現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系與倫理學(xué)

1、現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系與 倫 理 學(xué),浙江大學(xué)城市學(xué)院,2,醫(yī),3,,醫(yī)患關(guān)系的概念,醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)療衛(wèi)生活動過程中特定的人際關(guān)系，也是最重要、最基本的醫(yī)療人際關(guān)系。 狹義的醫(yī)患關(guān)系是指行醫(yī)者與患者的關(guān)系。這是一種個體關(guān)系，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德研究的內(nèi)容，也是最古老的醫(yī)療人際關(guān)系； 廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)務(wù)人員為一方的群體與以患者及其家屬等為一方的群體之間的醫(yī)療人際關(guān)系。這是一種群體關(guān)系，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的內(nèi)容。,,,醫(yī),患

2、,4,,,,技術(shù)關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系,（一）醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容,非技術(shù)關(guān)系,5,技術(shù)關(guān)系,,技術(shù)關(guān)系,是指在醫(yī)療技術(shù)活動中，醫(yī)生和患者之間建立起來的行為關(guān)系。,6,（薩斯－荷倫德）模型,為病人做什么？,告訴病人做什么？,共同參與型,幫助病人自療,主動——被動型,指導(dǎo)——合作型,,,,,,,,,【案例 1】 “醫(yī)療美容”,女青年某甲，于2001年2月路過貼有“醫(yī)學(xué)美容”廣告的某美容院，其上稱用進(jìn)口藥物，聘請省市大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)美容專家親自操作，祛

3、除臉上雀斑、痣疣，效果明顯等。某甲便當(dāng)場交付200元治療費。操作人員用牙簽蘸著40％的三氯醋酸藥水點除其臉上的20多處雀斑。第二天，某甲感到臉上灼熱，繼而引發(fā)潰瘍，雖經(jīng)治療，仍留下10余處黃豆大疤痕。某甲遂向法院起訴，要求美容院賠償。經(jīng)法醫(yī)鑒定，為二度化學(xué)灼傷，繼發(fā)感染，容貌損害明顯。最后經(jīng)法院審理判決，退還200元治療費，賠償醫(yī)療費及后續(xù)治療費共計20000余元，一次性精神損害賠償金5000元。,案例分析：,此案是否為醫(yī)療事故？原因何

4、在？受聘某美容院的醫(yī)學(xué)美容專家有否過錯？醫(yī)療行為的分類： （1）診療目的性醫(yī)療行為 （2）非治療性醫(yī)療行為 （3）實驗性醫(yī)療行為 （4）侵襲性醫(yī)療行為,9,非技術(shù)關(guān)系,,非技術(shù)關(guān)系,是指在醫(yī)療技術(shù)活動中醫(yī)生和患者由于社會的、心理的、經(jīng)濟(jì)的等方面的影響所形成的關(guān)系。,【案例２】 讓家屬感激的醫(yī)療事故,患者,男,50歲,因腎功能衰竭表現(xiàn)入院,而醫(yī)生先后給予大量補液,最終導(dǎo)致心/腎功能衰竭,搶救無

5、效死亡. 此例不但未發(fā)生醫(yī)療糾紛,家屬還對搶救的醫(yī)護(hù)人員感激涕零. 本例誤診誤治,原為醫(yī)療事故,但由于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度好”盡心盡力”,加之患方醫(yī)療知識貧乏,未發(fā)生醫(yī)療糾紛. 該案例從一個側(cè)面反映患方評價醫(yī)患關(guān)系往往考慮醫(yī)方的非技術(shù)方面.,11,非 技 術(shù) 關(guān) 系,法律關(guān)系,利益關(guān)系,道德關(guān)系,價值關(guān)系,12,1．醫(yī)患間的道德關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方遵循一定的道德原則

