燒傷講稿護(hù)理課件

1、燒傷病人的護(hù)理,主講人：鄒靜,主要內(nèi)容：,1 概述2 病理生理3 臨床表現(xiàn)和診斷4 現(xiàn)場急救及治療5 護(hù)理,一、概述,燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致、始于皮膚、由表及里的一種損傷。,二、病理生理,根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過程，大致可分為三期，各期?；ハ嘀丿B，分期的目的是便于臨床處理和護(hù)理。,（一）急性滲出期（休克期）,燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克，臨床稱之為休克期。,（二

2、）感染期,嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。,（三）修復(fù)期,燒傷早期組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深I(lǐng)I°燒傷靠殘存上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷只能依賴植皮修復(fù)。,三、臨床表現(xiàn)和診斷,(一)燒傷面積 1 、手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表

3、總面積的1％，五指自然分開的手掌面積約為1.25％.,2、中國新九分法 3、3、3（頭、面、頸） 5、6、7（雙上肢） 5、7、13、21（雙臀部、下肢） 13、13（軀干）， 1 (會陰),3、小兒燒傷面積 頭面頸部面積（％）=9+（12-年齡） 雙下肢（含臀部）體表面積（％）=46- （12-年齡）

4、 雙上肢體表面積（％）=2×9 軀干體表面積（％）=3×9（含會陰1 ％）,,新九分法,頭面頸部 9%雙上肢 18%軀干前后 27%（會陰1%）雙下肢 46%（臀部5%）合計(jì) 100%,（二）燒傷深度,通常采用三度四分法， Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為

5、深度燒傷。,Ⅰ°燒傷,又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水泡，3-7天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退、不留痕跡。,Io燒傷,,淺Ⅱ°燒傷,傷及表皮的生發(fā)層和真皮的淺層，有大小不一的水泡，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。2周左右愈合，有色素沉著、無瘢痕。,深Ⅱ°燒傷,傷及真皮層，可有水泡，泡壁較厚、基底蒼白和潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有

6、拔毛痛。3-4周愈合，留有瘢痕。,Ⅲ°燒傷,傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉和骨骼。創(chuàng)面無水泡，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或蠟白、焦黃、甚至炭化成焦痂，痂下水腫。,三度四分法,（三）燒傷嚴(yán)重程度,主要依據(jù)燒傷面積和燒傷深度加以綜合性評估，以利傷員分類治療和評價(jià)療效。,輕度燒傷 Ⅱ°面積＜9％。中度燒傷 Ⅱ°面積為10％~

7、29％或Ⅲ°面積不足10％。,重度燒傷 總燒傷面積達(dá)30％~49％或Ⅲ°面積達(dá)10％~19％，或雖然面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻?總燒傷面積＞50％或Ⅲ°面積＞20％或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,小兒燒傷嚴(yán)重程度劃分：輕度燒傷 總面積＜5％中度燒傷

8、 總面積5％~15％或Ⅲ°面積不足5％。,重度燒傷 總面積16％~25％或Ⅲ°面積為5％~10％。 若總面積不足15％，有下列情形者仍為重度燒傷范圍： （1）全身情況嚴(yán)重或已有休克。 （2）有嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并有化學(xué)藥物中者。,（3）重度吸入性損傷者 （ 4）嬰兒頭面部燒傷面積超過5％者。特重度燒傷 總面積＞25％，Ⅲ

9、6;面積＞10％,（四）吸入性損傷,既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧。,吸入性損傷的診斷依據(jù)是： 1、燃燒現(xiàn)場相對封閉； 2、呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰， 聲啞，呼吸困難，可聞孝鳴音； 3、口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷， 鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。,四 現(xiàn)場急救及治療,（一）現(xiàn)場急救,1、迅速脫離熱

10、源，滅火，救人。 有條件者可用大量流動冷水沖淋，手足部燒傷劇烈疼痛時(shí)可持續(xù)冷敷。,2 搶救生命 傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已有休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。 3 保持呼吸道通暢 合并CO中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。,4 保護(hù)創(chuàng)面和保暖,防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣物應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。裸露的創(chuàng)面和體表，應(yīng)立

11、即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹，避免創(chuàng)面受壓，寒冷環(huán)境，注意保暖。,5 其他救治 （1）簡單而有效的處理嚴(yán)重復(fù)合傷 （2）糾正低血容量 （3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒。6 盡快轉(zhuǎn)送,（二）治療,嚴(yán)重?zé)齻委熢瓌t 1、防治休克 2、消滅創(chuàng)面 3、防治并發(fā)癥,防治低血容量性休克,燒傷休克（burn shock)的防治原則基本上同一般休克。補(bǔ)液療法為主要措施。,1、什么時(shí)候開始補(bǔ)液？ 越早越好：補(bǔ)液應(yīng)在

