良性位置性眩暈

1、良性位置性眩暈的診治 滄州市中心醫(yī)院神經內三科 劉輝,1,良性陣發(fā)性位置性眩暈,定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點,2,流行病學調查,最常見類型的眩暈，屬周圍性眩暈，占眩暈18％，占外周性眩暈5

2、0%；男:女 = 1:2～3，50～60歲女性多見；與年齡因素有關， 50歲以上病人占總人數(shù)的50 %，,BPPV發(fā)病原因,BPPV的發(fā)生在于前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內耳石的變性與脫落，由黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦攘馨鸵褐?，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結構和功能特點對于該病的治療具有十分重要的意義。,管結石癥,嵴帽結石癥,前庭結石癥,,外周前庭的血

3、供,小腦下前動脈,迷路動脈,椎動脈,橢圓囊 （Utricle）球囊（Saccule）外（水平）半規(guī)管上半規(guī)管后半規(guī)管,外周前庭器官包括三個半規(guī)管、橢圓囊、球囊,前 庭,,耳石器,,三個半規(guī)管,膜迷路的功能,橢圓囊內含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部水平方向的直線加減速運動球囊內含能感覺位置變化的感受器,稱為位覺斑-主感受頭部垂直方向的直線加減速運動半規(guī)管內含能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴-可感知空間任何方向

4、的角速度刺激,囊斑的超微結構,囊斑主由毛細胞構成,毛細胞上的果凍樣物質為耳石膜,耳石膜上有耳石,正常耳后半規(guī)管的壺腹嵴結構,,患耳后半規(guī)管的壺腹嵴結構,,半規(guī)管的超微結構,發(fā)病機制,1. 嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺

5、腹嵴受刺激方向的眼震,11,發(fā)病機制,2. 管石癥學說（canalithiasis） 1952年Dix和Hallpike命名BPPVHall于1979年根據(jù)重復刺激時產生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內淋巴液中碎片移動時推動內淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。,12,典型癥狀為頭部迅速運動到某一位置時引起伴有眼震的陣發(fā)性眩暈大多數(shù)患者在坐起、躺下、翻身、前傾或后仰時出現(xiàn)眩暈發(fā)作持續(xù)

6、短暫,一般為數(shù)秒至1 min。重復誘發(fā)頭位眩暈可反復出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙，偶有耳鳴。,臨床表現(xiàn)及特征,BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),14,BPPV的臨床類型,發(fā)病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 為21%SC-BPPV, 僅13%C - BPP

7、V, 較少見可雙側發(fā)病,以單側多見,15,臨床常規(guī)檢查,位置誘發(fā)試驗: 1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗 診斷后或上半規(guī)管BPPV 2.滾轉檢查(roll maneuver )          診斷水平半規(guī)管BPP

8、V,16,Dix – Hallpike 變位性眼震試驗,A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。,17,位置誘發(fā)試驗,2.滾轉試驗(roll maneuver )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側做90度桶狀滾動→平臥位→ 頭部及身體向右側做90度桶狀

9、滾動→ 平臥,A,B,18,診斷與鑒別,BPPV是旋轉性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗和眼震的方向來進行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗明確區(qū)分：,19,不同BPPV的診斷與鑒別,20,BPPV的治療,（一）心理治療:許多患者因反復發(fā)作眩暈易產生恐慌和焦慮情緒,治療中應耐心解釋本病可治好,預后良好,以消除患者的心理負擔。,（二）手法復位,后半規(guī)管管結石癥手法復位改良的Epley方法目的：使后或

10、上半規(guī)管內自由游動的微粒經總腳回到橢圓囊。水平半規(guī)管管結石癥手法復位Semont釋放療法目的：使水平半規(guī)管內自由游動的微粒經水平半規(guī)管的非壺腹端進入橢圓囊。,1、Epley耳石復位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度C: 頭轉回中線位，頭向健側轉 45度D: 身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失,23

11、,體位變化 耳石移動的動力,又稱為翻滾法，主要是利用身體左右翻動，分別向左右的側臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達到控制眩暈的目的。,2. Semont耳石釋放療法,2. Semont耳石釋放療法,方法病人閉目坐立，頭向健側旋轉45o然后迅速向患側側臥至一側枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后30秒坐起再向另一側側臥，兩側交替進行直至眩暈癥狀消失。癥狀多在1～2d減輕，常于7～14d內消失。,3. Brandt-Dar

12、off 鍛煉方法,Brandt-Daroff 鍛煉方法屬于治療BPPV方法之一，多用于上述治療失敗的患者。操作方法：首先讓患者迅速向患側側臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞蛳驅戎貜鸵陨线\動，停留30秒，坐起 (圖)。整個治療練習重復10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。,4. 復位時注意事項,每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結后才做下一步。在治療中，此法可以重復進行，直至眩暈及眼震消失，如此

13、反復2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。治療后囑患者保持健側半臥位休息至少1天，同時避免劇烈活動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復治療，重復3次無效者采用其他方法治療。前庭系統(tǒng)分為周圍和中樞兩個部分，其中中樞系統(tǒng)可以通過眼球的凝視動作減弱或消除前庭功能的不對稱，進而減輕以致消除眩暈癥狀。所以復位時如患者反應強烈可讓患者注視某一物體。,5. 手法復位的療效評估,Ⅰ級 眩暈完全消失Ⅱ級 眩暈或位置性眼震減輕，但未消

