規(guī)范藥歷書寫

1、規(guī)范藥歷書寫,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥劑科 周文2008.3.26,藥歷,藥歷是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥擋案，以合理用藥為目的，通過(guò)采集臨床資料，并進(jìn)行綜合、分析、整理、歸納而書寫的完整技術(shù)檔案資料,是進(jìn)行藥物治療干預(yù)的重要文件,是為病人進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料 藥歷源于病歷，但又區(qū)別于病歷，作為全面、動(dòng)態(tài)、客觀掌握用藥情況的記錄，監(jiān)護(hù)患者在用藥過(guò)程中的用藥方案、用藥經(jīng)過(guò)、用藥指導(dǎo)、藥效表

2、現(xiàn)、藥物不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測(cè)、各種醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、分析評(píng)估、對(duì)藥物治療提出的建設(shè)性意見和對(duì)患者的健康教育忠告。以保證患者的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥，提高用藥的依從性，提高藥物治療水平。我國(guó)藥歷格式尚有待于規(guī)范，書寫的內(nèi)容、文體及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等均有待于探索。為推動(dòng)臨床藥學(xué)工作全面深入的開展，期盼全體臨床藥師共同探討，探索建立有中國(guó)特色的藥歷模式,在臨床實(shí)踐中逐漸完善。,臨床藥師的必備資料—藥歷,藥歷及其臨床意義在臨床藥學(xué)實(shí)踐中,臨床

3、藥師只有了解患者的臨床診斷結(jié)果、用藥情況、用藥前后的體征變化、血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果、治療方案的調(diào)整情況,才能針對(duì)患者的實(shí)際需要提出有針對(duì)性的用藥建議。臨床藥師通過(guò)建立病人的藥物治療檔案，全面了解病人的治療過(guò)程，結(jié)合臨床用藥情況作出正確的分析判斷，提出合理化用藥建議同時(shí)可以監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正藥物使用中存在的問(wèn)題，確保藥物使用安全臨床藥師如何了解患者的情況？閱讀醫(yī)療病歷建立臨床藥師自己的資料庫(kù)—藥歷如同病歷是醫(yī)師了解患

4、者既往病史和記錄治療過(guò)程的寶貴依據(jù)一樣,藥歷是臨床藥師的必備資料,是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案,是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。有了藥歷,臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過(guò)敏史和藥物治療史,積極主動(dòng)地協(xié)助醫(yī)師,合理有效地監(jiān)護(hù)患者。,為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者建立藥歷,并非對(duì)所有的患者都必須建立藥歷，需要記錄藥歷的患者患有一種或多種慢性疾病需要長(zhǎng)期藥物治療可能需要根據(jù)患者的病生理狀況調(diào)整劑量,避免不良反應(yīng)存在多藥

5、治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能建立藥歷時(shí)掌握與患者及其家屬交談的技巧,建立藥師與患者之間的相互信任、相互尊重的關(guān)系,是藥師收集患者的病史、成功書寫藥歷并順利提供藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵藥歷和病歷一樣,是藥師參與醫(yī)療決策的重要依據(jù)目前，藥歷還不是法律文書一旦成為法律文書時(shí)是否規(guī)范？對(duì)醫(yī)師是否有參考意義？,文獻(xiàn)報(bào)道的藥歷類型,純醫(yī)療模式藥歷內(nèi)容記入病歷中在美國(guó)的部分醫(yī)院,臨床藥師參與病房的查房和病例討論,并可以將關(guān)于合理用藥方面的建

6、議直接寫入病歷中。　病歷由醫(yī)師書寫、以醫(yī)療為目的、記錄患者主訴和臨床檢查結(jié)果、記錄診斷和醫(yī)囑的臨床治療檔案,其中還附有護(hù)士書寫的護(hù)理記錄和醫(yī)囑登記表。護(hù)士們的“護(hù)理記錄”中記錄著患者每日的體溫、血壓、和脈搏的變化,每日出入液的名稱、體積和時(shí)間、大便次數(shù)等等。,文獻(xiàn)報(bào)道的藥歷類型,以藥物治療為主的藥歷以治療結(jié)果為線索的資料分析和藥歷記錄方式,任何與治療結(jié)果相關(guān)的生化檢查、臨床表現(xiàn)、醫(yī)療措施和藥物治療方案,均分類記錄在案。藥歷書寫前后

7、，藥師詢問(wèn)患者、關(guān)注并記錄有關(guān)信息。,文獻(xiàn)報(bào)道的藥歷類型,以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷主要記錄治療方案、藥物的用法用量、服藥時(shí)間和發(fā)藥數(shù)量、用藥指導(dǎo)、對(duì)患者應(yīng)繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察,評(píng)估藥物與藥物、藥物與疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性和下一次取藥的大概時(shí)間。以問(wèn)題為線索的藥歷模式根據(jù)患者的病癥,記錄患者的主訴和相關(guān)檢查結(jié)果,作出判斷,提出建議。這個(gè)方式較為直接、省時(shí),是社區(qū)藥房的藥