12、一切治療開始 之前進(jìn)行。2、補(bǔ)充什么？ 膠體：全血、血漿、代血漿等。 晶體：生理鹽水、乳酸林格氏液等。,3、補(bǔ)多少？ 1%TBSA? Kg體重? 1.5ml=？ +生理需要量（2000ml)， 如：50%TBSA? 60Kg? 1.5m =4500ml+2000ml=6500ml,4、怎么補(bǔ)？ 燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液:液量: 1.5ml/1K

13、g/1％燒傷面積 另加水分2000ml組成：膠體和晶體液體的比例（1:2）速度: 液量的1／2在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入， 另1／2在后16小時(shí)均勻輸入。,先 鹽 后 糖先 晶 后 膠先 快 后 慢見 尿 補(bǔ) 鉀,燒傷后第2個(gè)24小時(shí)的輸液： 晶體液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水分仍為2000ml。補(bǔ)液原則;,5、調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：,① 尿量:保持30－50ml／小時(shí)。② 脈搏:1

14、20次／分以下。③ 血壓：收縮壓在12kPa以上。④ 血細(xì)胞壓積:50％以下。⑤ 病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。 ⑤ 口渴,(二)燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個(gè)治療過程中的重要環(huán)節(jié)。一般處理原則為保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，并用各種方法消滅創(chuàng)面。,1.暴露療法,暴露療法的條件： 保暖（28℃－32 ℃ ） 環(huán)境清潔 無菌操作暴露療法優(yōu)點(diǎn)：

15、創(chuàng)面干燥快 方便觀察創(chuàng)面情況 換藥簡單，減少工作量,2．包扎療法,適用于氣候干燥地區(qū)，老人、小孩、神志不清楚或需轉(zhuǎn)送患者。 包扎治療條件： 全層敷料應(yīng)有3-5厘米厚。 超過創(chuàng)面邊緣3-5厘米。 敷料必須吸水性好。,3．半暴露療法,半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保護(hù)去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染

16、等。,4.深度創(chuàng)面的處理方法,⑴切痂 Ⅲ度燒傷焦痂（即壞死組織）中含有大量對機(jī)體有害物質(zhì)。早期切痂是減少機(jī)體反應(yīng)及消滅創(chuàng)面的有效方法。,焦痂切除的時(shí)間：,一般的焦痂切除多在創(chuàng)面水份吸收后進(jìn)行，即傷后3-11天。 早期切痂：可早至傷后休克期內(nèi)進(jìn)行。,⑵ 削痂,即在休克期后將深Ⅱ°度壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。,(3) 剝痂：,在細(xì)菌作用下，焦痂與深層肉芽之間有所松動，用剪刀將痂

17、剪除，減少自動分離時(shí)間，爭取早日植皮。,(4) 蠶食脫痂：,當(dāng)焦痂溶解時(shí)，用剪刀將軟化焦痂 分小塊剪除。,三度燒傷創(chuàng)面復(fù)蓋,,1、自體皮膚移植2、異體皮膚移植3、異種皮膚移植4、人工皮的應(yīng)用,(三）全身感染的防治,① 堅(jiān)持嚴(yán)格的消毒隔離制度② 營養(yǎng)與支持療法③ 正確處理創(chuàng)面　 ④ 合理使用抗菌藥物,五 護(hù)理,（一）護(hù)理評估（1）受傷史 直接或間接燒傷的原因、受傷時(shí)間、現(xiàn)場情況，已實(shí)施的急救措施、

18、相關(guān)醫(yī)療文件等。,（2）傷情評估,休克期: 呼吸功能，血容量，受傷面積和深度 燒傷嚴(yán)重程度。感染期： 創(chuàng)面和全身感染；消化道并發(fā)癥 修復(fù)期： 營養(yǎng)狀況運(yùn)動功能。,（3）心理和社會支持情況： 認(rèn)知程度，心理承受力，家屬心理狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)狀況等。,（4） 治療后評估,康復(fù)狀況功能狀態(tài)心理和認(rèn)知狀況預(yù)后判斷,（二）護(hù)理診斷／問題,1 有窒息的危險(xiǎn)

19、 與吸入性燒傷有關(guān)。2 皮膚完整性受損 與燒傷有關(guān)。3 體液不足 與燒傷后體液大量丟失關(guān)。4 疼痛 與燒傷有關(guān)。5 有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與燒傷后體液大 量丟失有關(guān)。,6 有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。7 組織灌注量改變 與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。8 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營養(yǎng)

20、物大量消耗有關(guān)9 自理能力下降 與燒傷后活動受限有關(guān)。,10 潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面大出血11 有皮膚完整性繼續(xù)受損的危險(xiǎn) 與燒傷后長期臥床有關(guān)12 知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識 與 信息來源不足有關(guān)。13 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。14 自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢殘及 功能障礙有關(guān)。,（三）預(yù)期目標(biāo),1 傷員呼吸正常，無

