難治性心力衰竭的治療與診斷

1、難治性心力衰竭的診斷與治療,,概念,難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭： 是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)。對這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正。難治性心力衰竭中有相當(dāng)一部分是因為治療不當(dāng)之故。對此類病人的第一步是退回去重新檢查，以決定是否其它情況與心力衰竭癥狀有關(guān)。,難治性心力衰竭的常見病因,1、洋地黃中毒是否存在 洋地黃中毒可引起類似難治性心

2、力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏等癥狀?？诜Ｒ?guī)量不等于理想的血藥質(zhì)量濃度，地高辛理想的血藥質(zhì)量濃度為1.5mg.mL-1，在此水平時正性肌力作用最強。另外，洋地黃中毒也可以加重心力衰竭。,,2、癥狀是否有過度利尿和限制鈉鹽攝入所致的電解質(zhì)紊亂 如低鉀低氯性堿中毒或低鈉雪癥引起：晚期心衰者往往進食很少，血管內(nèi)容量向組織間轉(zhuǎn)移，形成所謂的低鹽綜合癥。過度限鹽則有可能使心排血量進一步降低利尿后鈉潴留給予呋塞米短效利尿劑

3、后，其在小管液中的濃度足以抑制Na+-K+-CI-聯(lián)合轉(zhuǎn)運體時才能發(fā)揮利尿作用。當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6h后，就會產(chǎn)生代償性鈉潴留。如果飲食中鈉的含量比較高，利尿后鈉潴留則不可避免，從而抵消了利尿劑產(chǎn)生的作用，久之則導(dǎo)致利尿劑抵抗。 克服利尿劑抵抗，可能通過增加利尿劑劑量，或改為靜脈間斷或持續(xù)用藥，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑等方法解決。增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺對利尿劑抵抗有治療作用。,,3、確診的心臟病患者

4、是否正患有不相關(guān)的疾病： 如隱伏的新生腫物、病毒性肝炎或肝硬化?；虼嬖诖竺娣e心肌損傷，如大面積心肌梗死或心肌廣泛性缺血。,,4、肺栓塞 病人可能患有未被識別的肺栓塞，這種情況經(jīng)常發(fā)生在心力衰竭時，且常常是無癥狀的，也可只表現(xiàn)為輕度的心動過速、焦慮、呼吸困難和心力衰竭加重，為確診有必要行肺動脈造影。盡管這一過程不是沒有危險，但陽性結(jié)果則需要用抗凝治療，肺栓塞時強心劑和利尿劑療效常常不佳。,,5、可

5、能有肺部感染存在: 這是左心衰常見的并發(fā)癥，在慢性充血性心力衰竭病人可能難以識別，因為心力衰竭病人胸部X線片上經(jīng)常有間質(zhì)紋理增多和臨床檢查時肺部啰音。心內(nèi)外感染均增加基礎(chǔ)代謝及心肌耗氧量，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制時，心力衰竭難以控制。,,6、甲狀腺功能亢進或感染性心內(nèi)膜炎是否存在: 1、原發(fā)性甲狀腺機能亢進引起了心臟的改變 2、甲狀腺機能亢進與某種器質(zhì)性

6、心臟病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了繼發(fā)性甲狀腺機能亢進。機制： 甲狀腺素直接作用于心肌引起心動過速；甲狀腺使兒茶酚胺作用增強而誘發(fā)各種心律率紊亂。潛隱性或不典型的甲狀腺機能亢進的特點： 1、表現(xiàn)為陣發(fā)性或持久性心房顫動或撲動，而找不到其他原因，而且不能用洋地黃控制其快速的心率； 2、收縮壓高而舒張壓不高，表現(xiàn)為脈壓差大而找不到其他原因解釋。 3、竇性心動過速原因不明

7、 4、心力衰竭原因不明，用洋地黃制劑不能滿意控制。,,潛在性的風(fēng)濕活動病人的特點： 1、低熱或體溫正常，而需伴有較明顯出汗 2、有關(guān)節(jié)不適感 3、經(jīng)常感冒、咽炎，并伴有心悸、氣短 4、出現(xiàn)原因不明的肺水腫，系由活動性心肌炎致 左 心收縮功能減弱或由于風(fēng)濕性間質(zhì)性肺伴有毛細(xì)血 管通透性增加所引起 5、常出現(xiàn)心律紊亂，如期前

