新醫(yī)抗高血壓藥物學時

1、1,抗高血壓藥物Antihypertensive Drugs藥學院藥理學教研室賈巖龍 博士E-mail: yanlongjia@126.com,2,教 學 目 標,掌握：抗高血壓藥物分類及主要代表藥物利尿藥、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和ACEI 的降壓特點、臨床應用和不良反應熟悉： 可樂定、硝普鈉的作用、應用和不良反應了解：高血壓病的現(xiàn)狀、危害、定義和分類,3,教 學 內 容,4,,教 學 內 容,高血壓病的

2、現(xiàn)狀,5,第一節(jié) 概述,,6,估計目前全國有高血壓患者2億，每10個成人至少有2人是高血壓。 ---中國心血管病報告2008-2009,,7,高血壓病的現(xiàn)狀,,,,腦出血、腦栓塞→腦卒中高血壓性心臟病、冠心病 →心力衰竭腎動脈硬化→腎衰、尿毒癥,靶器官的損害：高血壓在持續(xù)進展的過程中可累及心、腦、腎等靶器官，其損害程度常與血壓水平、血壓波動呈正相關。,8,高血壓的危害,,,10,,11,12,,13,

3、10月8日：全國高血壓日,高 血 壓 (hypertension),【定義】 是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是最常見的心血管疾病?！驹\斷標準】 WHO建議：成人血壓超過 140/90 mmHg （18.7/12.0 kPa）,15,高血壓分類---按血壓高低分類,16,,,高血壓分類---按病因分類,17,影響血壓的因素和調

4、節(jié)機制,,,,機體參與血壓調節(jié)的主要系統(tǒng)：交感神經-腎上腺素系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管緩激肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)血管內皮舒張因子-收縮因子系統(tǒng),影響血壓的主要因素心輸出量（影響收縮壓的主要因素）外周阻力（影響舒張壓的主要因素）血容量、血液粘稠度、大血管彈性等。,,,18,影響血壓的因素和調節(jié)機制,高血壓---重在預防,20,高血壓治療---綜合治療,生活型改變+降壓藥物,抗高血壓藥：是一類能降低血壓，減輕靶器官損害的

5、藥物。目標：合理應用抗高血壓藥，以控制血壓，減少或防止心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，延長壽命，提高生存與生活質量。措施：服藥+預防 多數(shù)高血壓患者最終需長期服藥以控制癥狀。若能配合低鹽飲食、禁煙酒、控制體重等，可取得更好的效果。,抗高血壓藥物,,,22,抗高血壓藥物分類,1. 利尿藥：氫氯噻嗪等2. 交感神經抑制藥3. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦等

6、4. 鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等5. 血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉等,中樞性降壓藥：可樂定等神經節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥：利舍平等腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、哌唑嗪等,抗高血壓藥作用部位及機制,,,,,,,,,24,一線抗高血壓藥物,利尿藥---氫氯噻嗪、吲達帕胺等鈣拮抗藥---硝苯地平、氨氯地平等 β受體阻斷藥---普萘洛爾、阿替洛爾等血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）

7、 ---卡托普利等,25,第二節(jié) 常用抗高血壓藥物,一、利尿藥（diuretics）,氫氯噻嗪 吲達帕胺（hydrochlorothiazide） （indapamide）,作用：限制鈉鹽的攝取是治療高血壓的有效手段之一。機制：噻嗪類利尿藥可改變體內Na+平衡。特點：單用即有降壓作用，可增強其他降壓藥的作用。,26,噻嗪類利尿藥（中效能利尿藥）抑制遠曲小管Na+的重吸收氫氯噻嗪

8、最常用的利尿藥,一、利尿藥---氫氯噻嗪,【降壓機制】初期（2-3w）：排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓,Bp ↓。長期：血管平滑肌細胞內Na+含量↓，通過Na+ - Ca2+交換，細胞內Ca2+ ↓ 。血管平滑肌對NA等縮血管物質敏感性↓ 。誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素等。,,,28,【降壓特點】口服降壓作用溫和、持久。不良反應少，長期應用很少產生耐受性?？山档托?、腦并發(fā)癥(如腦卒中、心衰)的發(fā)生率和死亡

9、率。,一、利尿藥---氫氯噻嗪,一、利尿藥---氫氯噻嗪,【臨床應用】基礎降壓藥，各型高血壓。輕度---單用，首選：氫氯噻嗪 12.5-25mg/d中、重度---合用其他降壓藥呋塞米：作用快、強。iv 2-5min，po 30min起效。 用于治療高血壓急癥及伴腎功能不良的高血壓（如合并有氮質血癥或尿毒癥的患者）?！静涣挤磻块L期使用時，應合用留鉀利尿藥或合用血管緊張素轉化酶抑制藥以減少K+的排出。長期