21、氣促、發(fā)紺。2 傷員燒傷創(chuàng)面干凈、無分泌物，創(chuàng)面逐 漸恢復(fù)或植皮后愈合。3 傷員體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，尿量正常。4 傷員疼痛緩解，不影響休息和睡眠。5 傷員水電解質(zhì)及酸堿得以維持平衡。,6 傷員平穩(wěn)度過休克期和感染期，無全身感染并發(fā)。7 傷員循環(huán)容量充足，組織灌注良好。8 傷員體重維持相對穩(wěn)定，處于正氮平衡狀態(tài)。9 傷員生活基本能夠自理。10 傷員創(chuàng)面愈合良好，無大出血發(fā)生。,11 傷員皮膚無

22、繼發(fā)性受損。12 傷員了解疾病相關(guān)知識，并能很 好配合治療。13 傷員能正確面對疾病，焦慮減輕。14 傷員敢于面對傷后的自我形象，情緒 穩(wěn)定，能逐漸適應(yīng)外界環(huán)境。,（四）護(hù)理措施,1 吸入性損傷的護(hù)理： （1）保持呼吸道通暢； （2）吸氧，氧濃度一般不超過40％； （3）嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速 度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等； （4）嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)；

23、 按呼吸功能評估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測。,2 休克期的護(hù)理,（1）嚴(yán)密觀察病情變化。（2）液體療法： 尿量保持在：成人30-50ML每小時(shí)，小兒20-30ML每小時(shí)，嬰兒10-20ML每小時(shí)。,3創(chuàng)面護(hù)理,（1）包扎療法的護(hù)理 采用吸水性強(qiáng)的敷料，包扎壓力均 勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。 抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位的功能 位， 觀察肢體的末梢血循環(huán)情況。 保持敷料干燥。

24、 預(yù)防中暑。,（2）暴露療法的護(hù)理,控制室溫于28-32℃，濕度于70%左右適當(dāng)約束肢體防止無意抓傷用翻身床或定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深 環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血供 創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料和被單,（3）半暴露創(chuàng)面護(hù)理,主要護(hù)理是保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染,4.感染的護(hù)理,（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，設(shè)置單人病房（2）嚴(yán)密觀察病情變化，以早期發(fā) 現(xiàn)或處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔及創(chuàng)面護(hù)理，防止創(chuàng)面

25、污染,(4) 加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù) 理，嚴(yán)格無菌原則（5）選擇合理的抗生素。（6）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力,5.心理護(hù)理6.疼痛護(hù)理7.康復(fù)期護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)及功能鍛煉,8 出院指導(dǎo),1.防火、滅火及自救等安全教育2.制定早期康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)功能鍛煉3.使用彈力敷料6-12月，防止瘢痕增生,4.堅(jiān)持同位素治療，抑制瘢痕增生5.出院半年后，可做瘢痕修復(fù)術(shù)及畸形矯正術(shù)6.予心理教育，鼓勵病人面對新的

26、生活，提高其自理性。,,酸燒傷（acid burn） 特點(diǎn)是酸性化學(xué)物質(zhì)與皮膚接觸后引起細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)凝固變性，并伴有熱力燒傷。酸燒傷很少有水泡產(chǎn)生，其創(chuàng)面干燥，邊緣分界清楚，腫脹較輕。由于蛋白質(zhì)凝固，除氫氟酸外，病變常不侵犯深層。,六 化學(xué)燒傷,氫氟酸燒傷 除酸燒傷特點(diǎn)外，還具有強(qiáng)烈腐蝕作用，可溶解脂肪和脫鈣，造成較持久的局部組織壞死。重者潰瘍長期不愈，如不及時(shí)處理，損害可達(dá)骨膜，引起骨質(zhì)無菌性壞死。,,堿

27、燒傷 堿性物質(zhì)不僅能吸收組織水分，使細(xì)胞脫水而壞死，并產(chǎn)熱加重?fù)p傷，而且能結(jié)合組織蛋白，生成堿性變性蛋白化合物。堿性變性蛋白化合物易于溶解，可進(jìn)一步作用于正常的組織蛋白，致使病變向縱深發(fā)展；同時(shí)它還能皂化脂肪，皂化時(shí)產(chǎn)生的熱量可使深層組織繼續(xù)壞死，因此堿燒傷（base burn）比酸燒傷嚴(yán)重,,堿性物質(zhì)不論是蒸氣、溶液或是固體、粉塵，均可造成皮膚燒傷，堿燒傷后，創(chuàng)面進(jìn)行性加深，組織損傷嚴(yán)重，腫脹較明顯，失液量大，早期易因輸液