8、收縮、陣發(fā)性心動過速或 心房顫動 6、血沉在右心衰時常不增快，但當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后反而增 快。,,不典型的感染性心內(nèi)膜炎的常見類型： 1、高熱型 2、心力衰竭型 3、栓塞而未被發(fā)現(xiàn) 4、原無器質(zhì)性心臟病。有4%患者可無瓣膜病變維生素B1缺乏： 1、維生素B1需要量劇增 2、胃腸道功能障礙 3、

9、攝入量減少,,7、酒精: 除了產(chǎn)生心肌病，即使它不是原發(fā)性原因，但是當(dāng)酒精飲用被疊加在某些形式的心臟病時，酒精可導(dǎo)致心力衰竭。8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、其他血管擴張劑、加強利尿劑療法和鈉鹽限制可引起低血容量、低心排量和低血壓。,,9、病人是否在接受有鹽潴留作用的藥物； 如皮質(zhì)激素、雌激素或非類固醇抗炎藥，或有不良負(fù)性肌力作用的藥物如雙異丙比胺或鈣拮抗劑。阿司匹林： 能降低

10、腎臟血流，阻止利尿劑分泌進入作用部位，降低利尿劑在腎小管中的濃度硝酸甘油： 機理：硝酸酯類進入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下硝酯藥能彌補內(nèi)皮來源NO的不足。,,硝酸甘油： 機理：硝酸酯類進入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下硝酯藥能彌補內(nèi)皮來源NO的不足。 有害特性： 1

11、、可能會引起嚴(yán)重低血壓和血流灌注異常 2、突然停藥可導(dǎo)致反跳高血壓，肺動脈壓升高。 3、NO會激活具有負(fù)性肌力作用的細(xì)胞因子（TNF） 加重心肌抑制 4、NO在局部組織的不同氧化背景下，兼有抗動脈硬 化和致動脈硬化作用。 5、高濃度NO可能會干擾代謝，損害DNA，引起細(xì)胞 死亡,,10、心臟機械性障礙 見于嚴(yán)重的

12、瓣膜病，嚴(yán)重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂，室間隔穿孔，心內(nèi)或心肌腫瘤，心包填塞，限制性心肌病，心房球瓣樣血栓或心房黏液瘤，縮窄性心包炎，室壁瘤等。單靠藥物難以治愈，常需手術(shù)治療。 認(rèn)真分析以上原因，并進行適當(dāng)糾正 或應(yīng)用外科治療，往往會獲得一定效果。,,心衰的早期指征： 1、肝臟無其它原因進行性肝大 2、肝頸靜脈回流征陽性 3、雙肺可聞及細(xì)

13、小水泡音或類捻發(fā)音 4、無原因的體重↑ 5、下肢無原因的浮腫 6、活動后氣短 7、睡前、睡中感到室內(nèi)空氣悶 8 、V1的Ptf值≥0.04 9、P波離散度（pd）陽性特征： Pmax ≥110ms, Pd ≥40ms,,泵衰竭分級： 一級：無明顯心

14、功不全，無心臟失代償，死亡率0- 5% 二級：輕、中度心衰，肺部出現(xiàn)啰音（占雙肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔馬律，持續(xù) 竇速和室上速，病死率10-20% 三級：重度心衰—急性肺水腫，雙肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四級：心源性

15、休克，病死率85-95% 五級：心源休克+急性肺水腫病死率均高于以前 治療重點在二級,難治性心力衰竭的治療,難治性心力衰竭的內(nèi)科治療水平不斷得到提高。按照不同程度的心功能不全，心衰應(yīng)行階梯式治療方案，其目標(biāo)是祛除病因和誘因，有效的降低肺楔壓，適當(dāng)增加心輸出量，改善組織的血流灌流，最大限度的恢復(fù)血流動力學(xué)功能平衡，以及對心衰的治療而收到較滿意的效果。,一般治療,難治性心力衰竭患者應(yīng)臥床休息，限制鈉鹽

16、攝入，每日應(yīng)低于250-500mg，進水量在1000ml左右，中等至大量吸氧。,藥物治療,1、鎮(zhèn)靜劑 心力衰竭病人應(yīng)在體力與精神兩方面予以充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧，故需適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如心源性肺水腫用鹽酸嗎啡3-5mg靜注往往有效。但有明顯紫紺、呼吸衰竭、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克時慎用。肺心病心力衰竭不要輕易使用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁動不安、抽搐及長期不能入睡時，可審慎使

