膽總管結(jié)石伴急性膽管炎

1、,1.心電圖的概念,,膽總管結(jié)石伴急性膽管炎,病例介紹,患者，男，歲。主訴：膽囊切除術(shù)后1年，上腹疼痛不適1天?，F(xiàn)病史:患者入院1天前晚餐進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛隧至我院就診，行CT檢查提示肝外膽管擴(kuò)張，門診隧以膽系結(jié)石收入院。,病歷介紹,查體：神志清，精神可，BP120/80mmHg，全身皮膚黏膜無(wú)無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光及輻輳反射存在鞏膜無(wú)黃染，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診未聞及雜音及心包

2、摩擦音。雙側(cè)肱二頭肌反射、膝腱反射跟腱反射正常對(duì)稱，巴氏征、布氏征克氏征均陰性。,既往史,慢性乙型肝炎病史10余年，否認(rèn)有結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史。否認(rèn)有食物及藥物過(guò)敏史。,輔助檢查,2011.12.2 血常規(guī) 中性粒細(xì)胞84.7%,初步診斷,膽總管結(jié)石伴急性膽管炎肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽囊切除術(shù)后慢性乙型病毒性肝炎,查房目的,掌握膽總管結(jié)石及急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施熟悉膽管結(jié)石的病因、護(hù)理診斷，健康指導(dǎo),急性膽囊

3、炎的病因,膽囊炎癥和結(jié)石互為因果主要的致病原因有：膽囊管梗阻細(xì)菌感染其他：創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激、手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用TPN等引起炎性反應(yīng),臨床表現(xiàn),癥狀： （1）腹痛 表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹疼痛，疼痛可放射至右肩和右腰背部。 （2）消化道癥狀 食欲不振、腹脹、厭食油膩食物等消化道癥狀。 （3）發(fā)熱 可有輕度發(fā)熱 （4）黃疸 10%~25%的病人出

4、現(xiàn)輕度黃疸。,,體征： 急性期右上腹有不同程度、不同范圍的腹 膜刺激征，墨菲氏征陽(yáng)性、膽囊叩擊痛，膽囊增大時(shí)可捫及腫大而有觸痛的膽囊。,膽石癥的病因和病理,膽結(jié)石形成因素復(fù)雜，主要是與膽道感染和代謝異常等因素密切相關(guān)。（1 ）膽道感染：膽汁內(nèi)的大腸桿菌產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶可使可溶性的結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，游離膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結(jié)石形成。（2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分

5、為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。按化學(xué)成分不同分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石，其中膽固醇結(jié)石約占50%。,膽石癥的臨床表現(xiàn),1 癥狀 （1）消化道癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部不適、隱痛、飽脹、呃逆等。 （2）膽絞痛：為典型癥狀。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向有肩胛部和背部放射。 （3）寒戰(zhàn)、高熱 （4） 黃疸,,當(dāng)膽總管結(jié)石合并感染時(shí)，典

6、型的臨床表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，稱為夏科三聯(lián)癥。Mirizzi綜合征：膽囊內(nèi)較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓壓迫膽囊壺腹和膽囊頸部時(shí)，引起膽總管狹窄和膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素逐漸被膽囊粘膜吸收，分泌的粘性物質(zhì)積聚于膽囊形成膽囊積液，積液呈無(wú)色透明，稱為白膽汁。,實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查,1血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2 B

7、超 為首選方法，檢查前需禁食12小時(shí)。,急性膽囊炎的治療,非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液；解痙、止痛；應(yīng)用抗生素控制感染。膽囊炎癥狀控制后合并結(jié)石者，可行溶石治療。手術(shù)治療 包括膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。,膽囊結(jié)石的治療,膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。ERCP 可了解膽道及胰管有無(wú)梗阻、狹窄、受壓，鉗取組織行病理學(xué)檢查，收集十二指腸液、胰液和膽汁行

8、理化及細(xì)胞學(xué)檢查，取出膽道結(jié)石。,護(hù)理問(wèn)題,1 疼痛 與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻、感染有關(guān)2 體溫升高 與感染，術(shù)后刺激反應(yīng)有關(guān)3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)4潛在并發(fā)癥 ：膽瘺、膽道結(jié)石殘留、腹腔感染、肝功能不全等5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。,護(hù)理措施,1一般護(hù)理 急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食或胃腸減壓。積極補(bǔ)充體液、電解質(zhì)和足夠的熱量，以維持病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。慢性

9、或非手術(shù)治療病情穩(wěn)定者，給予低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。 2病情觀察 膽道疾病多為急重癥，病情變化快，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征，循環(huán)血容量、心、肺功能狀態(tài)變化。,,3防治休克 建立兩條以上有效靜脈通路，快速給予補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血容量，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 4疼痛護(hù)理 根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因，給予解痙劑擴(kuò)張膽管，抑制膽道收縮，降低膽道內(nèi)壓力，可達(dá)到緩解疼痛的目的。5防治感染