腎功能檢測(cè)診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院

1、腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室,腎臟的結(jié)構(gòu),腎臟的功能單位－－腎單位腎單位的組成：- 腎小球：濾過(guò)　　　　 遠(yuǎn)曲小管：濃縮，稀釋 近曲小管：排泄,,- 腎小管,,腎臟的功能,生成尿液，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。具有內(nèi)分泌的功能：如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D、前列腺、激肽等。是一些激素（如甲旁素、

2、心房肽、血管緊張素、醛固酮）作用的靶器官。參與小分子量的蛋白質(zhì)的分解代謝及調(diào)節(jié)體液成分的代謝互換過(guò)程。,,腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查腎活檢病理檢查 腎小球?yàn)V過(guò)功能 腎小管重吸收、酸化功能腎功能檢查目的：了解腎臟是否有廣泛的損害，借以制定治療方案。,,腎功能檢查,,腎小球功能測(cè)定,腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate, GFR)

3、定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(分)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿 液體量，是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的客 觀指標(biāo)。120-160ml／min,,腎小球功能測(cè)定,腎清除率定義：雙腎在單位時(shí)間（分）內(nèi)，能將若干 毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清 除。 C清除率(ml/min)；U

4、為尿中某物質(zhì)的濃度；V為每分鐘尿量(ml/min)；P為血漿中某物質(zhì)的濃度。,,清除率C(ml/min)＝,,U×V,P,各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，能完全反映腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) – 全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，基本代表GFR – 全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部重吸收，可作為腎小管最大吸收率測(cè)定 – 除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分

5、泌后排出，可作為腎血流量測(cè)定試劑 –,,菊粉,肌酐,葡萄糖,對(duì)氨馬尿酸、碘銳特,腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定,腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定血β2-微球蛋白測(cè)定,,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr),內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水 外源性：食物 大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)

6、 不被小管重吸收，小管排泄少,,肌酐來(lái)源,肌酐排泄,,,【原理】,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 (endogenenous creatinine clearance rate,Ccr),定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中 的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi) 生肌酐清除率。,,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr),【方法】1.標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法：(1)低蛋白飲食３天，禁肉類，少動(dòng)(2)第４天晨留尿(24小時(shí))，同步取

7、血，送檢測(cè)定Cr(3)計(jì)算: 尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/min) 血漿肌酐濃度（μmol/L）,,Ccr(ml/min)＝,,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr),2.血肌酐計(jì)算法 根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計(jì)算Cockcroft公式： （140 - 年齡）×體重（kg）Ccr =

8、 72×Scr(mg/dl) (×85)【參考值】80～120ml/min,,,Ccr臨床意義,判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) Ccr是較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)初步估計(jì)腎功能的損害程度 1期：腎衰竭代償期 Ccr 51～80ml/min 2期：腎衰竭失代償期 50～20ml/min 3期：腎衰竭期 19～10ml/min 4期：尿毒癥期

9、 <10ml/min,,Ccr臨床意義,輕度損害　　Ccr 70～51 ml/min 中度損害　 　　 50～31 ml/min 重度損害　　　　 ＜30 ml/min 晚期腎衰　　　　 10～6 ml/min 終末期　　　　　 ＜5 ml/min指導(dǎo)治療 CRF:Ccr30-40ml/min 應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入 ＜30ml/min，用氫氯噻嗪利尿治療無(wú)效

10、 ＜10 ml/min 結(jié)合臨床需進(jìn)行腎替代治療,,腎小球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定血β2-微球蛋白測(cè)定,,血清肌酐測(cè)定(Serum Creatinine,Scr),【原理】 肌酐由內(nèi)源性和外源性組成，每天肌酐的生成量是相當(dāng)恒定的。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，Cr的濾過(guò)減少，排出少，血中的Cr

11、↑?！緟⒖贾怠?8.4～176.8μmol/L（全血） 男：53～106μmol/L（血漿） 女：44～97μmol/L（血漿）,,Scr臨床意義,AGN,CGN時(shí)，早期GFR↓, 但Cr正常; 只有當(dāng)GFR下降到正常的1/3時(shí)，Scr才明顯↑. Scr不能代表Ccr測(cè)定，不能反映腎早期損害的程度。 急性腎衰竭：Scr明顯進(jìn)行性升高——器質(zhì)性損害 慢性腎衰竭：Scr升高程度與病變嚴(yán)重性一致