17、用。一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌腸為宜。,,2、血管擴張劑 血管擴張劑可減輕衰竭心臟的前負(fù)荷或（和）后負(fù)荷，使心衰得到控制。（1）硝酸甘油： 以肺充血、肺水腫為主，左室舒張末期壓明顯增高而無明顯灌注不足者宜選用。劑量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml內(nèi)靜注，起始劑量10μg/min,有效量為20-200 μg/min。；較大劑量硝酸甘油不僅擴張靜脈，亦能擴張動脈，具有降低心臟前

18、負(fù)荷和后負(fù)荷的作用。,,（2）肼苯達嗪： 如若心搏出量降低，周圍灌注不足[心臟指數(shù)<2.5L/（min.m2)],而肺充血不嚴(yán)重者易選用本品以擴張小動脈，是心衰患者的心排出量增加。常用劑量是25-50mg,每日2-3次，對有顯著心臟擴大和體循環(huán)血管阻力明顯增高者最有效。,,（3）硝普鈉： 本品直接松馳血管平滑肌包括動脈，用于嚴(yán)重左心衰的病人可增加心排血量，也可減輕肺充血。一般用量為

19、50mg 加入5%葡萄糖500mL內(nèi)靜滴，起始量10-15µg/min,每隔5-10min增加5-10µg，直至達到預(yù)期效果或達到最大劑量300µg/min。本藥最大的副反應(yīng)是引起低血壓，用藥過程中如肺毛細(xì)血管楔壓<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),動脈收縮壓<90mmHg,舒張壓<50mmHg,應(yīng)根據(jù)情況減量或停藥，一般停藥后10min內(nèi)可逆轉(zhuǎn)，可同時加用多巴胺，以免血壓過低

20、，罕見的并發(fā)癥是硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥和維生素B12缺乏癥。,,（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）： 作用于動脈和靜脈床。在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈壓下降，心排量稍有增加，但血壓和心率無太大改變。ACEI甚至優(yōu)于肼苯達嗪和消心痛的聯(lián)合應(yīng)用。治療心衰獲得臨床和血流動力學(xué)的明顯好轉(zhuǎn)，并可以逆轉(zhuǎn)心臟的結(jié)構(gòu)改變。ACEI的藥理作用: 由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)含有巰基、羧基或

21、次磷酸基的基團，此基團在體內(nèi)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的流行性部位 Zn2+結(jié)合，使酶失活而發(fā)揮作用。 1、抑制腎素—醛固酮系統(tǒng) 2、抑制緩激肽降解 3、減少交感遞質(zhì)釋放 4、抗氧化,,ACEI在心衰中的應(yīng)用： 適應(yīng)癥：1、（1）所有左心室收縮功能不全（LVEF225.2)、 高鉀血癥 >5.5mmol/L）,顯

22、 著的低血壓(收縮壓 <80mmHg,1mmHg=0.133kPa)、嚴(yán)重的主動脈 瓣狹窄和二尖瓣狹窄等應(yīng)該禁忌。,,禁忌癥： 1、不能用于急性心衰或難治性心衰還在靜脈用藥 2、對ACEI （1）產(chǎn)生血管神經(jīng)性水腫

23、 （2）無尿性腎衰 （3）血清肌酐水平顯著升高>225.2µmol/L （4）雙側(cè)腎動脈狹窄 （5）嚴(yán)重主、二尖瓣狹窄 （6）高血鉀癥>5.5mmol/L （7）顯著低血壓5Bp<80mmHg （8）)妊娠婦女應(yīng)用方法：

24、 1、起始劑量遞增法 2、目標(biāo)劑量和最大耐受劑量，大劑量較小劑量對血流 動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大,,3、維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量、 應(yīng)長期使用、只有長期治療才有可能降低病死率。 4、不同類型ACEI的效果和選擇不良反應(yīng)： 1、與Ang‖抑制有關(guān)

25、的不良反應(yīng)，包括低血壓、腎功能 惡化、鉀潴留； 2、緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管神經(jīng)性水腫 （1）低血壓，尤其首劑效應(yīng)，所以小劑量開始 （2）腎功能惡化，腎臟灌注血流減少時腎小球過濾明 顯依賴于Ang ‖介導(dǎo)的出球小動脈收縮的患者，

26、 如心功‖級或低鈉血癥患者勿致腎功惡化監(jiān)測腎 功能，如血肌酐增高>225.2 µmol/L，應(yīng)停用ACEI。 （3）高血鉀ACE阻止Ald合成而減少鉀的丟失使鉀升高,,（4）緩激肽積聚：咳嗽：刺激性干咳，可改用Ang ‖受體陰 滯劑血管神經(jīng)性水腫：罕見（<1%）聲帶或喉頭水腫 （5）其它不良反應(yīng)：中性粒細(xì)

