高血壓認識和處置10月28日

1、高血壓認識和處置,紹興二院 唐歐杉,內容提要,高血壓現(xiàn)狀高血壓危險性評估高血壓治療高血壓急診認識和處置,中國高血壓現(xiàn)狀,,CKB調查1,CDC調查2,2016年間，國內關于高血壓的流行病學調查，有兩大數(shù)據(jù)相繼公布：,CKB公布全10個省區(qū)50萬人口的高血壓現(xiàn)狀調查,CKB研究納入全國 10 個省（區(qū)）的 500223名35~74歲的成年人。在2004年6月25日-2009年8月5日的基線調查中對參與者的血壓進行

2、了測量。平均隨訪7.2年。研究者分析了全部參與者和各亞組中高血壓的患病率、診斷、治療和控制情況。高血壓診斷標準為：SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg，或正在接受高血壓治療。,2016年3月14日，《美國醫(yī)學會雜志·內科學》（JAMA Internal Medicine）刊登了一篇中國高血壓現(xiàn)狀的調查報告。,CKB研究：（China Kadoorie Biobank Study，中國慢性病前瞻性研究）系牛津

3、大學CTSU在中國人群開展的大樣本隊列研究,高血壓患病率高達32.5%，而控制率僅4.2%,JAMA Intern Med. 2016;176(4):524-32.,患病率（%）,CKB調研中高血壓患病率和控制率（%）,,患病率,治療人群血壓得到控制者不足1/3,在患有高血壓的人群中，30.5%得到醫(yī)生的診斷；在診斷為高血壓的患者中，46.4%接受了治療；在接受治療的患者中，29.6%血壓得到控制（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜

4、90 mmHg）,高血壓的診斷率、治療率和控制率（%）,未診斷69.5%,診斷30.5%,,未治療53.6%,治療46.4%,未控制70.4%,控制29.6%,CDC公布31省市17萬居民高血壓疾病負擔調查,International Journal of Cardiology 227 (2017) 516–523,中國疾病預防與控制中心近期對2013-2014年31個省份174,621名年齡>18歲的成年人進行調查,該研究來源于

5、2013-2014中國慢性病和危險因素監(jiān)測（CCDRFS）調查該調查以CDC疾病監(jiān)測點（DSP）系統(tǒng)為基礎。調查采用分層多級抽樣設計，以獲得全國代表性的中國人口樣本。31個省的605個疾病監(jiān)測點（鄉(xiāng)村縣或城市街道委員會）的174,621名年齡>18歲的成年人被列為抽樣框架，所有省份根據(jù)人口規(guī)模（高/低）和死亡率（高/低）分層。,我國3億人罹患高血壓，患病率高達27.8%,高血壓患病率（%）,患病率（%）,我國高血壓控制率僅

6、9.7%，估計2.6億高血壓,血壓控制率（%）,血壓控制率（%）,內容提綱,高血壓現(xiàn)狀高血壓危險評估高血壓治療高血壓急診識別和處置,高血壓的定義、分級,注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,心肌梗塞，心力衰竭，猝死,,高血壓,,腦心腎臟,,,終末期腎病,中風, 癡呆,,周圍動脈疾病,9,從115/75 mm Hg開始 ，

7、血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險性增加一倍,,,高血壓靶器官損害,高血壓危險性評估,藥物降壓治療帶來的好處,,,,減少40%-50% 的腦卒中發(fā)生風險,減少15%-30% 的心梗發(fā)生風險,減少50% 的心力衰竭發(fā)生風險,內容提綱,高血壓現(xiàn)狀高血壓危險評估高血壓治療高血壓急診識別和處置,早降壓早獲益 長期降壓長期獲益 降壓達標最大獲益,要獲得降壓帶來的益處，大多數(shù)患者必須長期堅持規(guī)范服用降

8、壓藥,降壓原則（一）,降壓原則（二）,藥物治療和非藥物治療并重,防治高血壓的非藥物措施,高血壓用藥原則,,01,小劑量開始,,小劑量開始有助于觀察治療效果和減少不良反應,02,優(yōu)先應用長效制劑,,盡量使用1 天1 次服用具有24 小時平穩(wěn)降壓作用的藥物,03,聯(lián)合用藥,,約有70% 的患者需聯(lián)合應用兩種或兩種以上作用機制不同的降壓藥才能降壓達標。,04,個體化,應由醫(yī)生根據(jù)患者的具體量身定制適宜的降壓方案,聯(lián)合用藥依據(jù),發(fā)病機制的多元性

