急性肺損傷與呼吸窘迫綜合癥

1、急性肺損傷(ALI) and 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),ARDS的概念,1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”病死率至今仍高達(dá) 50-70%,ARDS – synonyms(同義詞),ARDS中“A”＝“成人”,主要與IRDS區(qū)別IRDS的特點發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足肺泡容積小、胸廓順應(yīng)性高肺不張為主要病理表現(xiàn)From Am Rev Respir Dis 19

2、75,111:716,歐美ARDS聯(lián)席會議,Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992)From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818,ARDS聯(lián)席會議(一),A

3、RDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS中“A”由“成人”改為“急性”ARDS不僅發(fā)生于成人急性是ARDS的起病特征,ARDS聯(lián)席會議(二),急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病 理生理過程ARDS是急性肺損傷最為嚴(yán)重、最極端的階段早期認(rèn)識，早期治療,ARDS聯(lián)席會議(三),ARDS危險因素直接危險因素：誤吸、肺部感染、溺 水、毒性氣體吸入、肺挫傷等間接危險因素：全身性感染

4、(Sepsis)、 嚴(yán)重肺外創(chuàng)傷、大量輸血、心肺移植等,ARDS與SIRS,1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控 (SIRS/CARS)的結(jié)果,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),1980年Fry提出急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS是MOF的一個組成部分急性呼吸衰竭需符合：機(jī)械通氣時間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性 低 氧血癥(2－3天可改善)From A

5、rch Surg, 1980,115:136,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 但多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下條件：嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)肺順應(yīng)性降低X線胸片異常具有危險因素,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),八十年代中期，Bernard和Montgomery在 臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP) < 18 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一以往的標(biāo)準(zhǔn)難以排除心源性肺水腫PAWP<18mmHg有助

6、于和心源性肺水腫鑒別,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),急性肺損傷計分法診斷標(biāo)準(zhǔn)(Murray，1988年)急性起病具有明確危險因素肺損傷達(dá)到一定程度,肺損傷分級(Murray),1. X線胸片評分2. 低氧血癥評分無異常PaO2/FiO2>300 1象限受累225-299 2象限受累175-2243象限受累100-174 4象限均受累

7、80 ml/cmH2O6-8cmH2O60-79 ml/cmH2O9-11cmH2O40-59 ml/cmH2O12-14cmH2O20-39 ml/cmH2O>15cmH2O<19 ml/cmH2O,Murray計分法診斷標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)點：準(zhǔn)確反映肺損傷的程度(1)肺損傷評分與CT掃描中肺臟受累范圍 呈正相關(guān)(r=0.75，P<0.01) (2)肺損傷評分與肺毛細(xì)血管

8、通透性呈正相 關(guān)(r=0.73，P<0.01)強(qiáng)調(diào)肺損傷是一連續(xù)的病理生理過程,Murray計分法診斷標(biāo)準(zhǔn),缺陷評分復(fù)雜，難以推廣PEEP影響準(zhǔn)確性順應(yīng)性的計算不方便不能排除心源性肺水腫,ALI and ARDS -- Definitions,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(一),PEEP不再作為ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PEEP對肺內(nèi)分流的影響具有個體差異PEEP改善氧合的效應(yīng)具有時間依賴性,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(二),機(jī)

9、械通氣時間不作為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)實施機(jī)械通氣指征不同呼吸機(jī)等資源的可利用度不同,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(三),PAWP有助于ARDS的鑒別診斷監(jiān)測PAWP可排除心源性肺水腫只有存在心源性因素時，測定PAWP才是必需的,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(四),PaO2/FiO2 < 200mmHg 作為ARDS的診斷指標(biāo)分界線的劃分是武斷的有助于早期診斷與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標(biāo)

10、準(zhǔn)使 98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(五),急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程ARDS是其最嚴(yán)重的階段早期認(rèn)識早期診斷早期治療,歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與Murray診斷標(biāo)準(zhǔn)比較(ARDS高危人群),歐美ARDS標(biāo)準(zhǔn) Murray標(biāo)準(zhǔn)靈敏度 100％ 81％

