麻醉操作過(guò)程

1、椎管內(nèi)麻醉,2012年8月24日,椎管內(nèi)麻醉,操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯,禁忌癥：,絕對(duì)禁忌證： ① 患者拒絕或不合作者 ② 穿刺部位感染 ③ 未糾正的低血容量 ④ 凝血功能異常 ⑤ 脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常 ⑥ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對(duì)禁忌證：

2、 ① 菌血癥 ② 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥） ③ 應(yīng)用小劑量肝素,術(shù)前訪視,⑴ 術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。⑵ 查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。⑶ 追問(wèn)患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。⑷ 追問(wèn)異常出血史、用藥史、過(guò)敏史。⑸ 向患者講解麻醉操作過(guò)程，說(shuō)明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)

3、靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。⑹ 術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。,穿刺體位：,穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位 側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開(kāi)，便于操作。 坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。,穿刺部位：,穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選

4、定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2 下肢： L3～4 會(huì)陰： L4～5,穿刺方法：,直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。 旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)1.5CM處做局部浸潤(rùn)。穿

5、刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針?lè)较驅(qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突 兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突 兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突 兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于L4棘突或L3～4棘突間隙,六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：,頸部明顯突出的棘突為頸下棘突 兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突 兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突 兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于

6、L4棘突或L3～4棘突間,七、麻醉前準(zhǔn)備,1、按照手術(shù)間麻醉準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開(kāi)并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2、患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。 3、進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開(kāi)始麻醉記錄。4、建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。,八、硬膜外阻滯,㈠穿刺步驟：1、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共

7、同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2、根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。3、穿戴無(wú)菌手套（注意無(wú)菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4、選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5、抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。6、破皮針破皮。 7、用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間

8、隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。8、 確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9、拔針過(guò)程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。10、針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，接上連接器和注射器回抽無(wú)血或腦脊液，注入少許生理鹽水無(wú)阻力后固定導(dǎo)管。,㈡椎管內(nèi)穿刺路徑：,皮膚 → 皮下 → 棘上韌帶 →

9、棘間韌帶 → 黃韌帶 →硬膜外腔 → 蛛網(wǎng)膜下腔 ㈢穿刺成功的指征：⑴突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失法）⑵負(fù)壓現(xiàn)象⑶其他輔助試驗(yàn) 1、氣泡外溢 2、抽吸試驗(yàn) 3、正壓氣囊試驗(yàn) 4、毛細(xì)血管波動(dòng) 5、插管試驗(yàn) 6、試驗(yàn)用藥,㈣注入試驗(yàn)量：,穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻

10、滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3～4ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎上腺素作用，會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時(shí)應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全,㈣注入試驗(yàn)量： 穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3～4ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎

11、上腺素作用，會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時(shí)應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全,,㈤測(cè)試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺(jué)平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測(cè)試平面），以確定麻醉平面。㈥注入局麻藥： 根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，

12、也可一次性注入預(yù)定量。,,㈦注意事項(xiàng)：1、麻醉穿刺過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2、每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。,,九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 1、穿刺點(diǎn)應(yīng)在L2以下，常選用L2～3、L3～4、或L4～5間隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進(jìn)針時(shí)，針芯一定要留在針內(nèi)，以避免穿刺時(shí)組織嵌入

13、針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔順利流出，則證明穿刺針位置正確。將穿刺針旋轉(zhuǎn)90°以證實(shí)腦脊液流出通暢。 3、若穿刺時(shí)出血、碰到骨頭、出現(xiàn)異感，或未見(jiàn)腦脊液流出，則應(yīng)將針退至皮下，調(diào)整方向，重新進(jìn)行穿刺。4、將裝有預(yù)定量局麻藥的注射器接于穿刺針上并回吸腦脊液，證實(shí)腦脊液回流通暢后，緩慢注入局麻藥。注藥完畢應(yīng)再次回抽，以證實(shí)針尖仍位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。拔出穿刺針，輕柔安置病

14、人體位。 5、給藥后，10～15min內(nèi)每60～90s測(cè)量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。,,十、腰－硬聯(lián)合阻滯1、穿刺準(zhǔn)備和穿刺步驟同硬膜外阻滯。2、穿刺點(diǎn)應(yīng)在L2以下，常選用L2～3、L3～4、或L4～5間隙。3、當(dāng)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，取脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，至出現(xiàn)穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針針芯，見(jiàn)有腦脊液順暢流出，即可證實(shí)。4、將脊麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后拔出脊麻針，按標(biāo)準(zhǔn)

15、方法經(jīng)硬膜外穿刺針置入導(dǎo)管。5、給藥后，10～15min內(nèi)每60～90s測(cè)量一次血壓，注意觀察脈搏和呼吸。確定麻醉平面。6、隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)給藥。給藥注意事項(xiàng)同硬膜外阻滯。,,,,十一、骶管阻滯1、骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)。2、穿刺體位：側(cè)臥位：腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部 俯臥位：髖部需墊厚忱以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角

16、是骶管穿刺點(diǎn)的重要解剖標(biāo)志，其定位方法:摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4cm處（成人），可觸及一個(gè)有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆的骨性隆起，為骶角。兩骶角聯(lián)線的中線，即為穿刺點(diǎn)。4、準(zhǔn)備工作同硬膜外阻滯。5、穿刺方法：于骶裂孔中心作皮內(nèi)小丘，將穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，當(dāng)刺到骶尾韌帶時(shí)有彈韌感覺(jué)，稍作進(jìn)針有阻力消失感覺(jué)。此時(shí)將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈30°～45°角順勢(shì)推進(jìn)2cm，即可到達(dá)骶管腔