急診質(zhì)控指南解讀

1、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)及臨床實(shí)踐,,現(xiàn)狀“四個(gè)集中”,集中急危重癥、多學(xué)科交叉疑難雜癥集中各類專業(yè)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技）集中先進(jìn)設(shè)備、醫(yī)療和醫(yī)療輔助空間集中科學(xué)管理理念（整體化、一體化）,2,,急診工作救命救急高風(fēng)險(xiǎn)性,學(xué)科特點(diǎn) 覆蓋專科 急危重癥,服務(wù)對(duì)象急 危 重雜 廣 多,,,,急診的現(xiàn)狀：發(fā)展極不均衡,產(chǎn)生背景與經(jīng)過(guò),加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的永恒主題尚無(wú)統(tǒng)一的、急診專業(yè)內(nèi)的

2、質(zhì)控指標(biāo)，各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)法橫向比較國(guó)家衛(wèi)計(jì)委急診質(zhì)控中心掛靠北京協(xié)和醫(yī)院急診科……,4,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委急診質(zhì)控中心,A 急診科規(guī)范建設(shè)與管理指南專家組B 急診醫(yī)療安全委員C 急診科合理用藥委員會(huì)D 生物安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控專業(yè)組E 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)疾病質(zhì)控專業(yè)組F 急診病歷質(zhì)控專業(yè)組,急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制專業(yè)組,6,G 臨床急救技能質(zhì)控專業(yè)組H EICU（包括搶救室）質(zhì)控專業(yè)組I 院前與院內(nèi)銜接安全專業(yè)組J 突發(fā)應(yīng)急事件

3、處理專業(yè)委員會(huì)K 急救護(hù)理質(zhì)控專業(yè)組L 臨床中毒質(zhì)控專業(yè)委員會(huì),急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）,“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式,指標(biāo)（一）：急診科醫(yī)患比,指標(biāo)（二）：急診科護(hù)患比,指標(biāo)（三）：搶救床位病患比,指標(biāo)（四）：危重病患比,12,理想的急診科,每一位急診患者都照護(hù)到醫(yī)護(hù)通力協(xié)作、配合每一位住院醫(yī)和醫(yī)學(xué)生都得到充分指導(dǎo)所有病患都安全、無(wú)醫(yī)療不良事件,13,然而，現(xiàn)狀是這樣的,病人多、病情陌生、常多人需同時(shí)診治口頭

4、搶救醫(yī)囑、無(wú)法及時(shí)施行雙核對(duì)環(huán)境緊張、醫(yī)護(hù)患三方均關(guān)注時(shí)效性醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)松散聯(lián)系型、科際配合不緊密,急診豈止是少一張床？！,急診人滿為患大量非急診病人占用急診資源敢問(wèn)路在何方？真正發(fā)展社區(qū)全科，使90%的急診首診在社區(qū)聯(lián)合所在醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)院，籌建聯(lián)盟內(nèi)急診治療區(qū)（一些大醫(yī)院在積極實(shí)踐中）,14,醫(yī)療不良事件成因,易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi)易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進(jìn)修人員易發(fā)時(shí)間

5、：節(jié)假日、公休日、中午、夜間易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗 、責(zé)任心不強(qiáng),醫(yī)療不良事件成因,人的因素編制相對(duì)不足：永遠(yuǎn)的痛醫(yī)護(hù)心理失衡：遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、厭倦、粗心大意、疏忽、輕率管理者：科學(xué)排班、關(guān)心、關(guān)注、激勵(lì),近慮&遠(yuǎn)憂：專科隊(duì)伍穩(wěn)定性,“超載”的急診科，分層診療……對(duì)急診醫(yī)療資源的需求日益旺盛愿意干少，進(jìn)人困難(兒科、精神衛(wèi)生)晉升、待遇無(wú)傾斜（

6、尤其小醫(yī)院）考博、轉(zhuǎn)行、經(jīng)商……各種流失未雨綢繆，避免惡性循環(huán),職業(yè)倦怠感威脅?？脐?duì)伍穩(wěn)定,高度緊張、快節(jié)奏的工作狀態(tài)普遍醫(yī)護(hù)人員編制不足長(zhǎng)期工作量過(guò)大生活極不規(guī)律，缺乏充分的休息時(shí)刻面對(duì)急危重癥患者，經(jīng)常處于精力透支、情緒衰竭、應(yīng)激狀態(tài),內(nèi)在動(dòng)力長(zhǎng)久激情 如何不憋屈？,《這是你的船》,大多數(shù)士兵要求提前退役原因是：覺得自己沒(méi)有受到尊重覺得自己沒(méi)有機(jī)會(huì)參與到整個(gè)組織的生活和決策當(dāng)中去覺得自己的意見沒(méi)有受到重視

7、覺得自己多付出的勞動(dòng)并沒(méi)有得到相應(yīng)的回報(bào)——美國(guó)海軍艦隊(duì)司令軍事助理邁克爾.阿伯拉肖夫,要讓它成為最好的,充滿自信干勁十足同舟共濟(jì)每個(gè)人都學(xué)會(huì)為自己的行為負(fù)責(zé)“這是你的船”：這是我們的科室！,指標(biāo)（五）：平均搶救室滯留時(shí)間,指標(biāo)（六）：平均急性心肌梗死的門藥時(shí)間,指標(biāo)（七）：平均急性心肌梗死的溶栓率,指標(biāo)（八）：平均急性心肌梗死球囊擴(kuò)張時(shí)間,關(guān)鍵是縮短診治“半徑”,檢查設(shè)備鄰近可及：固定在天花板上的數(shù)碼X線攝片機(jī)，患者到達(dá)后

