bipap應用玉

1、BiPAP呼吸機及無創(chuàng)正壓通氣的臨床應用,王濤,我們幫助世界更輕松地呼吸!,BiPAP®呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP®

2、呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,IPAP相當于PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當于PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸BiPAP相當于PS+PEEP/CPAP,呼吸機的基本結(jié)構(gòu),一、動力部分和氣源二、聯(lián)接部分三、主機四、主機的輔助結(jié)構(gòu),BiPAP®呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,,BiPAP&#

3、174;呼吸機的連接方式,呼吸衰竭的發(fā)生,彈性阻力增加氣道阻力增加 需要更強的呼吸肌收縮力呼吸功耗增加呼吸肌疲勞泵衰竭,,,,,肺容量、彌散面積換氣障礙呼吸衰竭,,,過度呼吸功耗呼吸肌功能障礙肺泡通氣不足嚴重低氧血癥及CO2潴留,呼吸衰竭結(jié)果,呼衰治療,處理原則：在保持氣道通暢的條件下，改善和糾正缺O(jiān)2、CO2潴留以及代謝功能紊亂，從而為治療基礎(chǔ)疾病爭取時間和創(chuàng)造條件,建立通暢的氣道,抗感染治

4、療 治療基礎(chǔ)疾病,糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,機械通氣,增加有效肺泡通氣量，糾正缺O(jiān)2、CO2潴留,無創(chuàng)通氣（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進行的輔助機械通氣。無創(chuàng)通氣的方式可有多種，如體外負壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機械通氣等。 自從1989年美國偉康公司發(fā)明BiPAP呼吸機，Meduri等報道了BiPAP經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正

5、壓通氣（NIPPV）治療急性呼吸衰竭后，引起極大的關(guān)注。,BiPAP®呼吸機的工作原理,BiPAP®：雙水平氣道內(nèi)正壓(PSV+PEEP),,Bi-level Positive Airway Pressure,支持壓力與潮氣量,,750 850 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸氣努力與潮

6、氣量,,,,,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP®呼吸機時,潮氣量 病人努力+支持壓力（PS）— 彈性阻力—氣道阻力 VT Effort+PS - Rels- Rres,,,BiPAP呼吸機工作模式   S/T：同步/時間模式 若病人自主呼吸良好，呼吸機與病人的呼吸頻率保持完全同步。實質(zhì)為PSV+PEEP 若病

7、人呼吸停止，則呼吸機按照予設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進行控制通氣。實質(zhì)為PCV+PEEP,,基本概念吸氣努力與流速/容量的關(guān)系,,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,早期介入無創(chuàng)通氣,,垂危,,傳統(tǒng)上機時機,,無創(chuàng)通氣的技術(shù)要求,持續(xù)氣流且可根據(jù)病人吸氣需求自動調(diào)節(jié)自動漏氣監(jiān)測與補償完美的同步智能觸發(fā)控制系統(tǒng),,NIPPV通氣視圖,NIPPV的缺點腹脹 正常人靜態(tài)下食管括約肌壓力為30 cm

8、H2O。超過該壓力可能造成腹脹。呼吸道分泌物的清除差，不易進行深部分泌物的吸引。面部皮膚壞死 面罩過緊長時間壓迫可以造成面部皮膚壞死。 通氣死腔增大，同步觸發(fā)差。,因此需要有較好的無創(chuàng)呼吸機和應用操作程序、經(jīng)驗，才能提高療效。,NIPPV的禁忌癥,絕對禁忌癥 相對禁忌癥心跳呼吸停止 氣道分泌物多

9、/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷 嚴重感染誤吸可能性高 極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動 嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔 /嚴重酸中毒( pH ≤ 7.20) ，嚴重腦部疾病等）面部

10、創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣） 近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要不合作 嚴格胃腸減壓者） 嚴重肥胖

11、 上氣道阻塞,NIPPV臨床應用的時機,NIPPV和有創(chuàng)通氣各有相應的適應癥，在人工通氣治療中起到相互補充的作用。,NIPPV的通氣模式和呼吸機選擇,目前：NIPPV的通氣模式有CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，用于治療睡眠呼吸暫停綜合癥，呼氣阻力大，舒適性差）；目前最常用的NIPPV模式：BiPAP（雙水平氣道正壓通氣，Bilevel positive airwa

