骨盆骨折10llm

1、1,1.骨骼,1、解 剖 特 點,轉后,2,2.韌帶,3,3.血管神經,4,①側面壓縮力（LC）　　作用力來源于患者側方，如相互交叉相撞的損傷；行人從側面受到撞擊；高處墜落側面著地。 特點：骨盆橫方急劇變短。但骨盆韌帶群基本完整，骨盆內血管結相破壞較輕，往往致腹內臟器受損。,2、損 傷 向 量,5,②第二種作用來源于前方或后方，前后壓縮的（AP） 如車禍時前后，擠壓等。 特點：外力使骨盆

2、橫徑變寬，韌帶損傷嚴重，可損傷骶髂前后韌帶、恥聯(lián)合韌帶及骨盆底韌帶。并可表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合及骶髂關節(jié)分離，甚至使半骨盆完全分離并斷裂。 骨盆血管（動脈）損傷嚴重且常伴腰骶神經叢的損傷。,6,③垂直剪切力：如高處墜落時單腿著地或塌方時單腿站立等。 特點：主要損傷骨盆半環(huán)的所有限制性韌帶，如恥聯(lián)合、骶棘、骶結節(jié)、骶髂前后韌帶。Dalal 研究表明僅損傷嚴重時才造成骨盆血管神經的明顯損傷。,7

3、,Tile根據(jù)骨盆的創(chuàng)傷機理進行分類（Tile分類）Tile A 穩(wěn)定性骨盆骨折。Tile B 旋轉不穩(wěn)定垂直穩(wěn)定性骨折。Tile B1 向外旋轉不穩(wěn)定，開書樣骨折。Tile B2 向內旋轉不穩(wěn)定，開關樣骨折。Tile B3 雙側旋轉不穩(wěn)定。,3、骨 折 分 類,8,TileB1開書樣骨盆骨折,9,TileB2關書樣骨盆骨折,10,TileB2.2關書樣骨盆骨折,11,Ti

4、le C 旋轉和垂直不穩(wěn)定性骨折C1 單側損傷 可表現(xiàn)為向外旋轉亦可表現(xiàn)為向內旋轉不穩(wěn)定。同時伴有垂直不穩(wěn)定。C2 雙側損傷 一側旋轉不穩(wěn)定（向內或外），另一側旋轉(向內或向外）和垂直均不穩(wěn)定。C3 雙側損傷 雙側均為旋轉及垂直不穩(wěn)定。,12,TileC2,13,Young和Burgess在Tile的基礎上，按照損傷能量程度和其引起的相關危險度進行了進一步分類。 特點：對預測骨盆骨折引起的相關出

5、血很有價值，也有利于評價局部血管損傷的可能性。,Young and Burgess 分類,14,Young and Burgess分類壓縮型（AP）Ⅰ型 恥骨骨折或恥聯(lián)合分離[＜2.5cm]，骨盆后側韌帶群及盆骶韌帶完整。Ⅱ型 恥骨骨折或恥聯(lián)合分離[＞2.5cm]，骶髂前韌帶、盆底韌帶受損，骨盆旋轉不穩(wěn)定。Ⅲ型 骨盆骶髂韌帶前后受損，骨盆旋轉及垂直不穩(wěn)定。,15,APC,APCⅠ 前后作用力使骨盆環(huán)開放

6、，但骶髂關節(jié)后韌帶和盆底韌帶完整,APCⅡ 骨盆環(huán)開放，前環(huán)損傷，骶髂關節(jié)囊受損，盆底韌帶受損，骶髂關節(jié)后側韌帶完好，骨盆旋轉不穩(wěn)定,APCⅢ 包括骶髂關節(jié)后韌帶在內的骨盆前后結構及盆底韌帶均受損，骨盆旋轉和垂直均不穩(wěn)定,16,側方壓縮（LC）Ⅰ型 骶髂關節(jié)后側壓縮、前環(huán)骨折、韌帶完整。Ⅱ型 同上損傷且骶骨前側可產生壓縮性損傷。骶髂后韌帶群受損，骨盆旋轉不穩(wěn)定。Ⅲ型 具有Ⅱ型損傷的特點，同時對側骨盆