12、 腎衰竭代償期 Scr＜178μmol/L 腎衰竭失代償期 Scr＞178μmol/L 腎衰竭期 Scr＞445μmol/L,,鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿腎前性少尿如心衰時(shí)，Scr＜200μmol/L器質(zhì)性腎衰時(shí), Scr ＞200μmol/LBUN/Cr的意義 器質(zhì)性腎衰 BUN/Cr≤10：1 腎前性少尿 BUN/Cr＞10：1,腎小

13、球?yàn)V過(guò)功能測(cè)定,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定血β2-微球蛋白測(cè)定,,血清尿素氮測(cè)定(Blood Urea Nitrogen,BUN),【原理】BUN是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。 BUN經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后隨尿排出，腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR↓，血中BUN濃度↑，可以觀察腎小球的濾過(guò)功能。【參考值】 成人：

14、3.2～7.1 mmol/L 兒童： 1.8～6.5 mmol/L,,BUN臨床意義,器質(zhì)性腎功能損害：各種原因所致的慢性腎衰竭； 急性腎衰竭腎功能輕度受損，BUN正常。受損腎單位＞60～70%，BUN才升高，故不能作為腎臟疾病早期腎功能測(cè)定的指標(biāo)。但對(duì)慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有其特殊價(jià)值---其增高的程度與病情嚴(yán)重性成正比，對(duì)病情判斷和預(yù)后的估計(jì)有重要意義。 腎衰竭代償期 B

15、UN＜9mmol/L 腎衰竭失代償期 BUN＞9mmol/L 腎衰竭期 BUN＞20mmol/L,,BUN臨床意義,腎前性少尿蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多可用作透析充分性指標(biāo)(KT/V)的計(jì)算 K=透析器BUN清除率，T=透析時(shí)間， V=BUN分布容積， KT/V＞1.0表示透析充分。,,BUN和Cr同

16、時(shí)測(cè)定更有意義,BUN↑,Cr↑ 腎功能嚴(yán)重受損BUN↑,Cr正常 腎外因素引起。,,,,根據(jù)根據(jù)BUN,Scr值，可分為,腎功能衰竭代償期：Ccr↓,但＞50ml/min, Scr＜178μmol/L ，BUN＜9mmol/L失代償期：Ccr≤50ml/min, Scr＞178μmol/L , BUN＞9mmol/L腎衰竭

17、期：Ccr＜20ml/min, Scr＞445μmol/L, BUN＞20mmol/L,,血β2－微球蛋白測(cè)定,原理 參考值：成人血清1~2mg/L 臨床意義： 1、腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 2、IgG腎病、惡性腫瘤等,腎小管功能試驗(yàn),腎小管功能試驗(yàn),近端腎單位功能試驗(yàn) β2-微球蛋白測(cè)定 α1-微球蛋白測(cè)定遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 濃縮稀釋試驗(yàn)

18、尿滲透壓測(cè)定其他腎功能試驗(yàn) 氯化胺負(fù)荷試驗(yàn) 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn),,近端腎單位功能試驗(yàn),,,,(一) 尿β2-微球蛋白測(cè)定： 體內(nèi)有核細(xì)胞（包括淋巴、血小板、多形核白細(xì)胞）產(chǎn)生的小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HLA亞單位是同一物質(zhì)，分子量11800，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中，由于β2-MG分子量小，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)， 99.9%在近端腎小管重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞成氨基酸，僅

19、微量自尿中排出。,參考值：成人血β2-MG 1-2mg/L， 尿中低于0.3mg/L 臨床意義： 血中濃度↑： ?腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 ?IgG腎病、惡性腫瘤、感染,尿中濃度↑：?腎小管損傷 ? 藥物、毒物損傷?間質(zhì)性腎炎 ? 腎移植排斥反應(yīng)血與尿中濃度均↑： ? 腫瘤 ?嚴(yán)重感染? 代謝↑,(二) α1-微球蛋白

20、 α1-MG為肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000，以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的α1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，濾過(guò)后原尿中α1 –MG約99%被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。,參考值：血清10-30mg/L 尿α1-MG<15mg/24h臨床意義：同于β2-MG近端腎小管功能損害評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能 比Scr， β2-MG更敏感α1-MG↓，提示肝功能受

21、損,遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn),,,濃縮稀釋試驗(yàn) 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，借以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法，稱為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentration dilution test ). 腎損害時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，影響其濃縮，稀釋功能。因此，此試驗(yàn)為判斷遠(yuǎn)端小管功能的敏感指標(biāo)。,【原理】,晝夜尿比重試驗(yàn)（莫氏試驗(yàn)）方法：正常飲食，少飲水，上午8時(shí)棄尿后， 每2h留尿一次，白天