27、胞下降，皮疹、味覺下降，粘 膜潰瘍 大規(guī)模臨床試驗已證實了ACEI可以降低心衰患者的病死率，改善生活質(zhì)量。應(yīng)用ACEI后對CHF可產(chǎn)生明顯臨床作用： （1）可降低總病死率16%-28%。 （2）顯著改變心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后 。 （3）緩解臨床癥狀 （4）改善左心室功能，提高LVEF。 （5）可防止或延緩CHF的發(fā)生。

28、 ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀心衰患者。所有慢性心力衰竭（LVEF<40%）的患者均應(yīng)使用ACEI,,5）腦鈉肽（BNP）：BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一種調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能的多肽類激素,是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員.在正常狀態(tài)下BNP在心室中貯備很少,心室壁的張力增加是BNP釋放的主要原因,心室受到壓力、容量超負(fù)荷的刺激后，釋放BNP入血。主要特性：①拮抗RAAS的作用，可通

29、過抑制腎素和醛固酮分泌、增加腎小球濾過率和抑制腎髓質(zhì)集合管鈉重吸收而有利鈉、利尿的作用②可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素Ⅱ的作用而擴張血管③抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng)④參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡⑤可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增生而影響血管重塑⑥還可抑制心肌纖維化以及抗完狀動脈痙攣等作用。,,BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特異性，血漿BNP水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)

30、，心功能II級時 BNP水平較正常對照組顯著增高，重度心衰心功能III、IV級時BNP水平更明顯（正常組7.910 ± 0.120ng/ml，心衰組（9.587 ± 0.807ng/ml）其中冠心病組心衰病人的BNP較擴張性心肌病組明顯升高，提示BNP在冠心病心衰的發(fā)病機制中可能占更重要地位。同時也說明BNP不僅與心功能狀態(tài)有關(guān)，還可能受其它因素影響。有的研究認(rèn)為心肌缺血損傷可引起B(yǎng)NP分泌增加，但機制不清，是否導(dǎo)

31、致冠心病心衰血漿BNP水平進一步升高，有待深入研究。,,BNP系臨床評價心力衰竭及反映心功能級別的很好的臨床生化指標(biāo)之一。2000年11月美國FDA正式批準(zhǔn)了BNP的檢測可用于慢性心力衰竭患者的診斷。 基因重組人腦鈉肽(rhBNP)是人工合成的一種藥物 rhBNP在心力衰竭中的治療作用，10年來FDA唯一批準(zhǔn)上市的治療急性失代償性心力衰竭的藥物，并成為新一代靜脈注射用治療失代償CHF的藥物。rhBNP具有擴張動靜脈血、利尿、利鈉

32、、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性、抑制交感神經(jīng)興奮性等多種作用。在失代償心力衰竭住院患者中，rhBNP改善患者的癥狀，主要不良反應(yīng)為劑量相關(guān)性的低血壓。,,心鈉肽 ： 近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)哺乳動物心房肌細(xì)胞中有一種具有強大排鈉利尿作用的激素，即心鈉肽。它的發(fā)現(xiàn)使人們重激素新認(rèn)識到了心臟不僅是一個循環(huán)動力器官而且還是一個重要的內(nèi)分泌器官。目前已人工合成了一些心鈉肽，用于治療心衰心衰時ANP的改變：心衰

33、病人血漿ANP水平明顯高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房過度牽張或充盈壓升高是循環(huán)ANP升高的主要機理ANP的生理效應(yīng)：是速尿利尿作用的500-1000倍外源性ANP的治療效應(yīng)：擴張阻力血管，強抑制腎素活性，排鈉利尿,3、增加心肌收縮力藥物,洋地黃類： 洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量

34、。當(dāng)不能確定時，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥。,,洋地黃類藥理作用： 1、血流動力學(xué)作用 （1）對心室及心房均有正性肌力作用，增加左室射 血分?jǐn)?shù) （2）可以擴張患者的周圍血管，降低中心靜脈壓和 周圍血管的阻力 2、神經(jīng)內(nèi)分泌作用 （1）心衰患者頸動脈竇壓力感受器鈍

35、化，洋地黃可抑 制鈉泵活動，從而改善壓力感受器的反射作用， 降低交感神經(jīng)流行性。 （2）可直接抑制交感神經(jīng)活性，降低血去甲腎上腺 素、腎上腺素和血管加壓素水平 （3）可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的迷走神經(jīng)核,,3、電生理作用 （1）洋地黃的擬副交感神經(jīng)作用，可使竇房結(jié)自律性

