肝肺綜合癥hepatopulmonarysyndromehps

1、肝肺綜合癥Hepato-pulmonary syndrome HPS,,HPS的研究簡史,1884年，Gilbert等發(fā)現(xiàn)慢性肝病可出現(xiàn)紫紺和杵狀指；1935年，Snell等報告無紫紺而SaO2降低的肝病患者更常見；1956年，Rydell等在少年肝硬化患者尸體解剖中發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性肺動靜脈瘺；1966年，Berthelot等在肝硬化病例證明有肺內(nèi)小動脈異常擴張，稱為肺蜘蛛痣（lung spider naevi)；,HPS的研究

2、簡史,1986年，Silverman 等報告了紫紺-杵狀指-肝病綜合癥（syndrome of cyanosis digitai clubbing and liver disease);1971年，Kravath等在慢性活動性肝炎患者描述了肝源性紫紺（hepatogenic cyanosis)的特點;1988年，瑞典學(xué)者Eriksson等率先提出肝硬化患者發(fā)生的低氧血癥是“功能性HPS”所致，并對HPS的定義作了初步闡述；1989

3、年，著名肝病學(xué)家sherlock在其《肝膽系統(tǒng)疾病》專著中正式沿用了HPS這一診斷名詞此后，HPS概念很快被各國學(xué)者普遍接受。,Definition,HPS is a triad of advanced liver disease, ,intrapulmonary vascular dilatations,and increased alveolar-arterial oxygen gra-dient(>20 mmHg)

4、 while breathing room air.,HPS的概念,HPS主要包括三方面的表現(xiàn)：基礎(chǔ)肝臟病肺血管擴張動脈血氧合功能（Oxygenation)障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥HPS實際是“基礎(chǔ)肝臟?。窝軘U張－動脈血氧合功能障礙”構(gòu)成的三聯(lián)體,基礎(chǔ)肝臟病,大多為慢性：各種肝硬化慢活肝膽管閉鎖性肝病Α1抗胰蛋白酶缺乏癥Wilson病絡(luò)氨酸血癥非肝硬化門脈高壓,基礎(chǔ)肝臟病,基礎(chǔ)肝病大多為Child C級PaO2

5、降低程度與TB、ALB、PT、ALT無關(guān)與HPS密切相關(guān)的臨床表現(xiàn)主要是：紫紺杵狀指皮膚蜘蛛痣食管靜脈曲張,基礎(chǔ)肝臟病,暴發(fā)性肝衰竭（fulminant hepatic failure,FHF)也可發(fā)生HPS程度不如慢性肝病HPS嚴(yán)重Krowka指出：發(fā)生HPS的決定因素是門脈高壓，不是廣泛肝細(xì)胞壞死,基礎(chǔ)肝臟病,非肝硬化性門脈高壓可并發(fā)HPS肝移植病例，HPS發(fā)生于移植肝嚴(yán)重排斥反應(yīng)時肝性腦病、肝腎綜合癥與HPS關(guān)系

6、不大50％肝移植備選對象有某種程度的PaO2下降，13～47％可能是HPS80%HPS病例主訴為肝臟病，而不是肺部癥狀。,返回,肺血管擴張,肺血管結(jié)構(gòu)異常 通過尸體解剖證實肺腺泡內(nèi)動脈不均勻分布的血管擴張整個肺下葉見直徑60～80μm的薄壁血管鄰近肺泡氣體交換面的前毛細(xì)血管水平的肺血管床廣泛擴張肺動脈細(xì)支和肺毛細(xì)血管顯著擴張，直徑可達(dá)160 μm，而肺毛細(xì)血管正常直徑為8～15μm多有胸膜和胸膜下小動脈蜘蛛痣形成

7、以上肺血管結(jié)構(gòu)變化使肺A缺氧，血液得不到充分氧合而直接注入肺靜脈，形成功能性或解剖性右至左分流。,肺血管擴張,Stanley等進(jìn)行電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：肺毛細(xì)血管和肺小靜脈壁有增厚現(xiàn)象，使最小血氣界面距離增寬2倍，這勢必影響肺泡氣的彌散量,肺血管擴張,FHF患者的肺循環(huán)結(jié)構(gòu)改變1959年，Tyor提到2例FHF患者有SaO2降低1977年，沒有肺部感染和肺水腫的FHF，低氧血癥也常見1979年，Williams研究了12例FHF的肺循環(huán)

8、結(jié)構(gòu)改變，發(fā)現(xiàn)累及各級動靜脈的肺血管床彌漫性擴張，2/3有胸膜蜘蛛痣。，但僅1例有前毛細(xì)血管水平的肺動靜脈吻合，這說明FHF的肺循環(huán)血管結(jié)構(gòu)改變比肝硬化輕。,返回,動脈血氧合功能障礙,80～90％有直立脫氧（orthodeoxia)和平臥呼吸（platypnea)直立脫氧:是指患者從仰臥位改為立位時PaO2下降10％以上平臥呼吸：是指患者平臥位改為立位時發(fā)生氣短。這是由于重力作用使血液滯入肺底毛細(xì)血管床所引起的。吸純氧時也可發(fā)生。,

