輸血指南及評審要求剖析

1、輸血指南及評審要求—湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟,依據(jù),衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》 美國血庫協(xié)會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》 美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液服務(wù)中心《臨床輸血手冊·第四版》英國愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會,紅細胞的作用,攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì),紅細胞的攜氧

2、功能,,紅細胞的直接止血功能,止血 紅細胞可加速早 期血栓的形成,紅細胞的間接止血功能,影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。 血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。,紅細胞的免疫功能,紅細胞主要通過粘附致病原并將其運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細胞、T、B淋巴細胞及吞噬細胞共同免疫粘附 和殺傷。,紅細胞的免疫功能,紅細胞還可

3、能在T、B淋巴細胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響紅細胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的,紅細胞的其他功能,1.紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對進入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細胞自身免于破壞；二是病原體進入到紅細胞內(nèi)，紅細胞自身被破壞。3、紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。,瘧原蟲破壞兩個紅細胞,總則,AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb≤70g/

4、L 手術(shù)患者Hb＜80g/L,細則,年輕而原來健康的患者Hb ＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb ＜70g/L出血性休克患者Hb ＜70g/L機械通氣患者Hb ＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb ＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb ＜80g/L,細則,急性冠脈綜合征患者Hb ＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb ＜70g/L嚴重燒傷患者維持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95～105)g/L原來健康的年輕患

5、者，即使失血量達40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功,何時使用非限制性輸血？,患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動過速且輸液無效 充血性心力衰竭癥狀,急性失血的輸血指征,血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內(nèi)的快速擴容,重癥貧血病人的輸血,采用與急性失血相同的輸血閾值過度

6、輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險,圍術(shù)期輸血,其目標是對患者積極治療，使其無需輸血治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少術(shù)中出血術(shù)中出血的處理原則與急性失血相同無論術(shù)前或術(shù)后，都不應(yīng)通過輸血使患者Hb回升到“正?！彼?慢性貧血病人的輸血,應(yīng)查明貧血原因只要能采用其他有效的替代手段，如

7、缺鐵性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應(yīng)輸紅細胞，除非貧血已危及生命Hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為宜EPO已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療,血小板輸血指南,血小板的及時供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目標：提高療效、減少副作用,血小板輸血指南,骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜

8、38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L,血小板輸血指南,造血干細胞移植：可以降低至10×109/L慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預(yù)防性血小板輸注，血小板計數(shù)持續(xù)低于10×109/L甚至5×109/L而不發(fā)生嚴重出血，當患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時，應(yīng)預(yù)防性輸注,手術(shù)失血對血小

9、板的影響,表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞稀釋性血小板減少（ ＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因,稀釋性血小板減少的表現(xiàn),表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血,血小板輸血指南,手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計

10、數(shù)應(yīng)＞ 50×109/L重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng)＞ 100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù),遺傳性血小板功能障礙血小板輸血指南,極少需要輸注血小板初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預(yù)防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫重組Ⅶa可以預(yù)防和治療此類患者的出血,獲得性血小板功能障礙血小板輸血指南,停用

11、抗血小板藥物治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病應(yīng)用EPO使腎衰患者Hct達到30%以上可考慮用DDAVP尿毒癥患者考慮用DDAVP或冷沉淀以上治療不適用或無效，則可輸血小板,血小板輸血指南,急性失血患者血小板≮50×109/L多發(fā)性外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者≮100×109/L心臟外科手術(shù)應(yīng)容易獲得血小板肝移植手術(shù)患者凝血功能下降的原因：凝血因子減少+纖溶亢進+血小板減少TEG的MA值降低，提示血小板功能

12、低下,免疫性血小板減少癥血小板輸注指南,當發(fā)生與嚴重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應(yīng)輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù),血小板輸注禁忌癥,TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血

13、小板會導(dǎo)致急性動脈血栓形成,緊急情況下的血小板輸注,首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則有溶血危險，特別是小兒科病例,RhD不相容血小板輸注,RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血

14、小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體,減少血小板輸血的措施,將血小板輸注閾值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具備血小板精確計數(shù)方法堅持血小板使用原則（如前述）進行血小板輸注審核氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量化療或干細胞移植后的患者使用TPO使用同一獻血者的血小板,減少血小板輸血的措施,糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物盡量避

15、免公式化或程序化預(yù)防性輸注術(shù)中檢測血小板計數(shù)和TEG，盡早輸注使用增強血小板功能和凝血因子活性藥物有外科情況盡快手術(shù),輸注血小板注意事項,注意細菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費輸注血小板過敏反應(yīng)多見,血小板輸注無效,要有2次以上的血小板輸血療效均差時，才能診斷血小板輸注無效