36、 降低，竇性心率減 （2）延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo) 聯(lián)合使用地高辛和卡維地洛更優(yōu)于每種藥物單獨使用。 4、利尿作用 對于有液體潴留的心衰患者，應(yīng)用洋地黃可產(chǎn)生利尿作用機制： （1）擴張血管，增加心輸出量，從而改善了腎血流動力.. 學(xué) （2）抑制腎小管對鈉的重吸收、腎臟的Na+/k+-ATP酶 經(jīng)及腎臟的濃縮稀釋功能； （3）增

37、加心房的心鈉素分泌,3、增加心肌收縮力藥物,洋地黃類： 洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。當(dāng)不能確定時，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥。,,洋地黃中毒表現(xiàn) 1、胃腸道癥狀 2、心臟癥狀 ： A、心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀所致心肌自律性↑

38、 B、心肌細(xì)胞外鉀濃度↑,抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 尤其房室交界區(qū) 3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以上3種癥狀可單獨、可合并出現(xiàn)，約1/3病人先出現(xiàn)心臟癥狀。洋地黃中毒可立即、突然室顫或停搏，所以出現(xiàn)以下3種情況特別警惕 ：多發(fā)、多源室早室性陣發(fā)性心動過速是室顫的先兆III度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟停搏先兆,,洋地黃中毒的治療： 1、立即停用

39、2、異位節(jié)律和室率增快型 鉀鹽 ：口服10%KCl 6g/日 靜點:2-3g/日 鎂鹽 ：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml靜注無副 反應(yīng)一個小時后重注MgSO410ml 機制 1） Mg2+是細(xì)胞膜輔酶，保證細(xì) 胞內(nèi)外離子出入，它激活膜 Na+_K+_ATP酶

40、 2）保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性 3）Mg2+本身抗心律失常 4）心衰常伴低鎂血癥非強心甙類正性肌力藥物 （1）β受體激動劑 （2）磷酸二酯酶抑制劑,,慢性心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀提高生活質(zhì)量,減緩因心力衰竭惡化而殘廢的趨勢,但尚無提高存活率和改善于預(yù)后的有力證據(jù)。適應(yīng)癥:（1）左心室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者（不

41、論有無心房顫動），持續(xù)有心衰的癥狀和體征，不管轄是否接受ACEI和β-受體阻滯劑治療，均應(yīng)予洋地黃治療（2）對于舒張功能障礙為主的心衰，若合并房顫者或?qū)?yōu)化的藥物治療方案反應(yīng)不佳者可考慮給予洋地黃治療。不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA心功能I級）治療。地高辛在下列人群中應(yīng)避免使用或不得已應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)非常小心：高齡、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭。,,禁忌癥：心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動脈竇綜合征

42、、預(yù)激綜合征、肥厚型梗阻心肌病、低鉀血癥、高鈣血癥。,,地高辛的使用方法和劑量： 1、對于腎功能正常者，地高辛一般需經(jīng)過4～5個半衰期或7 ～10d達到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量濃度；對于腎功能受損者，則達到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量嘗試的時間也要相應(yīng)延長，此時應(yīng)調(diào)整藥物劑量或服藥間隔，以免發(fā)生藥物蓄積中毒。 2、目前多采用維持量療法，0.125 ～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量為0.125mg/d或隔日1次。必要時，如為了

43、控制心房顫動的心室率，可采用較大劑量（0.375 ～ 0.5mg/d).但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量。 3、血清地高辛質(zhì)量濃度受到諸多因素的影響，須強調(diào)個體化原則。 關(guān)于洋地黃在慢性心力衰竭中應(yīng)用的劑量，目前還沒有一致的意見。地高辛與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以提高生存率、改善預(yù)后。,,洋地黃在慢性心力衰竭治療中的評價： 1、慢性收縮性心力衰竭已有相當(dāng)多臨床試驗表明地高辛慢

44、性收縮必力衰竭有益處。地高辛雖不能降低心力衰竭患者的總病死率，但可減緩因心力衰竭惡化而死亡的趨勢，還可改善運動耐量及左室功能，患者因心力衰竭加重的住院率減少28%。 2、慢性舒張性心力衰竭：在心力衰竭病人中有30%～40%的病人其收縮功能尚好，但表現(xiàn)為舒張功能障礙為主，這些病人稱為舒張性心力衰竭。在DIG試驗研究表明地高辛治療慢性舒張性心力衰竭，同樣可降低因心力衰竭惡化而死亡的趨勢，證實了地高辛也可用于舒張功能不全者。

