不充分，存在過錯。該過錯雖與損害結果無明確因果關系，卻對龔濤家屬對后續(xù)診療措施的判

5、斷構成間接影響，并造成原告一定程度上的心理痛苦和經(jīng)濟上的負擔，故本院判決被告支付原告一定限度經(jīng)濟補償金。對于基因靶標檢測費，被告認可系其建議，但因其未就檢查必要性書面告知患者及家屬，在保證患者知情權、選擇權上存在不足，導致患者支出的費用，應由醫(yī)方負擔；,最終判決,被告衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院于本判決生效后七日內退還原告龔林林、原告鄒風花、原告龔林楓醫(yī)療費3800＋spect元。被告衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院于本判決生效后七日內支付原告龔林林、原

6、告鄒風花、原告龔林楓補償金二萬元。,案例二 摘錄于《廣州市中級人民法院對成樂燕、朱碧妍、廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛二審民事判決書》,患者朱靜洪因“身目黃染，雙下肢水腫1月余”于2009年8月6日入住廣州市第一人民醫(yī)院消化內科病區(qū)診治。入院后行部分脾栓塞及ptc膽管引流術。術后患者出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例升高。考慮部分脾栓塞術后反應外，膽管引流術后膽道感染可能，接連做了2次ptc引流管造影、ercp術、十二指腸乳頭

7、括約肌切開術，術后膽道出血，1個月后死亡。死亡診斷：乙肝后肝硬化（child-pughc級）；原發(fā)性肝癌介入術后；膽道阻塞、ptcd術后；敗血癥并dic；膽道內支架置入、取出術后；膽道出血；食管靜脈曲張破裂出血；膽道感染；肝腎綜合征；原發(fā)性腹膜炎；胸腔積液等。,患方提出的問題,關于患方認為ercp膽管支架植入術前，醫(yī)方“沒有找家屬談話，只是誘惑患者，未盡解釋說明義務”關于患方質疑主診醫(yī)師在休假期間沒有交代其他醫(yī)生代為跟進病情和醫(yī)方為何

8、不請血液科、肝膽外科等相關專家會診的問題。關于患方質疑醫(yī)方予患者大量輸液和大量使用白蛋白，是否存在過度治療的問題。關于患方認為醫(yī)方放置支架是刺破患者膽道，導致膽道出血和延誤最佳救治時機的問題。,鑒定中心意見,在整個診療過程中，醫(yī)方對患者的診斷并根據(jù)診斷給予患者實施的治療措施符合臨床診療規(guī)范。未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在延誤救治時機的過失行為；患者病情的加重乃至死亡，是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然轉歸。 醫(yī)療文書保管不善，未能提供ercp膽管支架植

9、入術前雙方簽署的知情同意書。與患方溝通不夠。術前對ercp膽管支架植入術的治療目的、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況沒有與患方作充分的溝通，造成患方對診療措施的期望過高和對出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥缺乏心理準備；,法院意見,醫(yī)方診斷明確，在診療過程中，未發(fā)現(xiàn)有違反診療規(guī)范和常規(guī)的行為。未能提供其與患者簽署的施行ercp膽管支架植入術的知情同意書，無法證實在實施ercp膽管支架植入術前取得了患方的書面同意。在實施ercp膽管支架植入術前，與患方的溝通

10、不夠詳細。在一定程度上侵害了患者的知情權和選擇權?；颊咂渥陨眢w質所引起的疾病轉歸是導致患者死亡的主要原因，醫(yī)方對患者診療過程中所存在的上述醫(yī)療過錯與患者的病情惡化存在一定的關聯(lián)，結合本案的具體情況，確定醫(yī)方在本案中承擔20％的賠償責任。,最終判決,廣州市第一人民醫(yī)院應賠償成樂燕、朱碧妍的上述損失618580.52元的20％即123716.1元。,醫(yī)護人員對患者的告知基本內容,1、基本信息告知2、醫(yī)療風險告知3、治療措施和治療方案的

11、告知4、費用的告知5、我院診療秩序和病房規(guī)章制度,如何判斷告知是否具有有效性？,是否有告知？是否告知全面？患者是否聽懂了你的告知？是否是對家中可以負責任的重要人物的告知？是否在告知過程中，無意或有意的增加了患方對疾病預后的期望值？對于費用的告知是否全面？（涉及使用貴重耗材，發(fā)生嚴重并發(fā)癥可能多產生出的費用）,因告知問題產生的糾紛類型總結,費用問題對象問題術中臨時變更手術內容或方式的對告知的忽略引發(fā)的糾紛。手術醫(yī)生/主