16、主要原因是免疫性和非免疫性免疫性：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關(guān)血小板抗體非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱,血小板輸注無效,隨著血液制品的白細胞去除、免疫抑制劑和抗腫瘤治療的廣泛開展，同種免疫性血小板輸注無效發(fā)生率已經(jīng)降低血小板輸注無效的主要原因是非免疫因素最好在輸注后1h和24h檢測血小板計數(shù)大劑量丙球、脾切除、血漿置換療效不顯,新鮮冰凍血漿、冷沉淀,FFP、Cryo的適

17、應(yīng)癥十分有限FFP并不適用于沒有出血的DICFFP的最好適應(yīng)癥是TTP如果沒有嚴重出血，F(xiàn)FP不可用于逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用用于手術(shù)和外傷性出血的劑量，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測結(jié)果而定,新鮮冰凍血漿、冷沉淀,用于凝血因子缺乏癥ICU患者凝血時間延長，不可用FFP，而是要用VitK治療FFP所含VitK依賴凝血因子濃度較低,肝臟疾病的凝血因子輸注,嚴重肝衰竭常伴有嚴重的凝血功能障礙，包括低纖維蛋白原血癥肝病患者PT延長，輸注FFP效

18、果難以預(yù)料，很難恢復(fù)止血功能肝功能不全所致凝血功能障礙程度較輕時，可不需要凝血因子支持PT超過正常對照4秒以上或需要進行有創(chuàng)操作才考慮輸注FFP和冷沉淀,一些凝血因子的特性,FFP應(yīng)用于創(chuàng)傷患者,PT、APTT＞1.5倍INR ＞1.5TEG參數(shù)R值延長≥20U紅細胞，盡早用FFP,大失血處理指南,大失血時，如果沒有DIC發(fā)生，少見凝血因子耗竭只有輸血量達到循環(huán)血容量時，凝血機制方被破壞DIC發(fā)生很可能是休克復(fù)蘇不及時的后

19、果血小板數(shù)量與微血管出血高度相關(guān)當失血量為血容量的150%，纖維蛋白原出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早出現(xiàn),大失血處理指南,輸血科與外科、麻醉科和血液學(xué)資深醫(yī)師進行良好溝通與合作非常重要臨床輸血委員會起核心作用，編制大失血搶救預(yù)案是臨委會的重要工作大失血搶救預(yù)案應(yīng)置所有相關(guān)的臨床科室和實驗室在非常例外的情況下，經(jīng)過對病情的詳細分析，明確患者存活率很低后，可能要做出停止輸血的艱難決定,大失血處理指南,檢測中心靜脈壓保持體溫

20、重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血凝血機制檢測結(jié)果可能受膠體輸注影響在獲得檢測結(jié)果前，可能需要開始輸血輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合可在10分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù),大失血處理指南,Hb維持在80g/L以上男性或絕經(jīng)女性可輸注RhD陽性血液輸血速度＞50ml/kg/h時，應(yīng)使用血液加溫和快速輸血設(shè)備輸注2體積血容量血液后，估計血小板計數(shù)將＜ 50×109/LPT、APTT ＞1.5倍正常值，微血管出血風險增加現(xiàn)場應(yīng)備有冷沉淀,

21、大失血處理指南,應(yīng)經(jīng)常測定Hb和Hct急性失血時Hb不能很好反應(yīng)失血量，但當Hb＞100g/L，極少需要輸紅細胞；但Hb＜ 60g/L時，幾乎總是需要輸紅細胞血型鑒定耗時不到10分鐘，因此不應(yīng)輸注大量的O型紅細胞輸注庫存時間長的血液對氧供有影響,大失血處理指南,紅細胞進入體內(nèi)24h內(nèi)，2,3-DPG可再生血液回收是常規(guī)工作正在出血的患者，血小板＞75×109/L出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，血小板＞1

22、00×109/L血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不全、抗血小板治療，需要根據(jù)經(jīng)驗輸Plt,大失血處理指南,應(yīng)經(jīng)常進行凝血功能的實驗室監(jiān)測纖維蛋白原水平首先降低，當失血量達到血容量的200%時，不穩(wěn)定凝血因子活性降低至25%失血量大于1個血容量時，應(yīng)考慮輸新鮮冰凍血漿，劑量應(yīng)足夠大，使凝血因子維持在臨界值以上如Fg仍很低，應(yīng)輸冷沉淀,大失血DIC處理指南,PT、APTT顯著延長，纖維蛋白原小于1.0g/L，血小板顯著減