7、出現(xiàn)AP壓縮性損傷特征。,17,LC,LCⅠ 骶骨撞擊傷、恥骨支骨折,LCⅡ 髂骨翼骨折或骶髂關節(jié)骨折脫位，恥骨支骨折,LCⅢ “狂風掃射式”骨盆側方壓縮型損傷類似LCⅡ，對側半骨盆向外旋轉型損傷，前環(huán)損傷多種多樣,18,骨盆骨折是一種高能量性損傷，造成此種損傷的外力據(jù)CryerHG的1953例患者的研究為：,4、診 斷,19,癥狀： 患者處于清醒時，盡早追問重要癥狀及損傷時情況。體征：

8、 注意合并傷的檢查，并應注意是否存在直腸損傷、膀胱、尿道損傷及女性患者陰道損傷的可能性。,20,影像學檢查 簡單的AP位片：除注意前側損傷外，還應仔細觀察雙側髂骨翼骨折情況。骶髂關節(jié)輪廓線的完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶止點撕脫骨折等。,21,入口位（inlet） 向頭側傾斜45°角拍攝。對輕度LC損傷或垂直損傷的患者是良好的觀察視角。有利于觀察骨

9、盆環(huán)的連續(xù)性。出口位（outlet) 向尾側呈45°角拍攝。消除了骶骨與骨盆環(huán)的夾角，是骶骨的真正正位。能顯示 骶髂關節(jié)，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。,22,Inlet、Ap、Outlet,23,Judet位 患者體位旋轉45°角時拍攝的AP位，有利于觀察髖臼骨折。,24,CT檢查 能顯示骶骨骨折、骶髂關節(jié)損傷及分離情況。 骶髂關節(jié)前后增寬表

10、示完全性骶髂關節(jié)損傷。前側增寬后側不增寬說明后側結構完整，僅表現(xiàn)為旋轉不穩(wěn)定。,25,骶髂關節(jié)前側間隙增寬，后側間隙不增寬，說明半骨盆為開書樣損傷，僅存在旋轉不穩(wěn)定,骶髂關節(jié)前后間隙都增寬，表明骶髂并節(jié)前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉和垂直不穩(wěn)定,26,仔細閱片可能發(fā)現(xiàn)一些細微表現(xiàn) 骶棘或骶結節(jié)韌帶撕脫骨折，表現(xiàn)為旋轉不穩(wěn)定。 L5橫突骨折考慮存在垂直不穩(wěn)定。 半骨盆向后或后上方移位＞1.0

11、cm說明后側結構破壞完全。,27,重度骨盆骨折是高能量性損傷的表示，往往存在嚴重威脅生命的損傷，治療時應遵循A—F方案A（airway)呼吸道通暢 B（bleeding）輸血輸液C（cns）中樞神經系統(tǒng) D（degestive）腹腔內臟損傷E（excretory） 泌尿系統(tǒng) F（fracture）骨折,5、治 療,28,前面已經談到此類問題，但需要強調的是AP壓縮性損傷，X線表現(xiàn)骨折似乎并不嚴重，但出血

12、卻是驚人的。Moreno等對92例患者進行研究發(fā)現(xiàn)28%患者只有單側前環(huán)損傷，但輸血量在6個單位以上。而側方壓縮性損傷可能引起致命的軀干傷。,骨盆骨折的出血情況：,29,抗休克服（MAST服），具有腹部夾板作用。它能使腹腔內壓力增高，幫助阻止靜脈出血。但腹腔內壓力增加可引起呼吸困難、心、腎功能不全等。 床單的簡單夾板作用，可用于嚴重骨折患者的轉運。其穩(wěn)定骨折塊及減少出血的作用能維持數(shù)小時。,骨盆夾板的作用,30,外固定是