45、 3、洋地黃的不良反應(yīng)和藥物相互作用：不良反應(yīng)包括： （1）心律失常（2）胃腸道癥狀（3）神經(jīng)精神癥狀,,洋地黃在特殊人群中應(yīng)用的評價： 1、婦女：慢性心力衰竭病人中超過50%的病人為女性， 地高辛治療組女性總病死率與安慰劑組相比差異無 統(tǒng)計學(xué)意義。盡管如此，對女性仍需謹(jǐn)慎、小劑量 給藥。 2、老年人：地高辛可能對老年舒張性心力衰竭

46、患者沒 有益處，因此不主張應(yīng)用除非有心房顫動伴快速性 心室率。 3、冠狀動脈疾?。簯?yīng)慎用于急性冠脈綜合征或有顯著 心肌缺血的患者。 4、急性心力衰竭：僅可作為長期治療措施的開始階段 而發(fā)揮部份作用。 5、單獨的右室心衰,,非洋地黃類正性肌力藥物：（1）多巴酚丁胺：可興奮β1、 β2及α受體，對

47、β1受體的作用遠(yuǎn)比β2受體的作用強。本藥對主動脈瓣狹窄無效，肥厚性梗阻型心肌病禁用。（2）多巴胺：是去甲腎上腺素合成 的前體，主要興奮β受體。多巴胺在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內(nèi)臟血管（如腎動脈、冠狀動脈等），因而能改善冠脈血供。由于支氣管平滑肌痙攣的作用。（3）對羥苯心安和吡丁醇：國外應(yīng)用較廣，對羥苯心安（prenaltenol）為β1興奮劑，可口服和靜注。能增強心肌收縮力、心排出量而無收縮血管作用，且能增加洋地黃作用而不引起

48、心律失常。吡丁醇（pirbuterol）為β2興奮劑，對β1亦具有興奮作用，既增加心肌收縮力又?jǐn)U張血管。,,（4）磷酸二酯酶抑制劑： 氨力農(nóng)（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時尚能直接作用于血管平滑肌，使血管擴張，若與肼苯達嗪聯(lián)用，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，適用于伴有嚴(yán)重肺動脈高壓的心衰患者。米力農(nóng)（milrinone)與氨力農(nóng)為為同類藥物，但其作

49、用是安力農(nóng)的10-30倍，且副反應(yīng)比安力農(nóng)少。但在有關(guān)安力農(nóng)和米力農(nóng)治療心衰存活率的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，它們長期大量應(yīng)用可增加心衰病人的死亡率，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或在等待心臟移植病人用。,,利尿劑 難治性心衰病人常伴頑固性水腫，嚴(yán)重的水鈉儲留。為了加強利尿效果，可用大劑量速尿靜注或靜滴，也可以采用聯(lián)合用藥，如噻嗪類利尿劑+速尿+醛固酮拮抗劑安體舒通，往往可收到顯著療效，副作用主要為低血鉀、低血鎂、低血容量而加

50、重心衰，應(yīng)注意防止。,,適量β受體阻滯劑: β受體阻滯劑可提高病人的生活質(zhì)量，特別是應(yīng)用超過2個月時。在強心、利尿、擴血管的基礎(chǔ)上用適量的β受體阻滯劑，在對難治性心衰收到了滿意的效果。,,作用 1、 保護心肌免受損害 （1）β阻滯劑可減少兒茶酚胺引起的Ca2+內(nèi)流↑ ，預(yù) 防細(xì)胞內(nèi)負(fù)荷過重 （2）β阻

51、滯劑可減少兒茶酚胺引起的代謝中產(chǎn)生的直 接損害心肌細(xì)胞的氧自由基 （3）解除微血管痙攣，防止缺血病灶纖維化 2 、降低后負(fù)荷，β阻滯劑減少兒茶酚胺、改變腎素活性、 減少精氨酸加壓素→減少左室收縮阻力→后負(fù)荷↓ →心肌耗氧量↓ 3 、減少鈉水潴留，間接或直接

52、影響RAS系統(tǒng)和精氨酸加 壓素→減少鈉水 潴留 4 、維持正常血鉀水平，β2受體影響細(xì)胞膜上的 Na+_K+_ATP酶而阻止血K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持正常血 鉀，減少心衰中的心律失常 5、減慢心率，心排血量在一定范圍內(nèi)與心率和每搏輸出量 成正比,,6、 改善心肌舒