6、和規(guī)范結(jié)成的人際關(guān)系。 2．醫(yī)患間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系是指在醫(yī)患間服務(wù)與被服務(wù)時，雙方實現(xiàn)各自正當(dāng)利益時結(jié)成的人際關(guān)系。 3．醫(yī)患間的價值關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方為實現(xiàn)各自的價值而結(jié)成的人際關(guān)系。 4．醫(yī)患間的法律關(guān)系是指在醫(yī)療活動中，雙方共同在一定的法律法規(guī)約束和調(diào)節(jié)下，形成了一定的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。,技術(shù)化 古代醫(yī)學(xué)的特點:直接性/穩(wěn)定性/主動性/全面性/整體性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)的趨勢: 物化/分解/完整病人的分離商

7、業(yè)化 1962年,美國通過消費者權(quán)利法案. 2001年,浙江將病人列入消費者. 醫(yī)改導(dǎo)致過度市場化,失人性化.民主化 人道主義醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)得到重新確認(rèn). 病人地位和自主權(quán)得到不斷提升.”誰是上帝”值得探討.法律化 單向的醫(yī)生對病人的義務(wù)變成雙向的病人權(quán)利. 由單靠倫理道德規(guī)范轉(zhuǎn)向法律手段規(guī)范.,（二）醫(yī)患關(guān)系的特點,14,,醫(yī)患沖突,醫(yī)患之間在醫(yī)療活動中交往時出現(xiàn)的矛盾狀態(tài)?！?/p>

8、　醫(yī)療糾紛是醫(yī)患沖突的典型表現(xiàn)。,15,16,為什么當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系如此緊張？,思考與討論,17,（三）醫(yī)患沖突的原因,（一）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不相適應(yīng)，是引起醫(yī)患沖突的根本原因。,,18,衛(wèi)生總費用占GDP比重（％）,,5.42％,8％,8％,10％,16％,19,我國的醫(yī)療費用支出（％）,,15.2％,26.5％,58.3％,20,衛(wèi)生資源配置不合理（％）,,30％,70％,30％,70％,21,醫(yī)療衛(wèi)生保障覆蓋率小,

9、目前，城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)保覆蓋人群只有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)，而在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率不足10%有4.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，屬于自費醫(yī)療，全國每年大約有1000萬人因病致貧或返貧。,,醫(yī)改動態(tài),在中國衛(wèi)生論壇上，國家發(fā)展改革委員會副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛透露，截至今年上半年，醫(yī)改五項重點進(jìn)展順利，基本藥物制度已覆蓋98%政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全民基本醫(yī)療保障制度已覆蓋12

10、.7億人?！　〕青l(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平顯著提升。兩年多來，中央政府共投入471.5億元建設(shè)了2233所縣級醫(yī)院及3萬多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)了每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院、每個社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心。 　　　　　　　　　　　2011.8.24,23,（二）醫(yī)療費用過高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因,【案例３】　天價藥費,老人住院67天，住院費用總計139.7萬元。病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用

11、，合計耗資達(dá)550萬元。高昂的醫(yī)藥費并未能挽回病人的生命。,患者翁文輝的妻子富秀梅,74歲的翁文輝生前是哈爾濱市一所中學(xué)的離休教師。一年前，被診斷患上了惡性淋巴瘤。今年6月1號，他被送進(jìn)了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的心外科重癥監(jiān)護(hù)室。,25,門診和住院患者對醫(yī)療費用不滿意的比例,,31％,38.2％,19.6％,31.9％,26,（三）醫(yī)生及醫(yī)院管理方面問題是引發(fā)醫(yī)患關(guān)系沖突的首要因素,20％,80％,【案例４】　醫(yī)院的高門檻,患者男性

12、，84歲，在保姆陪同下去其指定醫(yī)療單位——某老年醫(yī)療康復(fù)中心，查尿常規(guī)，進(jìn)門時被6厘米高的門檻絆倒，造成右股骨頸骨折和右手腕骨折，繼而引發(fā)感冒，并使肺氣腫復(fù)發(fā)不治而亡。其子女將該中心告上法庭，要求賠償。,【案例５】　　失蹤的嬰兒,嬰兒某丙，10個月，因高燒不退由其母到兒童醫(yī)院急診，經(jīng)醫(yī)生診斷為肺炎。護(hù)士為嬰兒靜滴左氧氟沙星，其母因勞累趴在床上睡著了。待醒后，嬰兒不見了。雖經(jīng)多方查找未果。其父母以醫(yī)院疏于管理為由，訴至法院，要求支付相關(guān)費