13、一種良好的控制失血的技術。 優(yōu)點：操作簡單，適用于急救，能穩(wěn)定骨折減少移位，避免骨折移位的再損傷。有利于穩(wěn)定血液動力學，為搶救爭取更多的時間。,外固定架的使用,31,,外固定架的手術指征,,【適應征】 ●任何具有血流動力學不穩(wěn)定或不穩(wěn)定趨勢的骨盆骨折 ●旋轉不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定的骨盆骨折（如Tile B型） ●旋轉、垂直都不穩(wěn)定的骨盆骨折（如Tile C型） ●明顯移位的恥骨骨

14、折或恥骨聯(lián)合分離 ●開放性骨盆骨折 ●老年骨盆骨折,32,Tile B1型 雙側髂骨穿針后關書樣復位固定（充分利用骶髂關節(jié)后側韌帶的張力帶作用）。Tile B2型 開書樣復位固定。如果骶骨壓縮明顯者采用中和位固定。Tile C1型 利用健側穩(wěn)定患側?？雌鋼p傷類型而采用關書或開書樣固定。,外固定的固定方式,33,Tile C2型 利用僅有旋轉不穩(wěn)定的相對健側骨盆來穩(wěn)定對側骶髂關節(jié)，此種固

15、定不可靠?？杉佑霉菭恳齾f(xié)助穩(wěn)定。Tile C3型 此種患者雙側損傷嚴重，外固定架固定不可靠，病情平穩(wěn)時可采用內固定術。當然，外固定架可進行臨時固定，有利于患者病情穩(wěn)定。若要進行最終外固定術應該加用雙側骨牽引術。,34,操作,觸及髂前上棘后再向后移1～2cm，作皮膚橫縱切口長約1cm。用止血鉗鈍性分離軟組織到髂嵴骨質，置入保護套管，并向髂嵴內外側緣輕輕移動，體會髂嵴中心或將保護套管移至內側2/3髂嵴處。選用直徑2.5mm鉆頭，僅鉆

16、開髂嵴皮質骨。選直徑4mm螺紋半針、針尾與矢狀面成15～20度角，用“T”型擰錐將螺紋半針直接擰入髂骨內外側骨板之間的松質骨內，深4～5cm。,35,操作2,,保護套管達髂嵴骨質后，輕輕向內/外移動，體會髂嵴邊緣并將其置于髂嵴中心,針尾與矢狀面成15～20度角,鉆開皮質骨后手法擰入2～3枚螺紋半針，并將其置于髂嵴內外側板之間的松質骨內,36,TileB1,兩側髂骨翼鋼針組在腹前將其上下端用連接桿連接成長方形構架，上下連接桿的關書樣作用力

17、維持復位和固定,連接桿關書樣復位力與骶髂關節(jié)后側完整韌帶群的“韌帶張力帶”樣作用力協(xié)同穩(wěn)定。,37,TileB2,Tile B2側方壓縮關書樣骨折 進針和組裝操作同Tile B1型骨折由于Tile B2型骨折的骶髂關節(jié)前側結構為壓縮性改變，骶髂關節(jié)后側結構保持完整, 所以、亦可利用完整的后側韌帶群協(xié)助穩(wěn)定。,38,Tile C,恥骨鋼針,髂前下嵴鋼針,髂嵴鋼針,髂嵴、髂前下棘、恥骨區(qū)分別穿入螺紋半針,髂嵴鋼針組,短連接桿,髂前下嵴鋼針

18、,短連接桿,恥骨鋼針組短連接桿,兩側髂嵴鋼針用連接桿連接并與其它鋼針組用短連接桿相互連接形成骨盆前側環(huán)式構架,39,Tile C1,Tile C1型A側完全不穩(wěn)定、B側完全穩(wěn)定用一根可調連桿ab由傷側半盆（A）髂嵴鋼針區(qū)連到健側半盆（B）髂前下棘與恥骨鋼針之間,a,b,40,TileC1,旋轉可調節(jié)連桿ab產生對向牽拉力，穩(wěn)定的健側半盆（B）使調節(jié)螺栓所產生的對向作用力變?yōu)橄蚪裙桥瑁˙）側外下方的拉力，從而抵消傷側半盆（A）的外側