8、師為患者提供服務(wù)時(shí)可采取的藥歷記錄方式。,文獻(xiàn)報(bào)道的藥歷類型,IC 卡模式日本借鑒美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和臨床藥學(xué)體系，80 年代末開始在日本部分地區(qū)試行的智能IC 卡(英文名稱Smartcards) ,又被稱為“便攜式病歷”其特點(diǎn)是不受地域和流動(dòng)性的限制。當(dāng)患者到不同醫(yī)院就診，或去藥店購(gòu)藥時(shí),醫(yī)師或藥師能夠通過(guò)讀卡機(jī)立即調(diào)閱患者的病歷,了解其全部病史和藥物治療情況。IC 卡上可錄入的信息包括:醫(yī)師的診斷結(jié)論、醫(yī)囑、生命體征、臨

9、床生化檢查結(jié)果、影象檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、疫苗接種記錄、身高、體重等;可輸出的信息包括:患者姓名和健康狀況、此前所有的就診記錄和醫(yī)師姓名、病史和藥物治療史、門診治療史、患者用藥監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)等。,SOAP 模式,美國(guó)芝加哥大學(xué)伊利諾分校和阿拉巴馬州大學(xué)的藥學(xué)院Pharm D. 教學(xué)中教授并延用至今的SOAP 模式,是一種較為規(guī)范的書寫格式。其主要以文字?jǐn)⑹鰹橹?，按照四個(gè)字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理,詳細(xì)記錄整個(gè)發(fā)病和藥物治

10、療過(guò)程,以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療合理性時(shí),能夠迅速準(zhǔn)確地掌握患者的情況。4個(gè)字母的具體含義是:S:Subjective 患者的主訴病癥和病史、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史、既往用藥情況(包括OTC 藥和家庭自用藥物) 、家族病史、個(gè)人習(xí)慣、是否吸毒;O :Objective 對(duì)患者檢查的客觀記錄,包括生命體征、生化指標(biāo)、血藥濃度、影像學(xué)檢查結(jié)果、血和痰培養(yǎng)結(jié)果,檢查和治療費(fèi)用等。這些檢查將有助于明確診斷和治療決策。A :

11、Assessment 醫(yī)師的臨床診斷P :Plan 治療方案,包括用法用量、服藥時(shí)間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導(dǎo),應(yīng)對(duì)患者繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察,評(píng)估藥物- 藥物、藥物- 疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性。,SOAP藥歷書寫實(shí)例（一）,患者22 歲,男,大學(xué)生。主訴感冒持續(xù)2 周,開始的癥狀為低燒,以后逐漸加重,前額疼痛,不適,厭食和咽喉疼痛伴有干咳,夜間陣發(fā)性咳嗽加重。就診時(shí)癥狀：胸骨疼

12、痛,輕度腹瀉,右耳疼。以往身體健康,無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查: 體溫37 ℃,脈搏92 次·min - 1 ,呼吸20 次·min - 1 ,血壓110/ 70mmHg?；疾∏吧眢w健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳鏡檢查) ,淋巴未觸及。聽診:肺下葉有干、濕性羅音,但無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性變化。其余項(xiàng)目(包括腹部和神經(jīng)系統(tǒng)) 的檢查均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白150 g·L - 1 ,血球比容58 % ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)1

13、5×109 ·L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %中性桿狀細(xì)胞) 。紅細(xì)胞沉降率48 mm·h - 1 ,血清免疫蛋白電泳檢出。細(xì)菌學(xué)檢查:肺炎雙球菌( - ) ,嗜血流感桿菌( - ) , MG抗體效價(jià)1 :128 ,冷凝集素效價(jià)1 :64 。梅毒血清試驗(yàn):正常。皮膚過(guò)敏試驗(yàn)( - ) 。痰革蘭染色:散在多形核細(xì)胞,無(wú)細(xì)菌(無(wú)診斷意義) 。痰培養(yǎng):無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。肺部X 光檢查:左肺下葉有斑狀間質(zhì)

14、性浸潤(rùn)(由肺門向外周) ,有少量胸膜滲出液。,SOAP藥歷書寫實(shí)例（一）,討論并整理成藥歷:S:年輕健康的大學(xué)生,咳嗽,低燒,前額疼痛,厭食和咽喉疼痛,夜間陣發(fā)性咳嗽(干咳) 加重,胸骨疼痛,中度腹瀉。O :體溫37 ℃,脈搏92 次·min - 1 ,呼吸20 次·min - 1 ,血壓110/ 70 mmHg。有群體發(fā)病的特點(diǎn),右耳出血性鼓膜炎。胸部聽診:干濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞1. 5 ×10