9、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) / 兒茶酚胺體液容量系統(tǒng)一種藥物往往只能針對其中一種機制進行調整，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率：40%~60%,腎素過多型（RAS激活型）--占65%（ACEI / ARB； BB）鈉-容量型 --占35%（利尿劑、CCB）,高血壓的兩種類型,一種藥物對某種類型高血壓有效，但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則效果欠佳。,Laragh J

10、H, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,,,,單藥治療的血壓水平,- 10,- 20,mmHg,,10mmHg 法則,每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg,,LOT10mg,,,B10mg,,C10mg,加用1種藥物,加用2種藥物,,,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville,

11、 Spain,,,LOT10mg,,LOT10mg,B10mg,,,B10mg,B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInn

12、es, M. Nieminen E. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators,降壓和降脂治療預防冠心病和其它血管事件的隨機、對照、析因設計試驗,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. September 4, 2005,,,,,,,AASKMAP <92,目標BP(mm H

13、g),平均抗高血壓藥物數(shù)量: 3.4 個!,,1,UKPDSDBP <85,ABCDDBP <75,MDRDMAP <92,HOTDBP <80,試驗,,,,2,,3,,4,,IDNT SBP/DBP 135/85,血壓達標：需多種藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate B

14、lood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy

15、Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,,美國高血壓指南對聯(lián)合治療的推薦,為使血壓達標，多數(shù)患者需要同時使用 2種或 2種以上的降壓藥才能使血壓達標 ( <140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病 <130/80mmHg ) ，如果血壓超過目標血壓20/1

16、0mmHg以上，應考慮選用 2種降壓藥聯(lián)合使用作為初始用藥。 ----JNC 7 (2003),Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.,建議：按指南推薦選擇藥物,利尿藥β受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE

17、I)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)其他：交感神經(jīng)抑制劑（可樂定、利血平） 直接擴管藥（肼苯噠嗪） α受體阻滯劑（唑嗪類）,,,,,,,抗高血壓治療藥物的演變,1950’s,1960’s,1970’s,1980’s,1990’s-2000s,Butiserpine (利血平/布他比妥)Hyphex (六甲銨/肼苯達嗪)Hypotensin A, B, & C (pentolinium/肼

18、苯達嗪/利血平)Renir (利血平/ephedrine)Verapene (蘿夫木堿/藜蘆),Ser-Ap-Es(利血平/肼苯達嗪/雙氫克脲塞)甲基多巴/噻嗪類,噻嗪類/保K+利尿藥b 阻滯劑/噻嗪類可樂寧/噻嗪類,ACE 抑制劑/噻嗪類,ACEI/CCBARB/噻嗪類小劑量b 阻滯劑/噻嗪類,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 20

19、07.1,利尿劑,?受體阻滯劑,ACEI,ARB,,,,,,,,,?受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑,,,,,,2007 ESC聯(lián)合方案,,ARB+小劑量利尿劑　　　 　　　 －協(xié)同降壓，副作用相抵,,薈萃分析：入選28,005名輕/中/重度高血壓患者，進行為期3個月的研究。無論既往有無接受降壓治療，纈沙坦/氫氯噻嗪的總體有效率達89%。,纈沙坦/氫氯噻嗪 降壓總有效率達,Wellington K, e

20、t al. Drugs 2002;62:1983-2005,餅圖,強效降壓,收縮壓,p=NS,ARB/氫氯噻嗪單片復方制劑中纈沙坦/氫氯噻嗪組合的降壓療效相對最好,舒張壓,強效降壓,纈沙坦/氫氯噻嗪基礎成份纈沙坦擁有完善的循證證據(jù)，提供全程靶器官保護,全面靶器官保護,內容提綱,高血壓現(xiàn)狀高血壓危險評估高血壓治療高血壓急診識別和處置,以往的文獻和教科書中曾出現(xiàn)過的有關高血壓急癥的術語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危