53、張功能 7 、降低血液粘度：抗血小板功能。抑制血小板膜磷脂釋 放花生四烯酸，減少強烈收縮冠狀動脈的血栓素A2生成 8 、上調(diào)β受體：它可使β受體（心肌上）數(shù)量、密度↑ ， 恢復(fù)對正性肌力藥物的敏感性，增加收縮力 9 、抗心律失常注意： 1、在充分應(yīng)用ACEI、利尿強心的基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯 劑。干體重 2、從小劑量開始 3、漸進增量

54、 4、個別人在應(yīng)用一個月內(nèi)仍有心衰加重表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)用后 好轉(zhuǎn)。 5、清醒靜息狀態(tài)心率≥ 50次/分，可繼續(xù)用 。,,卡維地洛有強大心臟保護作用:①不上調(diào)心臟β受體水平②通過阻斷β1 受體削弱心臟腎上腺素能張力增加引起的心臟損害③阻斷β2受體④可降低心臟去甲腎上腺素釋放⑤通過阻斷α1受體抑制惡性心律失常的發(fā)生⑥具有強大的抗氧化作用,抑制細(xì)胞凋亡.絡(luò)德(卡維地洛)作為第三代的β受體阻滯劑,兼

55、有α受體阻滯作用其治療心衰的機制可能為: ⑴減慢心率,減少心肌耗氧,改善心肌收縮功能,,⑵穩(wěn)定心率,減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生 ⑶降低交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,減少兒茶酚對心肌的毒 性作用 ⑷緩解冠脈痙攣,改善心肌缺血 ⑸直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS), 擴 張外

56、周血管 ⑹減少鈉水潴溜,減輕心臟后負(fù)荷 ⑺減少心缺的損傷,減少心肌重塑 ⑻阻斷β1 受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡,通過阻斷β1 受體 后減少內(nèi)皮素-1的生成而減少由此作用引起的高血 壓及動脈粥樣硬化,對抗心衰惡化有利.,,腎上腺皮質(zhì)激素: 長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于

57、惡病質(zhì)的病人常伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下，即使沒有皮質(zhì)功能低下，短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力，所以主張治療難治性心衰時可使用小劑量激素。,,鎂鹽 鎂能激活A(yù)TP鎂和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進其氧化磷酸化過程起重要作用，從而改善心肌代謝，增強心肌收縮力。另外，鎂可抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用。,,改善能量代謝劑

58、 慢性心衰： 1、心肌能量產(chǎn)生↓ 2、心肌儲能↓ 3、自由基代謝↑ 三因素能降低心肌細(xì)胞收縮功能，加速心肌細(xì)胞 凋亡，心衰加重 改善心肌代謝藥物： 1、脂肪分解抑制劑 2、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I抑制劑 3、脂肪酸β氧化抑制劑,,醛固酮的應(yīng)用

59、 盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的應(yīng)用使其病死 率明顯下降,但其病死率仍較高.部分原因是由于長期應(yīng)用ACE抑制劑后出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象.一、醛固酮逃逸現(xiàn)象 ACE抑制劑并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。實際上，長期給予ACE抑制劑治療的CHF患者血漿醛固酮水平升高者可高達20%，這就是所謂的醛固酮逃逸現(xiàn)象。（1）醛固酮逃逸一方面與ACE活性有關(guān)，進而與ACE基因多態(tài)性有

60、關(guān)，（2）血管緊張素-Ⅱ不是生成醛固酮的唯一途徑。ACE抑制劑對CHF預(yù)后的改善更主要的是由于對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制而非其對血流動力學(xué)的影響。血漿醛固酮水平降低可使CHF患者的病死率降低，這便形成了ACE抑制劑聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療CHF的理論基礎(chǔ)。,,二、醛固酮拮抗劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的機制 醛固酮受體拮抗除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改

61、善心臟重構(gòu)?？梢越档脱獫{兒茶酚胺水平，減少室性異位激動。改變心率變異性和壓力反射敏感性。改善內(nèi)皮功能和纖溶平衡。大劑量安體舒通有更強的抗心肌纖維化作用。三、展望 RALES實驗表明醛固酮受體拮抗劑安體舒通可以改善CHF患者的預(yù)后。25—50mg/d，正如ACE抑制劑抑制劑一樣，安體舒通對CHF患者的作用也應(yīng)該呈劑量依賴性，更大的劑量應(yīng)該使患者受益更大，尤其在重度心力衰竭患者。,非藥物治療,機械輔助循環(huán)：