12、y pressure）。,治療目的和效果有極大的區(qū)別！,CPAP----持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣,用于治療睡眠呼吸暫停綜合癥，呼氣阻力大，舒適性差,,BiPAP®：雙水平氣道內(nèi)正壓(PSV+PEEP),,Bi-level Positive Airway Pressure,“人機對抗”是機械通氣過程中經(jīng)常遇到的棘手問題，而臨床上解決人機對抗最常用的辦法是以鎮(zhèn)靜藥或肌松劑抑制病人的自主呼吸，顯然，這種方法對病人整體功能恢復，特別是通氣泵

13、功能的恢復是不利的，甚至可能最終導致呼吸肌肉萎縮，呼吸機依賴。 近年來，無創(chuàng)通氣技術(shù)越來越受到臨床專家的重視，許多醫(yī)生曾嘗試用各種呼吸機通過鼻（面）罩給病人進行無創(chuàng)通氣，他們普遍遇到的問題是，一旦鼻面罩出現(xiàn)漏氣，在普通呼吸機無法正常工作，出現(xiàn)頻繁報警、觸發(fā)不靈、壓力或容量均得不到保證。而在實際臨床工作過程中，特別當病人需要24小時連續(xù)通氣時，要保證鼻面罩不出現(xiàn)漏氣是不可能的。這就要求進行無創(chuàng)通氣的呼吸機必須能及時準確地進行漏

14、氣補償，以保證輸出壓力的穩(wěn)定；同時，呼吸機還必須能夠在大量漏氣的情況下，保持優(yōu)良的同步性能。,呼吸機和通氣模式的選用不當是NIPPV療效不理想和病人不耐受的常見原因。,常規(guī)呼吸機雖然設計精密，有良好的監(jiān)測功能，但設計特點為高壓力低流量系統(tǒng)，在密閉不漏氣的情況下工作比較理想，而對漏氣的補償能力較差，當出現(xiàn)較大漏氣時甚至工作不正常。 一些高檔呼吸機雖漏氣補償能力加強但需不斷人工調(diào)節(jié)漏氣補償量。 專用無創(chuàng)呼吸機的

15、設計特點為低壓力高流量系統(tǒng)，對漏氣的補償能力較強。,無創(chuàng)通氣的技術(shù)要求,持續(xù)氣流且可根據(jù)病人吸氣需求自動調(diào)節(jié)自動漏氣監(jiān)測與補償完美的同步智能觸發(fā)控制系統(tǒng),在輔助通氣過程中，同步觸發(fā)的靈敏度對通氣效果影響較大。臨床應用的經(jīng)驗和現(xiàn)有的資料表明，選用同步性能好的呼吸機和通氣模式，提高人機協(xié)調(diào)性和病者的舒適性，在NIPPV治療中相當重要。,因為：在以下情況保持呼吸機與病人呼吸同步是非常困難的,為什么無創(chuàng)通氣時需要性能特別優(yōu)越的觸發(fā)控

16、制系統(tǒng)?,壓力觸發(fā)在1970年，第一批帶有IMV 模式的呼吸機上實現(xiàn)該功能 優(yōu)點比較容易實現(xiàn)的技術(shù)參數(shù)設定簡單缺點增加病人的呼吸功耗需要補償 PEEP 和 Auto-PEEP,呼吸機觸發(fā)與撤換的發(fā)展史,流速觸發(fā) 自1986年，在帶有持續(xù)流速Flow By 機制的呼吸機上實現(xiàn)該功能優(yōu)點病人做較低的功就可以觸發(fā)呼吸機給氣缺點可能會產(chǎn)生較多的誤觸發(fā)要求有一定的漏氣補償功能,呼吸機觸發(fā)與撤換的發(fā)展史,,Auto-

17、TrakTM 智能靈敏度控制系統(tǒng),呼吸機觸發(fā)與撤換的革命,Auto-Trak Sensitivity能提供最大的漏氣補償量為60LPM能根據(jù)漏氣量的大小自動調(diào)節(jié)能根據(jù)病人呼吸過程中流速波形的變化進行調(diào)節(jié) 在進行無創(chuàng)通氣的過程中具有 決定性意義,自動漏氣補償最大,圖形觸發(fā)（Shape Trigger）,,,EPAP,,,,,,在曲線交叉點向EPAP切