9、,PaO2降低是其主要特點，從正常到顯著降低AaDO2增大肺泡CO彌散量輕到重度減少VA/Q失調(diào)（mismatching)氧離曲線右移過度換氣時，PaCO2降低和pH升高，是肝病呼鹼的典型表現(xiàn)肺總氣量和呼出氣流量基本正常，但大量腹水或肝性胸水時，肺總氣量可減少,動脈血氧合功能障礙,動脈血氧合功能障礙,HPS低氧血癥的主要原因為肺內(nèi)動－靜脈短路和VA/Q失調(diào)，而VA/Q失調(diào)是HPS肺毛細(xì)血管擴張的早期肺功能改變。吸純氧可幫助

10、判斷低氧血癥的原因吸純氧后PaO2無變化：真性動－靜脈交通吸純氧后PaO2中度升高（<80KPa),是否真性動－靜脈交通應(yīng)參考心排出量和動－靜脈血氧分壓差加以確定吸純氧后PaO2持續(xù)升高超過80kPa,，可排除真性動－靜脈交通，而VA/Q是其主導(dǎo)原因。,返回,HPS肺血管擴張機制,肝功能障礙，肺血管擴張物質(zhì)（pulmonary vasodilating agents)不能被降解肺血管擴張物質(zhì)包括：前列環(huán)素心房尿鈉排泄因

11、子血小板活化因子血管活性腸肽一氧化氮上述肺血管擴張物質(zhì)長期作用，引起細(xì)胞內(nèi)cAMP、cGMP或cAMP+cGMP含量顯著升高，導(dǎo)致肺血管缺氧性肺血管收縮功能喪失和肺血管擴張,HPS的影像檢查,胸片：可正常，或肺間質(zhì)影增加，呈結(jié)節(jié)狀對比－增強超聲心動圖（contrast enhenced echocardiography)，是判斷HPS肺血管擴張最簡單的方法靜脈注射正常鹽水或吲哚氰綠震蕩生成的微泡沫（直徑〉20μm，一般60～

12、80 μm）正常：不能通過肺毛細(xì)血管床而聚集于肺血管內(nèi)HPS時，微泡沫進(jìn)入右心房后經(jīng)3～6次心搏出現(xiàn)于左心房間隔缺損，微泡沫進(jìn)入右心房后立即出現(xiàn)于左心。,HPS的影像檢查,99m鍀－白蛋白大聚體（ 99mTc-MAA）全身掃描，是確診HPS的有價值的非侵入方法。正常：不能通過肺毛細(xì)血管床而聚集于肺血管內(nèi)HPS時， 99mTc-MAA可通過擴張的肺血管而沉積于腦、腎、肝等肺外器官肺血管造影——侵入性技術(shù)對比－增強高分辨胸CT

13、掃描或MRI：經(jīng)驗不多,HPS的臨床過程,有嚴(yán)重低氧血癥的HPS患者3年病死率為40%以上病情相對穩(wěn)定的慢性肝病患者可無明顯誘因的發(fā)生肺功能惡化死因往往非肺性，胃腸道并發(fā)癥居多HPS隨肝功能自然緩解很少兒童與成人無明顯不同,HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn),Roison提出有慢性肝病沒有原發(fā)性心肺疾病，胸片正常，或有間質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影肺氣體交換異常：有或無低氧血癥，但AaO2增大，超過2.0kPa靜脈注射放射性標(biāo)記的微球粒，核素掃描時在肺外

14、器官有顯示，或?qū)Ρ龋鰪姵曅膭訄D證明有肺內(nèi)動－靜脈擴張,HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn),其他特點（作參考）肺泡CO彌散量減少氣短：伴或不伴平臥呼吸和直立脫氧心排出量增多，肺血管壓降低當(dāng)患者正吸入低氧混合氣體時，肺血管阻力不增高或僅輕微增高。,HPS的治療,almitrine bismesylate（阿米脫林雙甲酰酸，肺達(dá)寧）Tamoxifen（他莫昔芬）Somatostatin analogSympathomimetic(擬交感神經(jīng)藥

15、)BatablockersMethylene blue（亞甲蘭）Plasma exchange ——未顯示明顯療效,HPS的治療,氧療：吸純氧PaO2低于150mmHg肝移植：術(shù)后15月82％患者低氧血癥改善或正常；術(shù)后3月16%患者死亡呼吸空氣PaO2低于50mmHg，死亡率高吸純氧PaO2≥400mmHg移植成功率最高而死亡率最低肺移植或肝肺移植：沒有資料,HPS的治療,Caldwe