15、9 ·L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %桿狀) 。血清檢查各項(xiàng)均正常。過(guò)敏試驗(yàn)( - ) 。痰涂片,痰培養(yǎng):無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。肺部X 光檢查:左肺下頁(yè)有浸潤(rùn)性陰影擴(kuò)散,有少量胸腔積液A : ①非典型肺炎。②具有流行病學(xué)意義,可傳染。體溫不高,起病緩慢。(年輕學(xué)生,無(wú)痰干咳) ③屬支原體感染(內(nèi)耳和肺部感染常為支原體) 。④白細(xì)胞增高(非典型性肺炎患者白細(xì)胞增多的大約占20 %) 。P :紅霉素500 mg , po

16、 bid 或tid 或四環(huán)素250～500 mg ,po qid ,療程10～14 d,SOAP藥歷書寫實(shí)例（二）,患者53 歲,女,糖尿病。膽囊切除術(shù)后5 d ,在外科病房曾因低血糖而暈厥(一度失去知覺) 。3 d 后體溫升到38 ℃,24 h 后體溫繼續(xù)升高到38. 5 ℃,并有大量的黏稠濃痰。以往較主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽煙一包。偶爾喝酒。無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查:體溫38. 5 ℃,脈搏130 次·

17、;min - 1 ,呼吸30 次·min - 1 ,血壓110/ 60 mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診:左肺基底部有濁音;胸部聽診:肺左側(cè)干性羅音;腹部傷口已愈合,無(wú)液體外溢,無(wú)紅腫;腹部檢查無(wú)異常,其它均無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白112 g·L - 1 ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)17. 5 ×109·L - 1 (90 %中性,6 %淋巴,4 %桿狀) 。電解質(zhì)檢查均正常。血?dú)夥治?pH

18、7. 42 , PO2 61 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿常規(guī):正常。尿細(xì)菌培養(yǎng):1 ×102 葡萄球菌。痰涂片檢查:大量革蘭陰性桿菌,中度G( + ) 鏈球菌群, G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細(xì)胞,中度表皮細(xì)胞。血和痰培養(yǎng):未檢出。胸部X 光片:肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液。,SOAP藥歷書寫實(shí)例（二）,討論并整理成藥歷:S:糖尿病患者,膽囊切除術(shù)后5 d。曾因低血糖暈厥。體溫高,現(xiàn)有

19、大量粘液狀濃痰。曾經(jīng)患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病,有抽煙史。O :體溫(38. 5 ℃) 高,脈搏(130 次·min - 1) 快,呼吸(30 次·min - 1) 快。胸部聽診:左肺底部有濁音,肺左側(cè)干性羅音,胸透:左肺下葉少量胸膜積液。白細(xì)胞高(中性高,淋巴低) 。血?dú)夥治?pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培養(yǎng):1 ×102葡萄球菌。血和痰培養(yǎng)無(wú)結(jié)果。痰革

20、蘭染色:大量G( - ) 桿菌,中度G( + )鏈球菌群,G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細(xì)胞,中度表皮細(xì)胞。A : ①吸入性肺炎(院內(nèi)感染) 。②糖尿病(原有) 。③膽囊切除術(shù)后。P : ①氨基糖苷類抗生素+ 噻吩類抗生素,或頭孢類抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分壓低) 。③監(jiān)測(cè)血?dú)?白細(xì)胞,胸片,血壓,血糖。④抗生素治療療程10～14 d。,藥歷書寫特點(diǎn),在藥歷書寫時(shí),可參考病歷的格式。在首頁(yè)上寫明患者姓名

21、、性別、年齡、血型、公費(fèi)/ 自費(fèi)、家庭住址、聯(lián)系電話、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期在每一頁(yè)的頁(yè)眉寫明姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、書寫藥歷的日期。姓名、性別、民族、血型、職業(yè)、家庭住址、家庭電話出生年月、婚否血壓、身高、體重過(guò)敏史吸煙飲酒臨床診斷,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,藥歷格式解析,住院患者藥歷的基本內(nèi)容1 病人的基本信息2 病人的病史情況3 臨床診斷要點(diǎn)

22、4 治療原則5 主要治療藥物6藥物治療日志7 藥物治療總結(jié)8附表 包括患者住院期間用藥記錄、相關(guān)檢查記錄等,手寫或計(jì)算機(jī)化？,藥歷可分為手寫和計(jì)算機(jī)化兩種形式,各有優(yōu)缺點(diǎn)。手寫格式可因藥師的個(gè)人習(xí)慣和患者的特殊性而稍有不同, 但比較費(fèi)時(shí)、不便于長(zhǎng)期保存、格式不夠標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算機(jī)化的格式彌補(bǔ)了手寫形式的不足,可連續(xù)記錄和查詢、供多方共享，提高效率,但需配置計(jì)算機(jī)和打印機(jī)病歷也存在相似的優(yōu)缺點(diǎn)復(fù)制錯(cuò)誤粘貼錯(cuò)誤,,美國(guó)的臨床藥

23、師經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐和總結(jié)歸納，在實(shí)踐中摸索出記錄藥歷的格式,至今已經(jīng)有多種商業(yè)化的藥歷程序,如TDS Healthcare 4000 , PharmCare , PharmDoc ,Care -Trak , AssuraComprehensive Pharmaceutical Care System等。均以計(jì)算機(jī)為媒介,以手工錄入、打印輸出,是便于系統(tǒng)管理的藥歷軟件,方便臨床藥師的工作和規(guī)范管理。,書寫藥歷(藥師基本技能),藥歷是患者用

24、藥信息的存儲(chǔ)庫(kù)，一份好的藥歷如同一本好書，使藥師或醫(yī)師能獲取大量有用的信息。同時(shí)藥歷書寫過(guò)程對(duì)準(zhǔn)確描述、分析治療方案的制定過(guò)程，本身是一個(gè)很好的知識(shí)整合、加工、再學(xué)習(xí)的過(guò)程。通過(guò)藥歷書寫,臨床藥師能準(zhǔn)確獲取有用的信息勤看。勤于看書學(xué)習(xí)，勤于看病人，從細(xì)致觀察中找證據(jù)，看書和觀察患者病情相結(jié)合，可將書本上的理論知識(shí)與實(shí)際聯(lián)系起來(lái)勤問(wèn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，多向臨床醫(yī)師、同級(jí)或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師請(qǐng)教。詢問(wèn)患者是得到詳盡第一手資料的有效方法。多向

25、他人請(qǐng)教，在不斷的請(qǐng)教中，得到提高勤聽，善于聽取各種意見、聲音，聽護(hù)理人員的意見，聽患者家屬的意見，全面了解患者情況勤思，要學(xué)會(huì)思考，善于思考，勤于思考，比較性思考，鑒別性思考，形成科學(xué)的臨床思維模式,必須的臨床資料,在臨床藥師關(guān)注臨床治療過(guò)程、為患者提供合理用藥建議的過(guò)程中,藥歷的作用不可低估。用藥教育病例分析臨床藥師在臨床實(shí)踐中,正在逐步摸索符合國(guó)情的藥歷格式。實(shí)踐是最好的方法嘗試動(dòng)手,寫藥歷,謝謝,再見,病人的基本信

26、息,姓名、性別、出生日期、住院號(hào)、籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式、身高、體重、體表面積（或體重指數(shù)）、血壓、生活質(zhì)量評(píng)分，不良嗜好、入院、出院日期等。 可以根據(jù)各專業(yè)具體情況增減部分項(xiàng)目體表面積/化療體重指數(shù)/內(nèi)分泌,,患者的病史情況,既往病史、既往用藥史、家族史、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史、入院、出院診斷等。,,臨床診斷要點(diǎn),包含病人此次入院時(shí)的癥狀、體征以及相關(guān)醫(yī)學(xué)、影像學(xué)檢查報(bào)告。,,治療原則,根據(jù)疾病治療指南或診療規(guī)范對(duì)患者的

27、總體治療策略。,,主要治療藥物,主要填寫患者本次住院治療使用的藥物，按類別分別填寫。,,藥物治療日志,藥物治療日志是藥歷最重要的部分患者病情治療進(jìn)展概要；不同藥物治療方案的分析、用藥分析意見（包括藥物品種、作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)等）；患者用藥變更及原因；患者用藥后臨床觀察及分析，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；針對(duì)患者的用藥教育；患者藥物治療中需要觀察的醫(yī)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查指標(biāo)等。臨床藥師對(duì)病人的病情診斷以及與藥物治療相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查

28、結(jié)果要有充分的了解，以便作出合理的分析。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)包括用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)、采取措施、監(jiān)護(hù)結(jié)果等。 用藥教育包括住院期間和出院以后的用藥教育，主要是向病人講述有關(guān)藥物的藥理作用、主要適應(yīng)證、用藥方法、藥物相互作用、不良反應(yīng)及對(duì)策等方面的藥學(xué)知識(shí)。對(duì)病人還可交代有關(guān)服藥期間飲食的影響、服藥期間需要定期檢查的項(xiàng)目以及出院后何時(shí)來(lái)醫(yī)院隨訪等內(nèi)容。此外，臨床藥師可以在病人的出院小結(jié)上附上一份用藥教育材料，寫上自己的電話號(hào)碼，以便聯(lián)系和定期隨訪