2018年顱腦損傷的救治

1、內(nèi) 容,顱腦損傷急診救治原則顱腦損傷的診斷治療原則顱腦損傷的圍手術(shù)期處理原則顱腦損傷手術(shù)操作規(guī)范顱腦損傷的預后顱腦損傷風險評價,一、顱腦損傷急診救治原則,危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運有休克的頭部外傷應就地抗休克治療;頭皮外傷應簡單止血包扎后再轉(zhuǎn)送;保持呼吸道通暢(ABCD原則);懷疑合并頸椎損傷者應佩帶頸托,急診救治原則（1）,急診救治原則（2）,急診腦外傷病人接診處置 監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)詢問病情，確定GCS

2、評分及分型全身檢查，確定有無多發(fā)傷/合并傷及時行頭顱CT檢查急診救治原則搶救生命（ABCD原則）解除腦疝合并傷的治療,各種類型的急診手術(shù) 頭皮清創(chuàng)手術(shù)顱骨骨折手術(shù)開顱血腫清除術(shù)血腫鉆孔引流術(shù) (見:外科手術(shù)規(guī)范),急診救治原則（3）,二、顱腦損傷診斷和治療原則,頭皮損傷顱骨骨折腦損傷腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷,頭皮損傷,頭皮血腫:必要時穿刺頭皮裂傷:清創(chuàng)縫合

3、頭皮撕脫傷:清創(chuàng)縫合 對于單純頭皮裂傷出血的病人，應該在急診室行清創(chuàng)縫合止血； 對于嚴重撕脫傷、合并顱骨骨折和腦損傷的頭皮傷、明顯出血的病人，應該在急診室行簡單清創(chuàng)縫合止血,再到手術(shù)室徹底清創(chuàng)縫合; 24小時內(nèi)肌肉注射TAT 1500U,顱骨骨折,顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理顱底骨折：長期CSF漏需要外科處理凹陷性骨折:通常需要手術(shù)治療,顱骨骨折：手術(shù)原則,手術(shù)指征:骨折凹陷超過1厘米,局部腦受

4、壓骨折位于重要功能區(qū)骨片刺入腦內(nèi)或引起癱瘓、失語和癲癇者靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應極慎重：骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的顱壓增高或神經(jīng)功能障礙者;開放凹陷粉碎性骨折手術(shù)禁忌證：非功能區(qū)的輕度凹陷骨折靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦受壓癥狀及回流障礙者,腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷,腦損傷,診斷:昏迷<30min無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT無異常CSF無異常治療原則:對

5、癥治療臥床休息,腦損傷——腦震蕩,臨床表現(xiàn)和診斷意識障礙定位癥狀精神癥狀腦膜刺激征生命體征改變顱內(nèi)壓增高癥狀癲癇發(fā)作腰穿為血性腦脊液頭顱CT掃描能明確診斷,腦損傷——腦挫裂傷（1）,嚴重腦挫裂傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開重癥監(jiān)護：嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化動態(tài)頭顱CT掃描防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓外科手術(shù)治療(用于難以控制的顱高壓病人)藥物治療: 止血、抗感染、能量合劑等防治

6、癲癇蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療腦保護藥物的應用控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療,腦損傷——腦挫裂傷（2）,腦損傷——腦干損傷（1）,臨床表現(xiàn)和診斷 傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強直狀態(tài)、雙側(cè)錐體束征陽性生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱或體溫不升眼征：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離頭顱CT掃描 和MR掃描各部位損傷特征中腦損傷：

7、 瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等,嚴重腦干傷昏迷病人治療原則保持呼吸道通暢 昏迷患者常規(guī)氣管切開呼吸機輔助呼吸重癥監(jiān)護 嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化藥物治療: 止血、抗感染、能量合劑等全身支持療法，預防

8、并發(fā)癥控制高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療,腦損傷——腦干損傷（2）,顱內(nèi)血腫按時間分類特急性血腫：3w顱內(nèi)血腫按部位分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫后顱凹血腫多發(fā)血腫,腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫,急性硬膜外血腫,急性腦內(nèi)血腫,急性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫,急性顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)和診斷急性顱內(nèi)壓增高癥狀和體征：頭痛、嘔吐、意識障礙生命體征變化（Cushing反應）：呼吸

9、慢、脈搏慢、血壓高腦疝癥狀局灶性癥狀: 偏癱、失語等其他癥狀: 錐體束征、腦膜刺激征CT能確立診斷慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷常見為頭痛、嘔吐、肢體乏力等；可出現(xiàn)局灶性癥狀 偏癱、失語、癲癇等CT能確立診斷,腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫（1）,急性顱內(nèi)血腫治療原則手術(shù)指征： CT掃描幕上血腫>30ml, 顳部血腫>20ml，幕下>10ml; 中線移位>1cm; 基底池受壓；意識進行性下降開瓣血腫清

10、除術(shù)根據(jù)病人顱內(nèi)壓決定是否去骨瓣重型顱腦傷昏迷病人手術(shù)后治療同其他類型昏迷病人慢性硬膜下血腫治療原則手術(shù)指征：有腦受壓的癥狀和體征，CT掃描血腫>30cm和中線移位>1cm；顱骨鉆孔引流術(shù)；反復發(fā)作和血腫包膜增厚的病人需要開顱手術(shù),腦損傷——外傷性顱內(nèi)血腫（2）,分類非穿透傷頭皮軟組織傷開放性顱骨骨折穿透傷——按傷道形態(tài)，可分為切線傷盲管傷貫通傷反跳傷,腦損傷——開放性顱腦損傷（1）,治療原則休

