燒傷護(hù)理查房

1、燒傷病人護(hù)理查房,中醫(yī)院骨二科,主持人：高雪燕主講人：張 君,燒傷的定義,燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。,燒傷引起的病理變化,局部：輕度　毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫?！　≥^重　毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重　損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。,全身反應(yīng)：　血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。,頭面

2、頸　3.3.3,雙下肢　5.7.13.21,軀干部　13.13.1,雙上肢　5.6.7,燒傷深度分類(lèi),三度四分法 一度燒傷 二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷,一度燒傷：燒傷面積9%以下（僅燒傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。局部溫度高痛覺(jué)明顯，皮膚紅斑，輕度紅腫，3~5d好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕

3、）。Ⅱ度燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水皰，又稱(chēng)水皰性燒傷。 淺Ⅱ度：僅傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。因滲出較多，水皰較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏，皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周可愈，愈后不留瘢痕。短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ度：傷及真皮層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水皰較小或較扁等，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明

4、顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：從深Ⅱ度開(kāi)始留瘢痕?。?， Ⅲ度燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱(chēng)焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水皰，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺(jué)消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長(zhǎng)而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。,燒傷程度分類(lèi)及臨床表現(xiàn),燒傷的分期,休克期36-48小時(shí),感染期2--4周,修

5、復(fù)期,簡(jiǎn)要病史：患者，女，52歲，因“火燒傷致全身多處疼痛5小時(shí)”于2015年8月2日21：35入院，神志清楚，步入病房，自訴面部、頸部、雙手前臂輕微灼痛，查體：左側(cè)顏面部、頸部、右前臂及右腰部可見(jiàn)多處燒傷痕跡，可見(jiàn)散在大小不等水泡，部分皮膚破潰，基底部紅潤(rùn)，雙上肢肢端感覺(jué)及血運(yùn)可,活動(dòng)稍受限,皮溫正常。,目前診斷：,,入院后立即于綜合治療室行燒傷沖洗清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染、消腫、補(bǔ)液、改善微循環(huán)、破傷風(fēng)針抗毒素1500IU肌

6、肉注射等治療，待明日完善相關(guān)檢查，按骨科常規(guī)護(hù)理，II級(jí)護(hù)理,清淡飲食，自動(dòng)體位。入院及健康宣教已作。,入科情況：,體溫36℃，脈搏108次/分，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，約10次/分，血壓178/100mmHg，脈搏血氧飽和度90%。全麻未醒，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在；頸軟，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰,,性，腸

7、鳴音未聞及。軀干前后、會(huì)陰部、臀部、雙大小腿散在分布燒傷創(chuàng)面，部分創(chuàng)面全層皮膚燒傷毀損，呈皮革樣。雙足濕冷，末梢血運(yùn)不佳。,診療計(jì)劃：,1.燒傷創(chuàng)面大，給予頭孢唑啉預(yù)防感染、甘露醇消腫利尿、七葉皂消腫；2.患者高齡，燒傷面積大，APACHEⅡ評(píng)分高達(dá)37分，病情危重，治療過(guò)程中可能因休克加重、嚴(yán)重感染、臟器功能衰竭等危及生命，告病危。,主要診療過(guò)程：,,常見(jiàn)護(hù)理診斷或問(wèn)題,1、有窒息的危險(xiǎn) 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2

8、、體液不足 與燒傷后大量液體自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)。,5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體的需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 感染、應(yīng)激性潰瘍。7、其他 疼痛、恐懼、焦慮等。,呼吸道護(hù)理,創(chuàng)面護(hù)理,心理護(hù)理,補(bǔ)液護(hù)理,感染護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,護(hù)理措施,護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵(lì)傷員深

9、呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時(shí)清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無(wú)菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15s，以防機(jī)體缺氧。,率,2.補(bǔ)充液體 ，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時(shí)觀察穿刺部位皮膚，保持

10、輸液通暢。,3.創(chuàng)面的護(hù)理（1）定時(shí)翻身，每2h翻身一次。（2）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（3）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。,,3.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn),4.感染的護(hù)理1：嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間2：嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染4：加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作,5.加強(qiáng)心理護(hù)理：

11、（1）耐心傾聽(tīng)。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂(lè)觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。,6.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：,1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營(yíng)養(yǎng)素得不到及時(shí)合理的補(bǔ)充，對(duì)治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營(yíng)養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。,2：早期少量進(jìn)

12、食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。3：給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或腸外營(yíng)養(yǎng)。,7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）：加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)壞死和異味。（3）預(yù)防褥瘡：定時(shí)翻身。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。,,應(yīng)激性潰瘍：注意觀察胃腸減壓是否有咖啡樣液體，患者有無(wú)嘔吐咖啡色