mds的分型及細(xì)胞形態(tài)改變

1、各位專家 教授 老師 同行們 上 午 好,MDS的分型及細(xì)胞形態(tài)改變,北京協(xié)和醫(yī)院血液科葛昌文,第一 骨髓增生異常綜合征的定義,骨髓增生異常綜合征（MDS）是克隆性造血干細(xì)胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的慢性病程,也可以很快進(jìn)展為白血

2、病。血象呈全血細(xì)胞減少，或一系或兩系細(xì)胞減少，骨髓的突出特點(diǎn)為異常造血導(dǎo)致的無效血細(xì)胞生成，各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細(xì)胞增多，但還不足以診斷白血病，可演變?yōu)榘籽　?第二 診斷與鑒別診斷,1.發(fā)病原因分類： （1）原發(fā)性MDS：無明確發(fā)病原因； （2）繼發(fā)性MDS：多繼發(fā)于化療、放療后， 亦可繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核等。 （3）特殊類型

3、MDS：低增生性MDS。2.形態(tài)學(xué)分類： （1）FAB標(biāo)準(zhǔn)； （2）WHO標(biāo)準(zhǔn)； （3）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。,FAB協(xié)作組骨髓增生異常綜合征分型,MDS類型標(biāo)準(zhǔn)（FAB 1982年 、1994年修訂）,MDS（WHO）分型標(biāo)準(zhǔn),,,MDS國內(nèi)分型（分期）建議,評價,國內(nèi)MDS分型標(biāo)準(zhǔn)因采用“原+早”，標(biāo)準(zhǔn)過松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于預(yù)后和療效判斷。FAB分型標(biāo)準(zhǔn)被廣泛

4、采用，但仍存在不足。目前WHO分型還未被廣泛推廣。,紅系在MDS病態(tài)造血中,質(zhì)和量的異常表現(xiàn)最為突出： 量異常改變表現(xiàn)： 1、骨髓有核紅細(xì)胞增生異常，常＞60% ，此類患 者僅表現(xiàn)在數(shù)量上異常，而無形態(tài)學(xué)的異常。 2、少數(shù)患者有核紅細(xì)胞＜5%，骨髓呈“純紅再障” 樣改變，形態(tài)學(xué)無異常改變。,紅系病態(tài)造血,1、核形異形程度高，可見分葉、花瓣、芽

5、狀、核碎裂。 2、多核紅細(xì)胞的生成和核分裂增加，以奇數(shù)核更有臨床 意義。 3、胞漿發(fā)育與核發(fā)育不同步，并可見不同程度的巨幼 樣變，少數(shù)可見形體猶如成熟巨核細(xì)胞樣特巨變的 幼紅細(xì)胞。常表現(xiàn)胞漿內(nèi)出現(xiàn) 過早或過多的濃縮的 血紅蛋白或胞漿著色不均，胞漿量較正常者明顯增 多。核大，染色質(zhì)粗糙，副染

6、色質(zhì)明顯有如“蟲蝕”感。,質(zhì)異常主要表現(xiàn)：,幼紅細(xì)胞核形異常-花瓣樣核,幼紅細(xì)胞核形異常-核分葉,多核幼紅細(xì)胞,多核幼紅細(xì)胞,紅系-核碎裂,胞漿發(fā)育與核形發(fā)育不平衡-巨幼變,紅系-特巨紅,環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞,有核紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞明顯大小不等,可見卵圓形、雙相形成熟紅細(xì)胞，有時可見巨大紅細(xì)胞（為正常紅細(xì)胞2～10個以上大小）。某些患者可見較多點(diǎn)彩、Howell-Jolly氏小體、Cabot環(huán)及異形紅細(xì)胞。甚至與某些巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧

7、血難以區(qū)分。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，巨幼性細(xì)胞貧血骨髓中，巨變的紅細(xì)胞及粒細(xì)胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨變的細(xì)胞常小于10%。巨變形式少于巨幼細(xì)胞性貧血。,成熟紅細(xì)胞大小不等-大紅細(xì)胞,成熟紅細(xì)胞大小不等-大紅細(xì)胞,（一）FAB分型是以原始粒細(xì)胞百分率作為依據(jù)，因此正確劃分原始粒細(xì)胞對分型極為重要。FAB修訂原始粒細(xì)胞的定義：分為兩型，其主要不同點(diǎn)在于胞漿的特征。 1、Ⅰ型：胞漿無顆粒。小原始粒細(xì)胞之核/漿比例約為0.8，比

8、大一些的原始粒細(xì)胞偏高。 2、Ⅱ型：胞漿有少許細(xì)小嗜天青顆粒。其余類似Ⅰ型細(xì)胞。但核/漿比例偏低，核仍在中央。,粒系病態(tài)造血：,（二）、原始粒細(xì)胞形態(tài)多樣化/不典型： 1.胞體大小不一，外形不規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣， 稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。 2.核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐 富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多 見，大小不一。 3.胞