19、及頭側移位,A,B,,,,41,TileC2,Tile C2 型骨折特點是一側完全不穩(wěn)定，另一側旋轉不穩(wěn)定但垂直方向仍然保持穩(wěn)定，構架思路仍可參考Tile C1型骨盆骨折。穿針、組裝、復位及連接桿的連接均同Tile C1型骨折。但固定時髂嵴鋼針組近端連接桿作用力有兩種情況,42,TileC2__,Tile C2型A側完全不穩(wěn)定、B側向外旋轉不穩(wěn)定cd連接桿向內旋轉可調節(jié)螺栓產生向內的對向牽拉力（細箭頭），從而形成關書樣作用

20、力維持完全不穩(wěn)定側骨盆（A）的穩(wěn)定。連接桿ab向下/外的作用力（粗箭頭）對抗（A）側外上移位,,,,43,TileC2_,,,A側完全不穩(wěn)定、B側向內旋轉不穩(wěn)定ab中和力維持固定cd輕度外翻力維持固定（細箭頭）,44,TileC3,Tile C3型為雙側骶髂關節(jié)完全性損傷，無法借助一側來協(xié)助穩(wěn)定另一側。外固定穿針、裝組、復位和固定同前所述并組合形成骨盆前環(huán)式構架，所有連接鋼針組的可調節(jié)螺桿均采用中和力固定維持骨盆的相對穩(wěn)定。,術后

21、雙側下肢持續(xù)骨牽引協(xié)助穩(wěn)定,45,恥骨骨折可利用恥聯(lián)合鋼板：四孔或兩孔鋼板，并注意關節(jié)盤的處理。 髂骨折固定方式多種多樣。如鋼板螺絲釘固定、螺絲釘固定等。,內固定術,46,骶髂關節(jié) 通過髂棘作切口，從前側進入骶髂關節(jié)，此種方法顯露較清楚，安全性較高。 骶髂關節(jié)后側進入，可進行直視下復位，主要應用于一些特殊類型的骨折。如髂骨骨折后骶髂關節(jié)后側移位，骶髂關節(jié)殘余部分存留于骶骨面的撕脫骨折。

22、 影像增強器指導下，徑皮直接擰入螺絲釘固定。但進釘?shù)陌踩ǖ廓M窄約1.5×1.5cm。,47,骶髂關節(jié)前側鋼板螺絲釘內固定+外固定架固定術,【適應證】●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂關節(jié)完全損傷型骨盆骨折（如Tile C型）。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂關節(jié)部分損傷型骨盆骨折（如Tile B型）?！癜槊黠@移位的恥骨骨折或恥骨聯(lián)合分離者。,【禁忌證】●骶髂關節(jié)前側結構為壓縮性骨折?！癫荒苣褪苁中g者。,48,顯露,病

23、人仰臥，消毒鋪單后沿髂嵴行15cm左右皮膚切口，切開髂嵴內側緣行骨膜下剝離髂肌，并將其向前向內側推開。,要注意勿損傷其前下方的股外側皮神經,向骶前方向分離時應仔細小心，以免損傷骶前血管。骶骨翼顯示的相對安全范圍僅有1.5～2.0cm。,在分離及牽拉過程中應避免損傷骶骨翼上緣的腰5神經根，骶前靜脈叢,49,復位和固定,骶髂關節(jié)前側放置2～4孔鋼板穩(wěn)定骶髂關節(jié),骶髂關節(jié)前側鋼板與骨盆前側環(huán)式外固定架相結合有效穩(wěn)定完全不穩(wěn)定型骨盆骨折,50,

24、栓塞時應遵守：①迅速。②要進行有效有控制的栓塞。③避免增加局部壞死面積。 輸血大于4個單位的高風險損傷骨盆骨折患者（即后側骨折、開書樣骨折、移位骨折）有20%必須進行栓塞。,選擇性血管栓塞,51,深靜脈血栓形成（DVT）多普勒超聲有助于DVT的診斷。但是，對于術后患肢水腫嚴重或盆腔深部靜脈栓塞的探查有一定難度。治療 ①連續(xù)性氣動力壓裝置、彈力襪及小劑量肝素有預防DVT的作用。②藥物控制與早期固定后活動相結合是預防