23、少，高度提示DICD-二聚體對于早期診斷具有一定價值應(yīng)經(jīng)常進行血小板計數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測輸注血小板、FFP、冷沉淀應(yīng)早期足量,大量失血對代謝的影響,肝功能障礙的患者枸櫞酸鹽代謝緩慢，容易發(fā)生低鈣血癥推薦10%氯化鈣10ml靜脈注射，不應(yīng)采用葡萄糖酸鈣，因其需要肝臟代謝才能釋放離子鈣,大失血搶救要點,大失血搶救成功依賴于快速處理、良好溝通和經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師有效的保溫技術(shù)應(yīng)在補充晶體液之前采集血樣搶救大失血的

24、相關(guān)部門如急診科、ICU、病房、手術(shù)室、輸血科等，應(yīng)擁有本院大出血搶救預(yù)案定期演練預(yù)案，及時修改完善,臨床輸血管理委員會職能,貫徹相關(guān)法律法規(guī)，制定規(guī)章制度對臨床用血重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程進行評估定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施指導(dǎo)并推動血液保護及輸血新技術(shù),對醫(yī)務(wù)人員的管理,輸血科有指導(dǎo)臨床合理用血的職能臨床醫(yī)生合理用血評價結(jié)果與個人

25、業(yè)績考核掛鉤（醫(yī)務(wù)部）絕對服從臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),輸血申請分級管理（85號令）,小于800 ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字800~1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)大于1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準,本次評審要求,臨床單例患者用紅細胞超過10U時，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意緊急用血后必須補辦簽字手續(xù),對醫(yī)務(wù)人員的要求,嚴格掌握輸血

26、適應(yīng)證推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)：如微創(chuàng)手術(shù)、圍術(shù)期血液保護技術(shù)，自體輸血總量占異體輸血總量≥35%規(guī)范開展互助獻血工作臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度：臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，積極救治患者，及時向輸血科報告，并做好觀察和記錄,臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,輸血治療病程記錄完整詳細：至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容不同輸血方式的選擇與記錄輸血時間：紅細胞出庫后4h內(nèi)輸完，血小板及血漿出庫

27、后30min內(nèi)輸完輸血后病程記錄有輸注療效評價的描述,臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存,醫(yī)療廢物管理,輸血完畢的血袋在用血科室保存24hr后銷毀，有記錄,總 結(jié),輸血申請分級管理，嚴格掌握輸血指征簽訂輸血治療同意書輸血前相容性試驗血樣采集：一次只能采集一個病人標本，采樣者應(yīng)在血樣加入后立即為血樣管

28、標識，不得提前標識樣本管醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血，取血、發(fā)血雙方三查七對為避免血液浪費，原則上1次只能取1袋紅細胞，血液發(fā)出，不能退回,總 結(jié),有2名醫(yī)務(wù)人員對輸血相容性報告單、血袋標簽、患者身份信息仔細核對護理記錄每袋血液輸注開始及結(jié)束時間輸血速度：成人＞50ml/Kg.h，兒童＞15ml/Kg.h，嬰兒換血治療，血液要加溫連續(xù)輸血患者，每12h需更換輸血器血小板需要使用新的輸血器輸血后需要輸液者，需更換新的輸液器,總

29、結(jié),血液只能貯存在貯血冰箱和血小板專用保存箱，不可置于病房和家用冰箱輸血時對患者肉眼觀察是對患者進行評估的最好辦法，輸血不良反應(yīng)最常發(fā)生在最初15min內(nèi)，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生，隨后向輸血科報告對手術(shù)室及無意識患者，應(yīng)連續(xù)進行常規(guī)觀察,總 結(jié),每袋血輸注前和輸血結(jié)束時，應(yīng)測量并記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、血壓）輸血后血袋處理建立完整的輸血記錄極為重要（輸血治療同意書、輸血相容性報告單、輸血處方、輸血護理記錄、輸血病程記錄

30、）輸血療效評價,嚴禁下列行為,不備血做手術(shù)備少量血做大手術(shù)大量輸血不履行報批手續(xù)擇期手術(shù)走緊急用血綠色通道輸少量血、安慰血、搭配血、人情血、營養(yǎng)血無效輸血不追查原因，只是一味加大輸血量,考評辦法,輸血前評估：5個要求點 輸血申請分級管理：A 輸血前檢測：B 簽署《輸血治療同意書》: A

31、 完整填寫《輸血申請單》: C 輸血適應(yīng)癥明確: A,考評辦法,輸血過程管理：6個要求點 輸血前查對：A 輸血過程觀察及監(jiān)測：B 輸血治療病程記錄：A

32、 輸血反應(yīng)上報：A 采取自身輸血措施：B 采取血液保護措施：C,考評辦法,輸血后評價：3個要求點 輸血療效評價 ：A 實驗室檢查指標：B 發(fā)生輸血無效后的措施：C,考評辦法,用血病歷存在下列缺陷即為不合格：