9、漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原紅 之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。 4.原始細(xì)胞“簇”現(xiàn)象：3個以上原始細(xì)胞聚集成“簇”分布。 此現(xiàn)象在RAEB、RAEB-t多見。,（三）、MDS的Auer氏小體（+）： MDS的原始細(xì)胞有Auer小體規(guī)定：FAB（1982）規(guī)定MDS有Auer小體時，原始細(xì)胞為＞5—20%就可晉升為RAEB-t，提示在短期內(nèi)進(jìn)展為AM

10、L。（據(jù)我們臨床觀察，以出現(xiàn)Auer小體在診斷類型晉級理由不足，仍以骨髓原始細(xì)胞百分率來分型，并注明有無Auer小體。）,（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細(xì)胞 尤為突出）： 1.胞體： 大小不等或巨型變，成熟障礙 (中、晚 及桿狀核粒細(xì)胞比例明顯增多，中性分葉核粒 細(xì)胞比例明顯偏低），極少病例類似“慢粒樣”

11、 改變。,2.核形: 不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、 多核、核不對稱形改變（原始粒細(xì)胞→桿狀核 粒細(xì)胞各階段均可見）。核染色質(zhì)發(fā)育遲緩或 濃縮不均，核葉分化不良，核呈Pelger—Huet 樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細(xì)胞。 核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細(xì)胞中 仍可見核仁。,粒系-雙核（原始粒細(xì)胞）,粒系-雙

12、核（中、晚幼粒細(xì)胞）,粒系-多核,粒系-核不對稱,粒系-核畸形,粒系-核多分葉,粒系-Pelger-huet畸形,粒系-核不分葉,3.胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，漿內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆粒或彌漫細(xì)小呈“黃沙土”樣顆粒。上述顆?？蓡我换蚧旌洗嬖谝粋€細(xì)胞內(nèi)，甚至少顆粒或無顆粒。,粒系-胞漿“黃沙土”樣顆粒,粒系-胞漿“黃沙土”樣顆粒,粒系-內(nèi)外漿,粒系-胞漿內(nèi)顆粒減少或缺如,粒系-胞漿內(nèi)顆粒增多并有空泡,（五）粒系數(shù)量異常：少數(shù)MD

13、S患 者臨床見一系、兩系或全血細(xì)胞減 少，骨髓中僅有原始粒細(xì)胞增多， 其它各系、各階段形態(tài)及數(shù)量均無 異常改變。,原始粒細(xì)胞,不典型原始粒細(xì)胞,原始細(xì)胞“簇”現(xiàn)象,三、單核系：單核/幼單數(shù)量增多是MDS-CMML的主要病變特征，且具有一定的診斷與鑒別診斷意義，F(xiàn)AB規(guī)定外周血中單核細(xì)胞絕對值＞1X109/L是診斷CMML條件之一。實(shí)際上MDS患者無論外周血/骨髓中都有單核細(xì)胞增多趨勢和形態(tài)異常改變（大小不一、核畸形、漿多

14、或少、顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細(xì)胞形態(tài)難以區(qū)分。,單核細(xì)胞數(shù)量增多,單核細(xì)胞數(shù)量增多及形態(tài)異常（空泡）,MDS 患者骨髓巨核細(xì)胞生成十分復(fù)雜，大 多數(shù)MDS患者骨髓巨核細(xì)胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障礙仍是MDS不可忽略的 主要病變。病態(tài)巨核細(xì)胞具有病態(tài)多樣性、 多變性及雙核、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形 態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細(xì)胞發(fā)育標(biāo) 準(zhǔn)加以劃分發(fā)育階段。,四、巨核系,1、病態(tài)微型（淋巴

15、樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚 幼紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞大小，甚至成熟紅細(xì)胞大 小，約6～8um。少葉或單（圓）核巨核細(xì)胞 在MDS骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義； 2、 病態(tài)小型巨核細(xì)胞：小型相當(dāng)于早幼粒或中 晚幼粒細(xì)胞大小，約10～15um；,3、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細(xì)胞：相當(dāng)于 正常成熟巨核細(xì)胞2～10倍以上，6、7個甚至 10余個之多葉狀

16、；4、巨型及異形血小板：在有病態(tài)巨核細(xì)胞存在 時，由于病態(tài)巨核細(xì)胞漿內(nèi)血小板分界膜系 統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血 小板體積可明顯增大，有的可大至12um以上， 也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血 小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。,淋巴樣小巨核,病態(tài)小型巨核細(xì)胞,雙核、多圓核巨核,巨型及異型血小板,巨型及異型血小板,5、病態(tài)及正常巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)方法：（

17、1）全骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（ANC）中見到各種病態(tài)巨核細(xì)胞及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞的百分率。此法見到機(jī)遇低。（2）計(jì)數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細(xì)胞，主要為正常巨核及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞/片（面積），用低倍鏡順序?qū)ふ?，再用油鏡下辨認(rèn)分類計(jì)數(shù)；（3）計(jì)數(shù)1000個骨髓有核細(xì)胞（多在涂片偏尾部）中所見各種病態(tài)巨核細(xì)胞及正常粒細(xì)胞所占百分率。此法較實(shí)用。 以上計(jì)數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，仔細(xì)識別病態(tài)巨核細(xì)胞。,MDS具有不