11、克傷員: 必要時現(xiàn)場輸液等抗休克治療尋找病因: 注意胸、腹內(nèi)臟合并傷傷口包扎: 腦膨出者禁忌直接加壓包扎重點記錄: 意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運動和呼吸、血壓情況轉(zhuǎn)送指征: 無腦疝，呼吸道通暢，無休克。傷后72h內(nèi)一次性徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)原則: 將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開放傷，變?yōu)橐粋€清 潔的、無異物和壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。其他治療原則同其他顱腦創(chuàng)傷,腦損傷——開放性顱腦損傷（2）,顱腦損傷傷情分級,Gla

12、sgow(GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方法,13～15分者定為輕型；9～12分者定為中型；3～8分者定為重型顱腦傷,顱腦損傷傷情分級—中國分類,輕型（Ⅰ級）： GCS 13～15分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識喪失不超過30分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變中型（Ⅱ級）： GCS 9～12分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血無腦受壓，昏迷在6小

13、時以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變重型（Ⅲ級）： GCS 3～8分廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變,三、重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則,NICU監(jiān)護;保持呼吸道通暢 ，昏迷患者常規(guī)氣管切開;呼吸機輔助呼吸嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化;藥物治療：全身支持療法，預防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）腦

14、保護藥物的應用控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療,脫水劑應用原則,指證： CT有占位效應或ICP>20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測)局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應患者不應使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合使用時降顱壓最有效甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg, 2-6次/d腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇避免大劑量、長期使用甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平

15、衡血漿滲透壓超過300～320 osom／L時無效,肺部并發(fā)癥防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染盡早行氣管切開及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當抗生素加強呼吸道護理發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機外、建議使用激素,應激性潰瘍的防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑胃腸出血的病人應該禁食小量胃腸出血的病人應靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病

16、人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強靜脈營養(yǎng),腎功能不全的防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預后較好嚴重腎功能不全的病人預后差嚴重腎功能不全的病人性透析指征：血鉀>6.5mmol/L血尿素氮>100mg/dL血肌酐>8mg/dL。,急性硬腦膜外血腫清除術(shù)原則:開顱清除血

17、腫+顱骨復位(長時程腦疝病人需要去骨瓣減壓)急性硬腦膜下血腫清除術(shù)和腦內(nèi)血腫清除術(shù)原則:開顱清除血腫+去骨瓣減壓(高顱壓) +盡可能做硬腦膜減張縫合慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)原則：通常采用單孔鉆顱引流術(shù) 對于多次鉆顱引流術(shù)無效病人, 應該行開瓣手術(shù)開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷）和顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù)原則: 將污染的、有異物和壞死腦 組織及血塊的開放傷，盡早、盡可能清除異物和

18、壞死腦組織及止血 徹底的閉合傷。24小時內(nèi)注射TAT 1500U顱骨凹陷骨折復位術(shù)原則：除嚴重污染和粉碎顱骨骨折外，一次成形復位顱骨成形術(shù)原則：傷后3-6個月行顱骨成形術(shù)，感染傷口>1年腦脊液漏修補術(shù)原則：傷后持續(xù)1個月以上可以采用手術(shù)修補,四、顱腦損傷手術(shù)操作原則和規(guī)范,五、顱腦損傷預后評價,1975年Jennett和Bond提出傷后半年至一年病人恢復情況的分級。,外傷后:不需要常規(guī)預防用抗癲癇藥物外傷性腦積水:

19、梗阻性腦積水外科手術(shù)交通性腦積水選擇性手術(shù)腦外傷后綜合征:對癥治療長期昏迷:無特效方法,積極采用綜合催醒方法腦功能障礙:無特效方法,積極采用綜合方法,顱腦損傷的后期并發(fā)癥,六、顱內(nèi)損傷風險的臨床評價,臨床表現(xiàn)無癥狀頭痛、頭昏頭暈頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的表現(xiàn)標準（無意識喪失等）處置意見對癥處理;必要時可行CT檢查;非移位的線形骨折無需要治療;可以回家觀察,出現(xiàn)以下癥狀立即隨診： ⑴

20、意識水平改變（包括不易喚醒）⑵ 行為異常⑶ 頭痛加重⑷ 言語含糊⑸ 一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失⑹ 持續(xù)嘔吐⑺ 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時不縮?、?癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作）⑼ 受傷部位腫脹明顯加重,一、輕度顱內(nèi)損傷風險,臨床表現(xiàn)受傷當時或傷后有意識改變或喪失頭痛進行性加重外傷后癲癇年齡小于2歲嘔吐外傷后遺忘顱底骨折的征象多發(fā)損傷嚴重的面部損傷可能存在顱骨穿通或凹陷骨折明顯的帽狀腱膜下腫脹,處置意

21、見頭顱CT檢查：是診斷顱內(nèi)損傷的首選方法;住院治療回家觀察指征：院外觀察指標頭顱CT正常初次檢查GCS≥14神經(jīng)系統(tǒng)功能正常有清醒可負責的成年人監(jiān)護病人病人在必要時能夠方便地回到醫(yī)院急診室,二、中度顱內(nèi)損傷風險,顱內(nèi)損傷風險的臨床評價,臨床表現(xiàn)意識障礙進行性障礙局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征合并呼吸和循環(huán)紊亂兒童和老年嚴重合并傷,處置意見做CT檢查住院NICU病危通知必要時急癥手術(shù)其他科室會診搶救,三、重度顱內(nèi)損傷