14、失Ⅲ級 眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉為其它類型的BPPV,（三）藥物治療,不應作為首選方法，常用的藥物有靜脈內碳酸氫鈉，鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物腦益嗪等，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物敏使朗（甲磺酸倍他司?。┑取?(四)手術治療,手術治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經久不愈，生活和工作受到嚴重影響的患者。目前常用的治療方式如下: 利多卡因和鏈霉素鼓室內注射。后壺腹神經切

15、斷術和前庭神經切斷術。半規(guī)管堵塞術,31,后半規(guī)管阻塞術時見到管內顆粒,碳酸鈣,五 BPPV預后,BPPV是一種自限性疾病。BPPV常見的三種自然病程是:①發(fā)病數(shù)周到數(shù)月后,患者的眩暈癥狀自行緩解;②眩暈的發(fā)作與緩解交替,間歇期由數(shù)周到數(shù)年不等;③少部分患者的眩暈癥狀持續(xù)存在,沒有自行緩解的跡象。,,,,,,,,,,,,,,2、腦血管病,1、腦腫瘤,類似BPPV的疾病,①小腦腫瘤,②聽神經瘤或橋小腦角腫瘤,①四腦室背外側梗塞

16、,②小腦少量出血,③椎基底動脈系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作（VA-TIA）,,3、其他疾病,其他疾病引起的位置性眩暈,病史：早晨起床時，眩暈急性發(fā)作，天旋地轉，持續(xù)10秒鐘。后多次反復發(fā)作。每次大約數(shù)秒，多始于體位改變，尤為在床上翻轉，轉向左側時，從床上起來或較快俯身時。隨發(fā)作次數(shù)，癥狀加重時會有嘔吐。查體：Dix-Hallpike陽性，頭向左轉時，持續(xù)短暫數(shù)秒，重復時產生疲勞性。診斷：BPPV。給予耳石復位治療，但治效不佳。病程：隨

17、后6個月中，病情加重，發(fā)作時眩暈嚴重，以致不能站穩(wěn)。三周前發(fā)現(xiàn)右手笨拙，共濟失調.,案例1：男，27歲。 主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈7個月,CT:后顱凹中線小腦腫瘤，侵及腦干，手術：小腦蚓部星形細胞瘤。術后四年良好，未再發(fā)BPPV.,案例2：女，40歲。主訴：位置性眩暈發(fā)作一年。,病史：眩暈發(fā)作時，伴有天旋地轉的感覺和惡心。大約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。發(fā)作與體位改變有關，尤在仰臥位或翻轉時。右耳有飽脹和耳鳴，感覺聽力下降和失衡感。查體：

18、Dix-Hallpike:陽性，頭轉向右側，出現(xiàn)逆時針旋轉性眼震，重復多次后發(fā)生疲勞，電測聽正常。診斷：BPPV。耳石復位治療，治療后6天內癥狀無任何好轉。病程：6天后進行MRI掃描，發(fā)現(xiàn)右側橋小腦角部位3.0X3.2cm大小高密度腫塊。手術證實右側橋小腦角腦膜瘤，病人手術后一年良好。未再犯BPPV.,案例3 : 男，75歲。主訴：反復發(fā)作性位置性眩暈。,病史：發(fā)作時有旋轉感，與體位改變有關，大多數(shù)由平臥位起來時，持續(xù)數(shù)秒。

19、查體：無明顯異常，無小腦共濟失調。無自發(fā)性或凝視性眼震。于仰臥位將頭轉向左側時，出現(xiàn)眩暈，僅左向（逆時鐘）純旋轉性眼震，眼震在這位置持續(xù)約1分鐘，但在其后兩次重復時出現(xiàn)疲勞。治療：按BPPV給予耳石復位治療（Epley手法），但治療不成功，無緩解。病程：MRI顯示四腦室背外側急性梗死灶。但后循環(huán)MRA無明顯異常。,案例4：男，69歲。主訴：反復頭暈發(fā)作2月。,病史：輕度發(fā)作大約持續(xù)30-60秒，為非特異性頭暈及平衡不穩(wěn)，有時伴偏

20、斜性復視。嚴重發(fā)作時平衡不穩(wěn)加重，惡心，嚴重的彌散性頭痛，偶有手發(fā)麻。發(fā)作逐漸趨嚴重，達到每天發(fā)作4次。MRI（-）、MRA正常，椎動脈顱外段正常。病程：由于發(fā)作頻繁，持續(xù)不斷，做了腦血管造影。發(fā)現(xiàn)在PICA遠端的椎動脈部分高度狹窄，左側更顯著?；讋用}在AICA分支水平的近端也有明顯狹窄。,治療：按血管病給予heparin和warfarin治療，在隨后的兩年內無癥狀，沒有再發(fā)作。,,案例5：女，79歲。主訴：間斷性頭暈1年，加重1

21、月。,病史：一年前有3次眩暈發(fā)作，天旋地轉。在其他醫(yī)院眩暈門診，變位試驗陽性，診斷為水平半規(guī)管BPPV，經水平半規(guī)管耳石復位治療，癥狀消失。3月前再次出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，近一月來加重，輕時頭重腳輕，重時天旋地轉，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時不等。查體：右側凝視時，出現(xiàn)水平眼震，持續(xù)數(shù)秒鐘，不到1分鐘。Hallpike和Supine roll 均陰性，輕度眼偏斜征，Romberg可疑陽性。CTA:雙頸內動脈虹吸部點狀鈣化斑。TCD:椎動脈-基底動