18、同程度的病態(tài)造血、細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常，可作為診斷的重要依據(jù)。但是病態(tài)造血細(xì)胞并非MDS所特有，也可見于其它疾?。汗撬柙鲋承约膊。篜V、ET、MF、CML；急性髓性白血??；溶血、營養(yǎng)性貧血、AA、PNH；自身免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、AIDS等；肝病、腎病、腫瘤等；白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥等。 所以必須緊密結(jié)合臨床及其它檢查綜合分析判斷才有意義。,體會,原始粒細(xì)胞是獨(dú)立的診斷與預(yù)后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；血片中仔細(xì)查找有無原始粒細(xì)胞至關(guān)

19、重要；Auer’s小體意義不大，不宜作為晉級標(biāo)準(zhǔn)；病態(tài)造血并非單純指細(xì)胞形態(tài)，亦包括細(xì)胞比例；分型需多次計(jì)數(shù)取其平均值（一般計(jì)數(shù)400個以上細(xì)胞）；應(yīng)多部位多次穿刺，不能憑一次骨髓和血象診斷，但一次異常重要，一次不異常不重要；FAB分型各型之間不是一條界限，而是一個連續(xù)的過渡階段，同時是可逆的。,放映結(jié)束 謝謝,,,病例1,韓兆云 男 54歲2003-1-15：間斷無規(guī)律發(fā)熱1月余，脾大。當(dāng)?shù)匾蔀椤皭盒越M織細(xì)胞增多癥”或“

20、斑疹傷寒”。 血常規(guī)結(jié)果：RBC：3.4×1012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8×109/L，PLT：52×109/L。2003-2-27：血常規(guī)結(jié)果： Hb：60g/L，WBC：1.2×109/L，PLT：16×109/L。診斷結(jié)論：MDS-RA,以粒系病態(tài)造血為主,病例2,楊小玲 女 59歲 皮膚黃染50年，伴肝脾大30年，鞏膜黃染，血色素降低

21、20年。 血常規(guī)： RBC：1.42×1012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33×109/L，PLT：128×109/L。 診斷結(jié)論：MDS-RA,以紅系病態(tài)造血為主,病例3,程克新 女 34歲診斷結(jié)論：MDS-RAS,其它病態(tài)造血,病例4,江萍 女 46歲血常規(guī)： RBC：2.45×1012/L，Hb：95g/L，WBC：3.83×

22、;109/L，PLT：42×109/L。診斷結(jié)論：MDS-RAEB,原始粒細(xì)胞：7%,病例5,范容義 女 53歲診斷結(jié)論:MDS-RAEB-t,原始粒細(xì)胞：24.5%,病例6,牛大紅 男 40歲 第一次血常規(guī)： RBC：3.63×1012/L， Hb：11.6g/L，WBC：5.7×109/L， PLT：28×109/L。 （僅表現(xiàn)為血小板減少）。,粒系增生，原始粒

23、細(xì)胞稍多,占4.5%，余各階段比例形態(tài)大致正常。紅系增生以中晚幼紅為主,尤以晚幼紅明顯增多，可見少量花樣核幼紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例形態(tài)正常。 結(jié)論：MDS-RA。,第一次骨髓檢查,骨髓：主要表現(xiàn)為原始粒細(xì)胞增多,第二次血常規(guī)： RBC：3.16×1012/L， Hb：9.7g/L， WBC：2.4×109/L， PLT：34×109/L。,第二次骨髓檢查

24、,粒系原始粒細(xì)胞增多，占7%（NEC=19.2%）。中性桿狀核粒細(xì)胞減少，余各階段比例大致正常，部分粒細(xì)胞胞漿顆粒減少或缺如，可見雙核晚幼粒細(xì)胞、Pelger畸形、輕度巨變。紅系中晚幼紅細(xì)胞比例均增高，其它各階段細(xì)胞比例大致正常；雙核紅、三核紅、花瓣紅易見；個別可見輕度巨變；紅細(xì)胞大小不等，可見大紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞比例減少，形態(tài)大致正常。單核細(xì)胞比例形態(tài)正常。 結(jié)論：MDS-RAEB。,骨髓：原始粒細(xì)胞增多,第三次血

25、常規(guī)： RBC：3.59×1012/L， Hb：10.7g/L， WBC：5.42×109/L， PLT：3×109/L。,第三次骨髓檢查,粒系原始粒細(xì)胞增多,占19.5%，早幼粒細(xì)胞比例稍高，晚幼以下各階段比例減低，部分粒細(xì)胞胞漿顆粒減少或缺如，胞漿內(nèi)呈黃沙土樣顆粒。紅系中晚幼紅細(xì)胞比例增高，可見雙核幼紅細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等。淋巴細(xì)胞比例減低，單核細(xì)胞比例形態(tài)正常。