21、象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內容有所不同，有些甚至比較混亂。,關于高血壓急診,2010版本指南定義,2010年中國高血壓指南對高血壓急癥和亞急癥(hytertensive urgencies and emergencies)的分類和定義。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。,中國高血壓防治指南（2010）,高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： ——血壓

22、嚴重升高（BP>180/120mmHg）； ——并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)； ——包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤； ——高血壓急癥需立即進行降壓治療，以阻止靶器官進一步損害。,中國高血壓防治指南（2010）,高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害高血壓亞急癥通常不需要住院，但應立即

23、聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療,高血壓（亞）急癥診斷注意事項,有時候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥，需要進一步觀察病情和獲得其他檢查結果，才能建立準確的診斷高血壓急癥和高血壓亞急癥的唯一的區(qū)別標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害，而不是高血壓水平的絕對值,2010高血壓急診注射用藥,高血壓亞急癥的治療,藥名 常用劑量 起效時間 維持時間 卡托普利 25

24、-50mg 15min 4-6h 可樂定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝苯地平 5-10mg 5-15min 3-5h 拉貝洛爾 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h

25、 普奈洛爾 20-40mg 15-30min 3-6h 呋噻米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h,硝普鈉(nitroprusside sodium),特點 硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，由于擴張血管作用明顯，能降低前后負荷和改善左心功能。適用于

26、高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。,將本藥25?50mg溶于5％?10％葡萄糖250?500ml內靜脈滴注，起始10ug/min，可逐漸增至200-300ug/min。立即起效，停藥后持續(xù)1～2分鐘用前配置，避光使用。6小時更換，持續(xù)應用時間不超過72小時。只能用5%GS配置靜脈滴注時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150?160/90?100mmHg為宜連續(xù)使用24-4

27、8ｈ應做血氰化物測定。硝普鈉不宜超過一周，一般不超過2天,硝普鈉(nitroprusside sodium),副作用,硫氰酸鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應，如惡心嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、心悸主要是低血壓；可引起冠脈竊血，急性心梗禁用腎功能衰竭者有蓄積性孕婦和甲狀腺功能減退慎用或禁用。,硝酸甘油(nitroglycerin),特點 本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失。小劑量時以降低心臟前負荷為主，當劑量增大同時降低

28、后負荷。該藥有冠心病心絞痛擴張冠狀動脈作用，故對高血壓合并急性冠脈綜合征或心功能不全時尤為適宜。,硝酸甘油針用法用量,一般劑量為5-10mg加入5%-10%葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動力學監(jiān)測較硝普鈉簡單。5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。,副作用,副作用少，主要為部分患者感頭部脹痛，為硝酸甘油擴張腦血管所致，能增加

29、腦血流量，故禁用于顱內壓增高者青光眼禁用連續(xù)使用產生耐藥,亞寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾),特點該藥具有外周和中樞雙重的作用機制。在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等的α２受體阻斷作用，阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內血管中樞的交感反饋調節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴張劑改善心功能

30、，治療充血性心衰?？蓱糜诟哐獕何Ｏ?、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。,用法用量及副作用,亞寧定25mg?50mg加入10%250-500ml溶液中靜滴, 亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2-8小時副作用少，應監(jiān)測血壓，避免血壓過度降低,其 它,硫酸鎂(

31、magnesium sulfat) 適用于重癥妊娠高血壓治療。20％硫酸鎂10-20ml溶于10％葡萄糖液中緩慢靜脈注射。,其他藥物,其他藥物,鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑對高血壓急癥患者可能起到穩(wěn)定情緒，使降壓藥物發(fā)揮更好的療效。常用西地泮10mg靜脈注射或苯巴比妥100mg肌肉注射，也可用10%水合氯醛15-20ml加水50ml稀釋后保留灌腸，對有抽搐的患者效果較好。,其他藥物,脫水劑 高血壓急癥有腦水腫者，用甘露醇1

32、20-250ml靜脈注射，6-8小時1次，有心、腎功能不全者應慎用。強心劑、利尿劑 高血壓伴急性左心衰竭時,可應用強心劑及利尿劑。,,高血壓急癥的治療原則,降低血壓:初期目標是數(shù)分鐘～2小時之內將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內再緩慢地降到160/100mmHg。,保護靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血，不將血壓直接將到正常水平,治療藥物:原則上應該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途