11、 特異度 96％ 94％準(zhǔn)確率 97％ 90％ 準(zhǔn)確率比較，P=0.027,,,ALI、ARDS患者機(jī)械通氣時的肺保護(hù),,機(jī)械通氣是雙刃劍,提供患者繼續(xù)治療機(jī)會醫(yī)源性并發(fā)癥氣壓傷循環(huán)紊亂,趨利避害－－－注意,一　治療目標(biāo)不要定得太高；二　治療壓力和肺擴(kuò)張

12、不要太大。,呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍,動脈氧分壓(PaO2)60-65mmHg，相當(dāng)于SaO2或SpO2在90%左右。血氧解離曲線的“S”型特征決定的追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送卻常需付出較高治療代價。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點或低一點，只要pH接近正常就可以。,胸肺順應(yīng)性曲線（Compliance Curve，或稱P-V Curve

13、）,下拐點以左肺容量低、肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大表面張力，曲線平坦。 下拐點臨界點，較多肺泡同時復(fù)張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內(nèi)已有充氣情況下進(jìn)行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點壓時，受肺結(jié)構(gòu)限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。,曲線和上下拐點的臨床意義,不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。下拐點壓以下或在下拐點左右的呼吸會因肺泡萎陷或時開時閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度

14、肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；上拐點之上的通氣因多次、長期的肺結(jié)構(gòu)過度牽張而致傷，不但呼吸功大，氣體交換效率也因死腔通氣大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，無論下拐點以下或上拐點以上的通氣都不能有效支持氣體交換，而且是繼發(fā)肺損傷的來源。,ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線,正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點向右偏上移動；上拐點向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成

15、一近似直線，拐點亦無法測得。下拐點右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復(fù)張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。,意義,下拐點向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。上拐點下降，并隨肺實變和纖維變的發(fā)生、進(jìn)展而左移。下降意味著在同樣壓力下ALI肺在較小容量時就提前達(dá)到上拐點壓，左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。臨床正壓通氣時氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點壓（<30cmH2O），病

16、變越重呼吸支持的正壓越要低。呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；ALI病變越嚴(yán)重，機(jī)械通氣的安全治療空間越小，肺保護(hù)的任務(wù)越重、臨床也越困難。,潮氣量的選擇,2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12 與6 ml/kg兩種潮氣量的呼吸機(jī)通氣發(fā)現(xiàn)ARDS死亡率小潮氣量的后者比常規(guī)的前者要低22%，近來已少有人再堅持8-12ml/kg大潮氣量常規(guī)方案。,呼吸治療,老一代呼吸機(jī)一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速）

17、為主導(dǎo)模式，現(xiàn)在則普遍增加了壓力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和壓力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,對氣道內(nèi)峰壓進(jìn)行限制的方式得到了廣泛應(yīng)用并逐漸成為主流模式。以前強(qiáng)調(diào)深吸氣（sign），希望籍間斷插入的1.5-2倍潮氣量定容通氣打開“靜息”肺單位，現(xiàn)在則不那么強(qiáng)調(diào)了。,對PEEP認(rèn)識的進(jìn)展,一度有人提倡大劑量PEEP高達(dá)30cmH2O甚至以上，

18、希望以此打開盡量多的肺單位，現(xiàn)在則少再有人用這么大PEEP了。最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應(yīng)性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個詞用得少了，PEEP應(yīng)用更傾向?qū)嵱?ARDS -- PV curve,ARDS -- effect of PEEP,Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824,ALI/ARDS病人PEEP策略,對輕、中度ALI/ARDS病人（ 在他們的

19、順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點）傾向于采用最小PEEP（比下拐點壓PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）；對重癥ARDS（他們的上下拐點接近且不易確定），臨床又頑固缺氧、治療要求高，對他們的PEEP策略常是采用一個人為確定的較高PEEP（如15-20cmH2O），再結(jié)合其他技術(shù)，如PCV、反比呼吸、小潮氣量等，使氣道內(nèi)峰壓盡量不超過30 cmH2O。允許性高CO2血癥通氣：對重癥肺損傷病例也允機(jī)械通氣下的PaCO2可在一定范圍內(nèi)