22、6次，晚上8時(shí)至次 日晨8時(shí)，共7個(gè)標(biāo)本，測(cè)比密和尿量?！緟⒖贾怠磕蛄浚?000～2000ml/d， 晝/夜 3～4:1 比密：夜尿＞1.018 晝尿最高比密-最低比密 ＞0.009,濃縮稀釋試驗(yàn),,3h尿比重試驗(yàn)（齊氏試驗(yàn)）方法：正常飲食和活動(dòng)，每隔3h留尿1次，分 裝8個(gè)容器，分別測(cè)定尿量和比密。【參考值】尿量：1000ml～200

23、0ml 晝/夜 3～4/1 比密：最高＞1.020 最低＜1.003,,濃縮稀釋試驗(yàn),夜尿＞750ml或晝夜尿量比值降低，尿比密值及變化率仍正?！獫饪s功能早期受損 夜尿增多，尿比密＜1.018或晝尿比密差值＜0.009——濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損 尿比密固定在1.010～1.012——濃縮稀釋功能完全喪失尿量少，尿比密增高、固定在1.018——急性腎小

24、球腎炎，腎前性少尿尿量明顯增多，尿比密＜1.006——尿崩癥,濃縮稀釋試驗(yàn)的臨床意義,,尿滲量（尿滲透壓)測(cè)定,滲量 代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)。滲量相同則滲透壓相同。尿比重和尿滲透壓 都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒的大小和分子量大小的影響,而尿滲量受溶質(zhì)的離子數(shù)影響，故尿滲透壓更能真正反映腎濃縮和稀釋功能。,,方法：晚8時(shí)后，禁水8小時(shí)，第2天晨留 尿，留血

25、標(biāo)本，測(cè)尿、血滲透 壓。參考值： 尿：600～1000mOsm/kgH2O 血：275～305 mOsm/kgH2O 尿/血：3～4.5: 1,,尿滲透壓測(cè)定,臨 床 意 義,判斷腎濃縮功能： 尿滲＝血滲 等滲尿 尿滲＜血滲 低滲尿尿滲量＜600mOsm/kgH2O，尿/血滲量≤1——腎濃縮功能障礙腎病變：慢性間質(zhì)

26、性病變（CPN,多囊腎，尿酸性腎病），慢性腎炎后期ARF、CRF：累及腎小管和間質(zhì),,氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn),【原理】協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的試驗(yàn)【方法】單劑量法：禁服酸堿藥物，服NH4Cl前排盡膀胱尿留下，一次服藥，于服藥后第3、4、5、6、7、8小時(shí)留尿，分別測(cè)服藥前及服藥后的各次尿pH值?！九R床意義】 每次尿液pH值均大于5.5，可診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。,,方法：口服NaHCO3 1～2mmo

27、l/kg/d×3天，然后測(cè)血NaHCO3含量，當(dāng)達(dá)到26mmol/L時(shí)，留尿測(cè)尿液中HCO3-和肌酐量，并測(cè)定血肌酐和血HCO3-量，計(jì)算出部分HCO3-排泄率。臨床意義： HCO3-＞15％可診斷為近曲腎 小管酸中毒,,碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)（堿負(fù)荷試驗(yàn)）,腎功能試驗(yàn)在腎單位的定位,,腎功能試驗(yàn)應(yīng)用的注意事項(xiàng),腎功能試驗(yàn)并非腎損害的早期指標(biāo)，有時(shí)腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。因此腎功能

28、檢查對(duì)病變嚴(yán)重以及晚期腎臟疾病判斷有一定價(jià)值。腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的影響，必須全面綜合分析。不能把表示腎臟功能的某個(gè)單項(xiàng)誤稱為“ 腎功能”。,,腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,常規(guī)檢查或健康體檢。已確診患有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡者。為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況 主要累及腎小球，亦可累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合癥——Ccr,Scr,BUN, β2-MG，α1-MG 了解腎小管病變——

29、β2-MG，α1-MG，濃縮稀釋功能 ARF——尿滲量，Ccr,Scr,BUN CRF——尿常規(guī)， Ccr,Scr,BUN,濃縮稀釋功能,,病例,患者，女，30歲，近3年來(lái)低熱，易疲乏、無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。半年來(lái)夜尿增多。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 110g/L，尿蛋白(+)，尿RBC 0～2/HP，尿WBC 3～5/HP，白細(xì)胞管型0～1/HP，內(nèi)生肌酐清除率120ml/min，尿濃縮試驗(yàn)：濃縮功能輕度