10、大量應用可導致電解質及代謝紊亂等。,一、利尿藥---吲達帕胺,【作用】具有利尿及鈣拮抗的雙重作用，對血管平滑肌 有較高選擇性，使外周血管擴張，血壓下降?！緳C制】主要為抑制血管平滑肌Ca2+內流。利尿作用較 弱，但不引起直立型低血壓和心動過速?！咎攸c】強效、長效；長期應用能明顯逆轉心肌肥厚； 不影響脂質代謝。【應用】適用于輕中度高

11、血壓，尤其伴有高脂血癥者。,二、鈣拮抗藥（calcium antagonists）,【作用機制】選擇性阻滯細胞膜上Ca2+通道，抑制Ca2+內流，減少細胞內Ca2+而松弛血管平滑肌，進而降低血壓。,【代表藥物】二氫吡啶類：硝苯地平，尼群地平，尼卡地平 對血管平滑肌有選擇性，較少影響心臟。非二氫吡啶類：維拉帕米 對血管和心臟均有作用。,32,33,降壓特點,降壓作用快、強、短（緩釋片、控釋片）。 伴有反射性心率↑、心

12、排出量↑、腎素活性↑ （合用β受體阻斷藥）不減少心、腦、腎重要臟器血流量。不干擾糖及脂質代謝。,34,臨床應用和不良反應,【臨床應用】各型高血壓。 尤其適用于伴有心絞痛、腎病、糖尿病、高脂血癥的患者。【不良反應】 1.過度擴張血管：心悸，顏面潮紅，頭痛，眩 暈，惡心，乏力，精神不振。 2.踝部水腫（與用藥后血液再分布有關）。,氨氯地平(長效）起效慢，維持時間長； 血藥濃度波動小，平穩(wěn)降壓，減少器官損傷；防止和逆

13、轉心肌重構;不良反應少、輕，但價格較高。,36,三、?受體阻斷藥,普萘洛爾 阿替洛爾 美托洛爾（propranolol） （atenolol） （metoprolol）,37,降壓作用機制,心臟：阻斷心臟β1受體→抑制心臟，減少心輸出量。腎臟：阻斷腎臟β1受體→抑制腎素分泌。外周：阻斷交感神經突觸前膜β2受體→降低外周交感神經活性。中樞：阻斷中樞β受體→中樞降壓作用。,38

14、,降壓特點,降壓作用溫和、緩慢、持久。降壓時伴有心率↓、心輸出量↓和腎素↓。 對心輸出量或腎素活性偏高患者療效好。影響血糖、血脂的代謝。突然停藥有“反跳現(xiàn)象”： 以免發(fā)生心動過速和血壓突然升高。用藥個體差異大。 需從小劑量開始使用，逐漸調整用量。,39,臨床應用及不良反應,【臨床應用】各型高血壓。尤其適用于伴有冠心病、心絞痛、心動過速的患者?！静涣挤磻恳话愀弊饔茫貉?、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂心臟抑制作用：嚴重心

15、動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘 伴有支氣管哮喘、糖尿病的患者應選用選擇性β1受體阻斷藥---阿替洛爾或美托洛爾脂質代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn),卡托普利 依那普利（captopril） (enalapril),四、血管緊張素轉化酶抑制劑,41,【ACE I---藥物評價】,近十幾年來廣泛應用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年WHO正式將其列為

16、一線降壓藥物。降壓程度可與β-受體阻斷藥相比，接近利尿藥的降壓能力。較β-受體阻斷藥和利尿藥更能提高患者生存質量。,42,【降壓作用機制】,121：抑制ACE活性，使血管緊張素II（AngII）的生成減少以及緩激肽的降解減少，擴張血管，降低血壓。,降壓：穩(wěn)定、可靠；提高生活質量，降低死亡率。 ↓15%-25%，對收縮壓和舒張壓均有明顯降低作用。心率：不反射性加快心率，降壓時不影響心率及心輸出量。心臟：保護心臟，防止和逆轉心

17、血管重構。腎臟：保護腎臟，減輕腎小球損傷。脂質：長期應用不引起脂質代謝障礙。胰島素：可糾正高血壓患者的胰島素抵抗，增強機體對胰島素的敏感性。,【降壓特點】,44,【臨床應用】各型高血壓 伴有心衰、糖尿病、腎病患者的首選藥【不良反應】首劑低血壓：重度高血壓患者在應用大量利尿藥基礎上首次應用卡托普利時可使血壓陡降。無痰干咳：長期用藥后出現(xiàn)頻繁干咳。部分可發(fā)生高血鉀：因有輕度潴留K+作用。嚴重：血管神經性水腫

18、 對抗：AT1受體拮抗藥,臨床應用和不良反應,【機制】阻斷其AT1受體，產生擴張血管、抑制 醛固酮分泌、逆轉心血管重構等作用?！咎攸c】作用選擇性較ACEI更強對ATII效應的拮抗作用更完全不抑制激肽酶無咳嗽、血管神經水腫等不良反應,五、AT1受體阻斷藥,46,【常用藥物】氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)、 厄貝沙坦(irbesartan)