18、換,,,,,益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,IPAP,,圖形信號曲線,在曲線交叉點向IPAP觸發(fā),病人呼吸流速,,NIPPV的臨床應用,NIPPV應用于多種疾病引起的呼吸衰竭如：COPD急性發(fā)作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS），Ⅱ型呼吸衰竭，手術(shù)后呼吸衰竭；以及神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合癥，呼吸康復治療等。,原則上，只

19、要能適應鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應用NIPPV。 但更適合那些預計病情會很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如哮喘、心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。,肺保護性通氣策略在ARDS的應用,機械通氣是治療難治性ARDS主要措施. 但至今使用常規(guī)通氣模式者, ARDS的死亡率并未明顯下降, 除因綜合治療維持人體各方面內(nèi)穩(wěn)環(huán)境不當外, 其中主要因素之一是呼吸機相關(guān)性肺損

20、傷(VALI). 致傷原因是大潮氣量或高吸氣壓所致的肺泡過度擴張; 萎陷肺泡反復開放和萎陷在局部形成的剪切力; 肺泡損傷后導致釋放多種炎性介質(zhì)和細胞因子(Sirs)進入血循環(huán), 引起多臟器功能不全的生物傷(Biotrauma).,,針對致傷因素近年來提出肺保護性通氣策略 ①小潮氣量的允許性高碳酸血癥(PHC), ②高PEEP或間歇性高吸氣正壓(PIP)” 開放肺”策略. 此外尚有采取俯臥位通氣近年來也受到重視. 肺保護性通氣策略涉

21、及呼吸生理、病理和臨床相關(guān)知識最廣的領(lǐng)域, 因此如何實施和評估’開放肺 ‘的效果是臨床實施時最為關(guān)注的問題,1.COPD慢性呼衰急性加重：,主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸?qū)動增強、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。 早期應用無創(chuàng)正壓通氣，選擇適當?shù)腜EEP值，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。其療效達60%~90%。尤其是以嚴重的低氧為主要原因的COPD患者，治療效果較好。對意識不清的

22、重癥COPD呼衰者，面罩通氣應用得當亦可取得較好療效。 但對氣道嚴重痙攣，大量分泌物和極度煩躁不能配合的患者，如不能較快地糾正缺氧，則仍應行氣管插管！,COPD國際防治指南（GOLD）,NIPPV的應用指征：①中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸；②輕中度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg）；③呼吸頻率≥25次/分。,2.重癥支氣管哮喘：,嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達9—19cmH2O。

23、 無創(chuàng)正壓通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。 無創(chuàng)通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動對血流動力學的影響。多數(shù)學者認為無創(chuàng)通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用,3.心源性肺水腫：,多數(shù)研究認為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸出量，PEEP過高反而會增加肺血管阻力，增

24、加心臟負荷。 低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應證之一 。,5.手術(shù)后呼吸功能障礙：,胸部、上腹部手術(shù)后患者肺活量（FVC）、功能殘氣量（FRC）以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。,6.有創(chuàng)通氣撤機過程中：,有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。國外及國內(nèi)

25、朝陽醫(yī)院的研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間和呼吸機治療的總時間（分別從23±14d減至7±3d、13±7d），降低醫(yī)療費用。,7.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：,其中男性為女性的4倍發(fā)病率與哮喘相當國內(nèi)患者約為5千萬！,睡眠呼吸暫停（SAS）發(fā)病率,4%,阻塞型睡眠呼吸暫停,,正常氣道 阻塞的上

26、氣道,VA與PaCO2的關(guān)系壓力-容積曲線,與機械通氣相關(guān)的重要理論,,,,,,150,,,,,,,80,60,40,20,PaCO2 mm Hg,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,,,4,VA（L）,高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系,VA－PaCO2曲線,LIP,,,,,,,,,,,UIP,肺容量,肺泡壓力,FRC,COPD,ATH,Normal,ARDS,壓力-容積曲線,P－V曲線,PEEPi,呼吸困難癥狀加重同步不良低

27、氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,BiPAP®呼吸機使用中的常見問題,呼吸困難癥狀加重,原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）,解決方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障,解決方法：加

28、強病人的輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修,低氧血癥改善不明顯,原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？,解決方法：適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明

29、顯,原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？,解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療,,,,,,,面罩CO2重復呼吸,,,,,,,常見不良反應與防治,胃脹氣：控制吸氣

30、壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。,常見不良反應與防治,排痰障礙：間歇主動咳嗽、鼻導管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。    恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應過程、觀察其他病人的成功的應用。 睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP