視網(wǎng)膜病綜述

1、視網(wǎng)膜病,Retinal Diseases,視網(wǎng)膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu),神經(jīng)上皮 檢 測(cè) 方 法色素上皮,視網(wǎng)膜的病理,視 網(wǎng) 膜 出 血 視 網(wǎng) 膜 水 腫 視 網(wǎng) 膜 滲 出 視 網(wǎng) 膜 異 常 血 管 視 網(wǎng) 膜 神 經(jīng) 上 皮 與 色 素 上 皮 分 離 視 網(wǎng) 膜 神 經(jīng) 上 皮 功 能 障 礙 視 網(wǎng) 膜 色 素 上 皮 功 能 障

2、 礙 視 網(wǎng) 膜 腫 瘤 視 網(wǎng) 膜 先 天 發(fā) 育 異 常,眼底檢查方法,直 接 檢 眼 鏡 檢 查 間 接 檢 眼 鏡 檢 查,眼 底 檢 查 方 法,形 態(tài) 學(xué) 檢 查 Direct/indirect ophthalmoscopy FFA Fundus Fluorescein Angiography Ultrasonography A/B scan 功 能 檢 查 Visu

3、al field VEP Visual evoked potential ERG Electroretinogram EOG Electro-oculogram Visual contrast sensitivity Color vision,正 常 眼 底 圖,視網(wǎng)膜血管病 Retinal Vascular Diseases,視 網(wǎng) 膜 靜 脈 阻 塞 視 網(wǎng) 膜 動(dòng) 脈 阻

4、 塞 視 網(wǎng) 膜 靜 脈 周 圍 炎 視 網(wǎng) 膜 血 管 瘤,視網(wǎng)膜靜脈阻塞Retinal vein occlusion,RVO,病 因 視 網(wǎng) 膜 靜 脈 血 栓 / 炎 癥 造 成 阻 塞 分 類 Central retinal vein occlusion Branch retinal vein occlusion 分 型 Ischemic type

5、 Non ischemic type,臨 床 表 現(xiàn),視 力 下 降 眼 底： 視 網(wǎng) 膜 出 血 視 網(wǎng) 膜 水 腫， 黃 斑 水 腫 視 網(wǎng) 膜 滲 出 靜 脈 迂 曲、 擴(kuò) 張,治 療,藥物激光 缺 血 型： 視 網(wǎng) 膜 光 凝 非 缺 血 型： 黃 斑 水 腫 行 局 部

6、 光 凝 手術(shù) 篩 板 減 壓 術(shù) 玻 璃 體 切 割 術(shù) 玻 璃 體 出 血,全視網(wǎng)膜光凝目的：緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，抑制新生血管 　　　生成因子的產(chǎn)生，阻止新生血管形成。激光選擇：藍(lán)綠 綠 黃綠　　　　　　功率：由小到大　　　　　　時(shí)間：0.2s　　　　　　灰白色光斑,視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 Retinal artery occlusion, RAO,病 因

7、 視 網(wǎng) 膜 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊/血 栓 造 成 阻 塞 分 類 Central retinal artery occlusion Branch retinal artery occlusion Precapillary retinal arteriole occlusion,臨 床 表 現(xiàn),視 力 下 降 CRAO 突 然 失 明

8、 RAO 供 應(yīng) 黃 斑 的 分 支 動(dòng) 脈 阻 塞 眼 底： 視 網(wǎng) 膜 動(dòng) 脈 細(xì) 視 網(wǎng) 膜 水 腫，黃 斑 水 腫 櫻 桃 紅 點(diǎn) 很 少視 網(wǎng) 膜 出 血 、 滲 出,治 療 與 預(yù) 后,爭(zhēng) 分 奪 秒,視網(wǎng)膜血管炎 Retinal vasculitis,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 Eales Disease一種免

9、疫損傷所致的視網(wǎng)膜血管炎，表現(xiàn)為靜脈阻塞和視網(wǎng)膜出血， 也可累及小動(dòng)脈。光凝目的: 封閉毛細(xì)血管無灌注區(qū)阻止視網(wǎng)膜新生血管的形成。光凝方法： 扇形光凝阻塞的動(dòng)靜脈分布區(qū)域,外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats Disease ）,先天性視網(wǎng)膜血管的異常擴(kuò)張，單眼，青少年男性多見。光凝目的：在病變?cè)缙诜忾]視網(wǎng)膜異常血管， 減少滲出，阻止病變發(fā)展。光凝適應(yīng)癥：少量滲出行彌漫性

10、光凝冷凍適應(yīng)癥：大量滲出合并滲出性網(wǎng)脫,視網(wǎng)膜血管瘤von Hippel-lindau disease,,視網(wǎng)膜脫離Retinal detachment, RD,Classification 孔源性視網(wǎng)膜脫離 Rhegmatogenous retinal detachment 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 Tractional ret

11、inal detachment 滲出性視網(wǎng)膜脫離 Exudative retinal detachment,孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous retinal detachment),病 因 視 網(wǎng) 膜 裂 孔、 玻 璃 體 液 化 發(fā) 病 機(jī) 理,牽拉性視網(wǎng)膜脫離(Tractional retinal detachment),病 因 與

12、發(fā) 病 機(jī) 理 視 網(wǎng) 膜 新 生 血 管 膜 玻 璃 體 增 殖 膜,滲出性視網(wǎng)膜脫離(Exudation retinal detachment),病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 理,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變Central serous chorioretinopathy, CSC,由于RPE屏障功能失常，形成黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮淺脫離。多見于20～45歲的青壯年男性，男女之比

13、為7～10:1。多單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病者為7％～13％。 機(jī)理：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的滲漏液經(jīng)過此損害區(qū)進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積存，從而引起神經(jīng)上皮的漿液性脫離。,臨床表現(xiàn)： 1、自覺癥狀有視物變形、變小、色視、眼前黑影，輕度視力減退，并有暫時(shí)性遠(yuǎn)視。本病有復(fù)發(fā)傾向，病程長(zhǎng)或多次復(fù)發(fā)者可致永久性視力障礙。 2、視野檢查有圓形或橢圓形中心暗點(diǎn)。 3、應(yīng)用Amsler表可查出視物變形。 4、檢眼鏡檢查可見黃斑部

14、有1～3PD大小的盤狀漿液性視網(wǎng)膜淺脫離區(qū)，周圍有反光暈，中心凹反射消失。熒光血管造影檢查在靜脈期可見一個(gè)或多個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，隨著時(shí)間推移，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大。滲漏點(diǎn)有兩型；①擴(kuò)散型又稱墨漬彌散。②噴出型又稱煙囪現(xiàn)象。有大約20％病例，檢眼鏡下雖有神經(jīng)上皮的漿液性脫離，但熒光造影卻未發(fā)現(xiàn)滲漏。,治療與預(yù)后,本病是一種自限性疾病，一般在3～6月內(nèi)多能自行痊愈，不需任何藥物。 2～4個(gè)月后病變不能自愈者可施行激光光凝?，F(xiàn)在較多的學(xué)者認(rèn)為，光

15、凝不能阻止復(fù)發(fā)，但能縮短病程。,,老 年 黃 斑 變 性 Senile macular degeneration 年 齡 相 關(guān) 性 黃 斑 變 性 Age-related macular degeneration 老 年 盤 狀 變 性 Senile plateform degeneration,,病因: 尚未確定。 可能與遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)失調(diào)、中毒、免疫等有關(guān)，為多種因素復(fù)合作用

16、的結(jié)果。,機(jī) 理： 由于RPE細(xì)胞生理性吞噬視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤后消化殘余的代謝產(chǎn)物不斷從RPE細(xì)胞內(nèi)排泄至Brueh膜處堆積起來，形成玻璃膜疣(drusen)。,具有危險(xiǎn)性的玻璃膜疣特征為( Gass1967) ：,①玻璃膜疣數(shù)量不斷增加； ②玻璃膜疣不斷融合增大； ③玻璃膜疣色素不斷增加。 具有以上特征的玻璃膜疣存在時(shí)引發(fā)AMD的危險(xiǎn)性加大。,AMD 的 分 型,(1) 萎縮性： 亦稱干性或非滲出性。

17、 特點(diǎn)：雙眼同時(shí)發(fā)病，視力下降緩慢。 進(jìn)行性RPE萎縮，引起中心視力減退。 黃斑區(qū)色素脫失及增殖，散在的玻璃膜疣。 熒光造影可見黃斑區(qū)有透見熒光(窗樣缺損) (2) 滲出性 ： 亦稱濕性 或老年盤狀黃斑變性。 特點(diǎn)：雙眼先后發(fā)病，視力下降較快。

18、 RPE下有新生血管膜存在從而引起一系列 滲 出、出血、瘢痕改變。,治療與預(yù)后,藥物治療： 療效不確定。 內(nèi)服鋅劑可以防止黃斑變性的發(fā)展， 硫酸鋅片100mgl日兩次。 口服抗衰老及改善微循環(huán)的中藥，對(duì)本病有一定療效。 激光治療： 針對(duì)滲出型AMD。 PDT Photo-dynamic treatment TTT T

19、rans-pupil thermal treatment 手術(shù)治療：針對(duì)滲出型AMD。,黃斑裂孔 macular hole,是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。黃斑部中央凹部位易發(fā)生裂孔，發(fā)病率為0.6％～0.7％。病因： 眼外傷、高度近視、嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥、日光灼傷、黃斑中央凹視網(wǎng)膜炎以及黃斑囊樣水腫的囊內(nèi)壁破裂等。有些黃斑裂孔的病因仍不明，如老年特發(fā)性黃斑裂孔。 機(jī)理：有人認(rèn)為玻璃體視網(wǎng)膜關(guān)系異常所致的玻璃

20、體黃斑牽拉是發(fā)病的主要因素。,臨床表現(xiàn)與檢查,特發(fā)性黃斑裂孔多見于老年婦女。發(fā)病年齡31～87歲，平均66歲，95％為50歲以上。女性占67～91％。單眼發(fā)病較多，雙眼發(fā)病率約占12％。 中心視力明顯減退，平均視力為0.1。視野有中心暗點(diǎn)。 眼底表現(xiàn)在典型的黃斑裂孔多為圓形，邊緣銳利，極大部為l/4～1/3PD大小，很少超過3/4PD，邊緣稍內(nèi)陷，底部深棕色，并有一些黃白色發(fā)亮的小點(diǎn)，裂孔外圍視網(wǎng)膜增厚，多少有些發(fā)

21、灰，四周常有小的放射紋。 以裂隙燈檢查在裂孔處可見光帶錯(cuò)位不在一個(gè)平面上典型裂孔附近有半透明的蓋膜。,治 療,激 光 預(yù) 防 視 網(wǎng) 膜 脫 離 手 術(shù) 封 閉 黃 斑 裂 孔 血 小 板,黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME),黃斑囊樣水腫并不是一種獨(dú)立的疾病，它是指液體積存黃斑區(qū)外叢狀層Henle纖維間的一種病變。

22、 由于Henle纖維由中心凹呈放射狀向四周傾斜分布， 因此形成的水腫呈特殊的花瓣?duì)钔庥^，是引起視力減退的重要原因之一。 病因 研究認(rèn)為血掖視網(wǎng)膜屏障(內(nèi)屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受損均可導(dǎo)致黃斑囊樣水腫。引起CME的眼底疾病很多 。,臨床表現(xiàn)與檢查,中心視力減退。視野可有3°～10°絕對(duì)或相對(duì)中心暗點(diǎn)。 檢眼鏡下可見黃斑中心凹反光消失，視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)呈綢緞樣反光外無其他體征。黃斑視網(wǎng)

23、膜增厚。用后部反光照射，有時(shí)可見黃斑呈蜂窩狀外觀。嚴(yán)重時(shí)其前囊壁可穿破形成破孔。 眼底熒光血管造影： 典型的花瓣?duì)钔庥^。,治療與預(yù)后,對(duì)于黃斑囊樣水腫的治療目前還比較困難。根據(jù)不同的病因可試用以下幾種方法。 1．藥物 可全身或局部應(yīng)用激素，以減少炎癥。關(guān)于前列腺素抑制劑的使用尚存在爭(zhēng)論。有人報(bào)告術(shù)前應(yīng)用消炎痛可部分預(yù)防CME的產(chǎn)生，術(shù)后應(yīng)用消炎痛和激素對(duì)某些病例有效。 2．玻璃體切割術(shù) 對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后玻璃體嵌入

24、傷口所致的CME，如視力很差，長(zhǎng)久不吸收，可作玻璃體切割術(shù)松解嵌入傷口的索條。 3．激光 如果CME 3～6月不消退，可考慮光凝治療，封閉黃斑區(qū)滲漏的血管以阻止水腫的進(jìn)行。,黃斑部囊樣變性(cystoid macular degeneratlon),病因 黃斑部水腫或出血臨床表現(xiàn)與診斷 癥狀：中心視力減退，視物變形、變小或變大。 眼底表現(xiàn)：在黃斑區(qū)可見蜂窩狀隆起，

25、呈暗紅色，邊界清晰。最初可在外叢狀層，尤其是Henle纖維層，有散在小囊腫，后來小囊腫聚合成大囊腫，突破神經(jīng)纖維層。,黃斑部視網(wǎng)膜前膜(pre-retinal membrane of the macula，PRMM),位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體膜兩個(gè)臨界面之間，以細(xì)胞增生形成的纖維膜為主要病變的疾病。 病因尚不完全明了。 多見于以下幾種情況： ①視網(wǎng)膜脫離及其術(shù)后 ②視網(wǎng)膜血管疾病 ③眼內(nèi)炎癥

26、 ④眼球外傷 ⑤視網(wǎng)膜光凝術(shù)后 ⑥特發(fā)性黃斑部視網(wǎng)膜前膜,發(fā) 病 機(jī) 理,老年性者可能與視網(wǎng)膜慢性缺血和玻璃體后脫離有關(guān)。 后脫離可使原來玻璃體附著處的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜產(chǎn)生裂隙，導(dǎo)致細(xì)胞移行、聚集和增生。 這些細(xì)胞含有肌動(dòng)蛋白，可使細(xì)胞收縮，同時(shí)它們具有形成膠原的能力，形成膜，收縮牽拉使血管扭曲。青年人特發(fā)性者可能與原始玻璃體殘留、增生及粘連有關(guān)。,臨床表現(xiàn)與診斷,本病多發(fā)生于35～65歲的

27、中老年人。特發(fā)性者女多于男，多為單眼發(fā)病，約20～30％雙眼發(fā)病。 癥狀主要有視物變形、變小、閃光感及不同程度的視力減退。 視網(wǎng)膜內(nèi)表面有一層透明薄膜。 有時(shí)纖維膜可圍繞黃斑中央凹生長(zhǎng)，使黃斑呈現(xiàn)類似黃斑裂孔外觀，被稱為假性黃斑裂孔。 熒光血管造影：一般均正常。當(dāng)病變明顯時(shí)，中央凹周圍的小血管扭曲、畸形 。,治療及預(yù)后,大多數(shù)患者的視力預(yù)后良好，一般無需治療。對(duì)于黃斑水腫有廣泛血管滲漏的病例可采用激光光凝療法，但要考慮到光凝本

28、身有加重纖維化過程的副作用。如果纖維膜很厚，視力降低, 可行玻璃體切割術(shù)膜剝離術(shù) 。,視 網(wǎng) 膜 母 細(xì) 胞 瘤( Retinoblastoma,RB),常 染 色 體 顯 性 遺 傳 50％ 雙 眼 發(fā) 病 30～35％ 臨 床 表 現(xiàn) 1、 眼 內(nèi) 生 長(zhǎng) 期 2、 青 光 眼 期 3、 眼 外 期 4、 全 身 轉(zhuǎn) 移 期,治 療,光 凝 治 療 冷 凍