13、用和精神損失費。問：此案是否為醫(yī)療糾紛？ 醫(yī)院的特定附隨義務(wù)——注意義務(wù),29,醫(yī)療行為片面追逐經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo),30,國務(wù)院糾風(fēng)辦和衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果％,20個城市抽選2000位市民,51.3％,44.6％,38％,31,人文關(guān)懷缺失,,,,,,尊重病人的意識不強,醫(yī)患之間缺乏溝通,醫(yī)德缺陷,醫(yī)生方面的問題,,32,人文關(guān)懷缺失,33,尊重病人的意識不強,34,,醫(yī)患之間缺乏溝通,35,醫(yī)德缺陷,36,（四

14、）病人及其家屬對醫(yī)療效果的期望值過高是引起醫(yī)患沖突的常見原因,37,四、醫(yī)患關(guān)系的和諧之道,,,醫(yī)患關(guān)系能協(xié)調(diào)嗎？,38,共同遵守道德規(guī)范,,,,,,提高醫(yī)療技術(shù)水平,醫(yī)患換位思考,醫(yī)患雙方相互溝通,和諧之道,,39,愛國守法、明禮誠信、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻(xiàn)。,平等,參與,盡責(zé),克制,既是道德建設(shè)的指導(dǎo)方針和核心內(nèi)容,也是根本要求。,共同遵守道德規(guī)范,【案例６】　被宣揚的隱私,青年女工王某，在廠職工醫(yī)院就診時被診斷為先天性

15、處女膜閉鎖，俗稱“石女”。 醫(yī)生將這一情況迅速傳播，成為全廠新聞。其男友與其告吹，所到之處引起竊竊私語，王某精神壓力很大，兩次自殺未遂。最后向法院提起訴訟。問：此案是否為醫(yī)療糾紛？,41,提高醫(yī)療技術(shù)水平,【案例７】 醫(yī)際關(guān)系,患者王某，女，36歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準(zhǔn)備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作主刀，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準(zhǔn)備斷右側(cè)子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷

16、靜下來，手術(shù)一個半小時結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。 第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當(dāng)時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但因是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。 請對上述案例中發(fā)

17、生手術(shù)合并癥的原因進(jìn)行倫理分析。,上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因：一是術(shù)者貪求快，二是助手發(fā)現(xiàn)可疑未及時提醒造成的。 分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。而根據(jù)醫(yī)際關(guān)系的道德要求，手術(shù)醫(yī)師之間不僅要團(tuán)結(jié)協(xié)作，而且還要相互監(jiān)督，以保證手術(shù)的成功。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對病人不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。,倫理分析,44,醫(yī)患換位思考,【案例８】 醫(yī)學(xué)生的困惑,一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子

18、宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇： （１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人； （２）向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的； （３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生

19、不了解病人真情， 就不能適當(dāng)治療，這樣會發(fā)生危險。 請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？,倫理分析,１.醫(yī)學(xué)生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護(hù)病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療

20、。 ２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。,47,醫(yī)患雙方溝通,【案例９】 醫(yī)護(hù)關(guān)系,患者周某，男：76歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當(dāng)多巴胺輸入30ｍl時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（140／80mmHg。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴

21、胺已進(jìn)入80ｍl（64ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護(hù)士，因此家屬認(rèn)為是醫(yī)療事故。 經(jīng)專家會診一致認(rèn)為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應(yīng)該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進(jìn)行分析。,倫理分析,１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應(yīng)告知

22、家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該誠實對人，有了差錯就應(yīng)如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。 ２．醫(yī)生當(dāng)著家屬的面批評護(hù)士的方式是不恰當(dāng)?shù)?，因為在事實?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護(hù)的原則，也造成了不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護(hù)士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立。,謝