8、就可以立即檢查，不到1分鐘就能出診斷，床旁全身B超……床旁快速檢驗(yàn)（POCT）：血?dú)?、血糖、心梗三?lián)、乳酸、腦鈉肽、降鈣素原……“綠色通道”每個(gè)環(huán)節(jié)必須高效；連接必須無(wú)縫、暢通,25,護(hù)理的作為,病情評(píng)估→分層氣道護(hù)理→通氣各項(xiàng)監(jiān)護(hù)→神志、T、HR、RR、BP、SpO2體位護(hù)理→安全并發(fā)癥預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)安全交接病情,26,一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的、專門培訓(xùn)有能力救命，對(duì)多器官功能實(shí)施搶救性治療具有對(duì)多器官或系統(tǒng)進(jìn)

9、行支持治療的硬件考量急診科發(fā)揮救治急危重癥職能的關(guān)鍵,一支訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)制定本專業(yè)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)準(zhǔn)入制度從事急診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和考核，以確保對(duì)急危重患者的救治水平,指標(biāo)（九）：平均急性心肌梗死的PCI率,指標(biāo)（十）：急性缺血性缺血性腦卒中平均溶栓時(shí)間,某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 ——急救中心工作流程,急診患者,護(hù)士2,收押金,危重病人,一般病人,掛號(hào),通知,接診患者,收銀員,護(hù)士1,診斷

10、室,醫(yī)生接診,搶救室,給氧氣心電監(jiān)護(hù)開放靜脈,一線醫(yī)生二線醫(yī)生必要時(shí)通知麻醉,搶救室,,某某亞洲心臟病醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之 ——急診手術(shù)工作流程,立即通知各值班（麻醉、值班護(hù)士）,接急診電話，確認(rèn)相關(guān)手續(xù),,入手術(shù)間打開各個(gè)通道門（ICU和運(yùn)轉(zhuǎn)間）,檢查各儀器是否處于功能狀態(tài),準(zhǔn)備用物，協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備急救藥品,接患者，仔細(xì)核對(duì),協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿,擺體位，粘貼電刀,配合手術(shù),術(shù)后送患者,通知PA,做好手術(shù)收費(fèi)工作，輸入電腦,搬運(yùn)患者,建

11、立靜脈通道,服務(wù)特色,全天候24小時(shí)開放急診服務(wù)，建立“綠色通道”讓患者在急診室可以直接進(jìn)入介入中心導(dǎo)管室，進(jìn)行急診冠脈造影檢查和急診PTCA、急診搭橋手術(shù)建立完善的整體護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò),指標(biāo)（十一）：搶救室死亡率,指標(biāo)（十二）：急診手術(shù)患者死亡率,指標(biāo)（十三）：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功率,指標(biāo)（十四）：非計(jì)劃重返搶救室率,培養(yǎng)急診好醫(yī)生,急診好醫(yī)生：與其他專科完全相同不僅要懂醫(yī)，還要懂得文學(xué)，社會(huì)學(xué)，心理

12、學(xué)能夠處理好突發(fā)、意外……希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，醫(yī)生治療疾病三大法寶：”語(yǔ)言、藥品、手術(shù)刀”語(yǔ)言是排在第一的,培養(yǎng)急診好醫(yī)生,思維能力識(shí)別能力評(píng)估能力專科技能溝通能力人文精神,擁有人道主義精神和慈悲胸懷具有獨(dú)特的思考能力富有不竭的內(nèi)在動(dòng)力負(fù)有強(qiáng)的職業(yè)榮譽(yù)感兼有執(zhí)著的奉獻(xiàn)精神他們是中國(guó)急診醫(yī)學(xué)的明天！,39,轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率,定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例,4

13、0,,Record - Critical Data & Pending ItemsReview - Form & Computer Data Round – Bedside, TogetherRelay to the Team – Nurse CollaborationReceive Feedback – Clinical/QA,安全交接：關(guān)鍵內(nèi)容“5R”,記錄：危重的指標(biāo)、停止的醫(yī)囑,回顧：制表、電腦,查房：

14、床邊、集體,團(tuán)隊(duì)交接、護(hù)士的協(xié)作,得到反饋：?jiǎn)栴}/回答,急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控發(fā)展方向,,制作搶救室的Checklist,檢查清單與急診質(zhì)量管理,檢查單（Checklist）已被公認(rèn)是一種簡(jiǎn)單、易用、靈活的質(zhì)量管理工具，在核電、航空運(yùn)輸?shù)雀唢L(fēng)險(xiǎn)工業(yè)和服務(wù)中廣泛應(yīng)用，使之位列最安全行業(yè)前茅。在美國(guó)HIMSS的臨床決策支持指南中，檢查單（Checklist）和模板（Template）已被列為一大類重要的決策支持工具之一。特別是在手術(shù)、搶救、重癥監(jiān)護(hù)

15、等高風(fēng)險(xiǎn)診療環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。,以急性胸痛為例,檢查單的應(yīng)用效果：使急性心?；颊叩木戎瘟鞒桃?guī)范化，避免漏診、誤診；統(tǒng)計(jì)流程中每步的時(shí)間，縮短門球及門藥時(shí)間；通過(guò)流程化軟件與非流程化病人行多中心隊(duì)列研究，比較兩者在就診時(shí)間、門球時(shí)間、終點(diǎn)死亡率、器官功能評(píng)分等方面差異。提高心梗患者的存活率及遠(yuǎn)期預(yù)后。,“目標(biāo)”vs“目的”,“目標(biāo)”與“目的”，貌似相同，卻影響著你我臨床行為，尤其在急診服務(wù)系統(tǒng)！目的“為急診患者提供及時(shí)、高效、