19、、坎地沙坦(candesartan)和 替米沙坦（telmisartan）,47,第三節(jié) 其他經典抗高血壓藥物,一、中樞性降壓藥【代表藥物】可樂定、甲基多巴、胍法辛、 胍那芐、莫索尼定、利美尼定,可樂定 莫索尼定（clonidine） (moxonidine),48,可樂定：2種受體共同作用莫索尼定：咪唑啉I1受體；甲基多巴：α

20、2受體。,降壓作用機制,激動延髓孤束核突觸后膜α2受體激動延髓頭端腹外側區(qū)咪唑啉I1受體 →外周交感N活性↓→BP↓,49,【藥理作用】 1.降壓作用中等偏強 2.抑制胃腸分泌和運動 3.對中樞神經系統(tǒng)有明顯抑制作用【臨床應用】中度高血壓 尤其適用于伴有消化性潰瘍病的高血壓患者,藥理作用和臨床應用,50,口干、便秘：最常見嗜睡：高空作業(yè)或駕駛機動車輛的人員不宜選用久用引起水鈉潴留：與利尿藥合用

21、其他：抑郁、眩暈、惡心、腮腺腫痛等,不良反應,51,二、血管平滑肌擴張藥---硝普鈉（sodium nitroprusside）,52,【優(yōu)點】直接作用于血管平滑肌→血管舒張→BP↓直接擴張小A和V 降壓作用快、強、短（口服無效，靜滴） 起效快，iv 1-2 min 起效；維持時間短，5 min； 劑量調整方便，以血壓為準 【缺點】 反射性興奮交感神經→心率↑，心肌收縮力↑

22、 （合用β受體阻斷藥） 腎素分泌增加→RAAS功能亢進；水鈉潴留 （合用β受體阻斷藥，利尿藥）,降壓作用機制,53,【臨床應用】 高血壓危象和手術麻醉時控制性降壓?！静涣挤磻?1. BP↓過快→惡心嘔吐、心悸、頭痛等 2. 大劑量或連續(xù)使用→可致血中氰化物或硫 氰化物蓄積中毒（監(jiān)測血漿氰化物濃度）。藥液應新鮮配置、現(xiàn)用現(xiàn)配并避光使用。,臨床應用和不良反應,54,【 三、

23、α-受體阻斷藥【代表藥物】哌唑嗪等【作用機制】阻斷α1受體，血管擴張，血壓下降。 對α2受體影響較小，血壓下降不伴有心率加快？【臨床應用】用于各種程度高血壓 與利尿藥、β受體阻斷藥合用，療效增強?！静涣挤磻渴讋┈F(xiàn)象（低血壓）,55,其他抗高血壓藥物,四、去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥 --利舍平，胍乙啶，倍他尼定 五、神經節(jié)阻斷藥--樟磺咪芬，美卡拉明 六、鉀通道開放藥---尼可地爾，米諾地爾,以上幾種不

24、良反應較多，已較少應用,有效治療與終生治療能有效控制血壓： 血壓降至理想水平<138/83mmHg， 有糖尿病者降至120/80mmHg。采用最小的有效量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小降壓藥物必須具有良好的耐受性,,保護靶器官能預防或逆轉心肌肥厚、腎小球硬化、小動脈重構等心、腦、腎、血管等靶器官損害降低心血管疾病的長期死亡率和發(fā)病率,平穩(wěn)降壓為有效防治靶器官損害，要24h平穩(wěn)降壓。宜采用每日晨

25、給藥法/長效制劑,聯(lián)合用藥單藥治療效果不夠時聯(lián)合用藥。合用時多數(shù)起協(xié)同作用，可使藥物的用量減少，副作用減少或相互抵消。,,59,個體化治療依據患者年齡、性別、種族、病情程度、有無并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好、不良反應最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。,個體化治療用藥因人而異： 每個病人選擇藥物應根據血壓高低，有無心血管危險因素，有無靶器官損害，有無臨床心血管病、腎臟疾病、糖尿病等合并癥，來選擇藥物。伴合并癥：心

26、悸或情緒激動：利舍平心衰：利尿藥，卡托普利，哌唑嗪等心絞痛：硝苯地平，普奈洛爾腎功能不全：卡托普利，硝苯地平，甲基多巴潰瘍病：宜用可樂定，不用利血平竇性心動過速：普奈洛爾,61,本章小結,62,本章小結,高血壓的現(xiàn)狀、危害： 心、腦、腎、血管等靶器官的損害,高血壓的定義：≥140/90 mmHg高血壓的分類：按血壓高低分按病因分類,高血壓的治療： 重在預防 綜合治療（生活方式改變 + 降壓藥物）,63,