62、如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、體外反搏術(shù)，既可減輕心臟負(fù)荷，又可增加動脈血流，適用于心肌梗死泵衰竭。血液透析或血液濾過：難治性心衰有頑固性水腫者可適用血液超濾，適應(yīng)癥掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)整適當(dāng)，可即時明顯改善癥狀。機械通氣治療：對改善低氧血癥、二氧化碳潴留時效果好。,外科治療,心臟移植：是目前治療難治性心力衰竭唯一成熟的外科方法（心室減容術(shù)和動力性心肌成形術(shù)的效用尚待明確）。心臟移植的適應(yīng)癥主要是心臟功能嚴(yán)重受損的患者，對不可逆心

63、衰患者大多數(shù)是病因無法糾正的，如擴張性心肌病、晚期缺血性心肌病，心肌情況已到終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。心臟移植5年存活率已達75%，有心臟移植指征在等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機械輔助泵可維持心臟功能，有限延長患者壽命。 心肌梗死因室壁瘤引起的難治性心力衰竭，可通過切除室壁瘤及冠脈旁路手術(shù)來控制心力衰竭，因手術(shù)風(fēng)險高而起初被推遲，但當(dāng)對藥物治療的反應(yīng)性消失后，可能有得重新考慮。,心臟電復(fù)律和人工心臟起搏,心動過速或過緩，或嚴(yán)重心

64、律不齊，都可影響心排血量，誘發(fā)或加重心力衰竭。如藥物治療無效，應(yīng)考慮用心臟電復(fù)律糾正快速心律失常；用人工心臟起搏治療緩慢性心律失常。擴張性心肌病伴有?度房室及左束支阻滯的心衰患者安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。 DDD起搏后患者血BNP水平較VVI起搏的低.本試驗結(jié)果進一步支持雙腔起搏可較心室單腔起搏獲得更好的血流動力學(xué).,,慢性心力衰竭病人的后期除了存在心肌擴大、心肌收縮性降低

65、外，還有房室傳導(dǎo)異常、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、中重度的二尖瓣反流（MR）、左心室的運動不協(xié)調(diào)等，成為心力衰竭難治和惡化的原因。一、心臟傳導(dǎo)異常 慢性心力衰竭患者存在舒張期充盈縮短、室壁運動不協(xié)調(diào)、舒張期二尖瓣反流及左心室的dp/dt下降，這些是心臟擴大和心功能持續(xù)惡化的重要原因，而這些異常又部分源于室內(nèi)及房室傳導(dǎo)異常。（一）房室傳導(dǎo)異常：表現(xiàn)為PR間期的延長， PR間期延長的后果是：（1）在左心室舒張、中晚期

66、的二尖瓣反流，進一步降低心排 血量。（2）慢性心力衰竭患者存在心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲（>100ms），從 而使左房的激動、收縮延遲，并進一步影響左心室的同 步收縮。,,（二）室內(nèi)傳導(dǎo)障礙：常常存在室內(nèi)阻滯，主要為完全性左束支阻滯。二、左心室不協(xié)調(diào)收縮 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（LBBB）在慢性心力衰竭終末期病人中多達80%，PRS波群增寬至（130+-30）ms

67、。當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)阻滯（PRS≥120ms）機械性收縮也明顯延遲，晚于室間隔，進而引進類似于心室室壁節(jié)段性運動異常的效應(yīng)，使左心室的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失。也會導(dǎo)致心室充盈下降及二尖瓣反流。近期的一項包括339例慢性心力衰竭患者的研究證實，心臟整體失同步收縮占30%，而LVEF≤0.30的患者中心室失同步現(xiàn)象可高達60%以上，在QRS≥120ms的病人中心室失同步收縮達50%。因此，控制QRS波的進行性增寬也是雙心室再同步起搏治療慢性心力衰竭的直

68、接目的。,,中華醫(yī)學(xué)心臟起搏與心電生理分會、心臟起搏專業(yè)委員會結(jié)合我國國情，主張嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。適應(yīng)證:（1）慢性心力衰竭（原發(fā)性、缺血性、擴張型心肌?。?；（2）心功能在NYHAⅢ-Ⅳ級；（3）左室舒張末徑≥65mm；（4）左心室收縮功能射血分?jǐn)?shù)120ms）；（6）超聲心動圖（UCG）二尖瓣圖形示E、A融合。禁忌證:（1）重度的主動脈瓣反流；（2）感染性疾病，如敗血癥；（3）肝腎功能衰竭；（4）電解質(zhì)紊亂；（5）