急性生理與慢性健康評(píng)分apacheii評(píng)分細(xì)則

1、APACHEII 評(píng)分細(xì)則 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理與慢性健康評(píng)分,背景,為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，臨床需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測的評(píng)分方法。,背景,Knaus等認(rèn)為,加強(qiáng)治療的一個(gè)主要功能就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化 ;疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上,且盡可能地不受治療的影響

2、.疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種,易于使用,所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得 ;急性疾病的嚴(yán)重度可以通過對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評(píng)定。為此,他們于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。,APACHE 系統(tǒng),APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,A

3、PACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu),APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。 B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。,APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）,APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2）,注：如無血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH； FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ­）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2；

4、 急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。,睜眼(E) 　　4 - 自發(fā)睜眼 　　3 - 語言吩咐睜眼 　　2 - 疼痛刺激睜眼 　　1 - 無睜眼,APACHE II 評(píng)分之格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,APACHE II 評(píng)分之格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,語言(V) 　　5 - 正常交談 　　4 - 言語錯(cuò)亂 　　3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞 　　2 - 只能發(fā)音 　　1 - 無發(fā)音,運(yùn)動(dòng)(M) 　　6 -

5、按吩咐動(dòng)作 　　5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 　　4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 　　3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 　　2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 　　1 - 無反應(yīng),APACHE II 評(píng)分之格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 　　輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分,APACHE II

6、 評(píng)分之格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):,參數(shù)取得時(shí)間問題,如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。,APS評(píng)分細(xì)則,基本原則oAPS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值o對(duì)于大多數(shù)生理指

7、標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值o同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值,具體說明(一),體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加 0.3 或 0.5 度進(jìn)行評(píng)分，為這樣會(huì)進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動(dòng)脈壓：如果護(hù)理記錄中沒有記錄平均動(dòng)脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算。收縮壓高時(shí)平均動(dòng)脈壓不一

8、定高，反之亦然；（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差 ）心率：根據(jù)心室率評(píng)分呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評(píng)分（無論是否使用機(jī)械通氣）,具體說明（二）,氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評(píng)價(jià)氧合 采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測FiO2此時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 < 6 Lpm時(shí))，或見下表（FiO2 ≥ 0.5） A-aDO2 =  F

9、iO2 x (PB-PH2O)– PaCO2/RQ–PaO2                 =  FiO2 x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2   =  713 x FiO2 – PaCO2/0.8– PaO2

10、  A-aDO2：肺泡動(dòng)脈氧分壓差， FiO2：吸入氧濃度， PB：大氣壓， PH2O：水蒸氣壓， RQ：呼吸熵,氧合,鼻導(dǎo)管 面罩 氧流量(lpm) 1 2 3 4 5 6 8 15 重復(fù)吸入 F

11、iO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70   注：使用鼻導(dǎo)管時(shí)氧流量應(yīng) < 6 lpm如 FiO2 < 0.5,根據(jù) PaO2 進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測 FiO2 的準(zhǔn)確性不會(huì)影響評(píng)分結(jié)果如 FiO2 ≥ 0.5，根據(jù) A-aDO2 進(jìn)行評(píng)分，此時(shí)估測 FiO2 將影響計(jì)算值以及氧

12、合評(píng)分結(jié)果（FiO2受到面罩密閉性及面罩種類的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗(yàn)性數(shù)值以確保不同評(píng)分者的一致性. 例如，規(guī)定使用儲(chǔ)氧面罩時(shí) FiO2 定為 0.80）,具體說明（三）,動(dòng)脈血pH：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者血鈉：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者血鉀：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者血肌酐：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者»注

13、意：肌酐過低也有分 (SCr 1.5 mg/dL 或 132.6 μmol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）血HCO3：當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用此項(xiàng)(不建議不查血?dú)猓驗(yàn)檫@將沒有氧合及pH兩項(xiàng)評(píng)分結(jié)果）,具體說明（四）,血球壓積：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者白細(xì)胞計(jì)數(shù)：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評(píng)分，并取分值高者格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS）：»使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循 best g

14、uess 的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS  （這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）»兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分» 有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分（見下表）。»應(yīng)計(jì)算 15 - GCS 的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加,氣管插管GCS評(píng)分,,年齡評(píng)分,年

15、齡 ≦44 45-54 55-64 65-74 ≧75 分?jǐn)?shù) 0 2 3 5 6,慢性健康評(píng)分--前提,指住院前患者具有嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)后患者（2 分）非手術(shù)或急診手術(shù)后患者（5 分）若不符合慢性器官功能

16、不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評(píng)分（即慢性健康評(píng)分為0）,評(píng)估項(xiàng)目,Cardiovascular（心血管）Respiratory（呼吸）Liver insufficiency（肝臟）Renal（腎臟）Immuno-depression（免疫抑制）,心血管,紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能IV級(jí)休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等,Class I 日?；顒?dòng)無癥狀C

17、lass II日?；顒?dòng)有癥狀Class III輕微活動(dòng)就會(huì)有明顯癥狀Class IV休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀,呼吸,慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動(dòng)重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；明確的慢性低氧CO2潴留繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥重度肺動(dòng)脈高壓(> 40 mmHg) 或呼吸機(jī)依賴,肝臟,-活檢診斷肝硬化 -門靜脈高壓(portal hypertension) -門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血病史 -肝功

18、能衰竭/肝性腦病/肝昏迷病史,腎臟,接受長期透析治療,免疫功能,接受抑制抗感染能力的治療：免疫抑制藥、放化療、長期或近期是用大劑量類固醇免疫性疾病：白血病，淋巴瘤，AIDS,最終 APACHE II 評(píng)分,= 急性生理評(píng)分 + 年齡評(píng)分 + 慢性健康評(píng)分APACHE II 評(píng)分的理論最高值為 71 分， 15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。,男，71歲，因意識(shí)障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明

19、顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 μ mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。,病例分析一,A,T: 37.3=0 HR: 102

20、/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 μ mol/L =2 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計(jì)得分 11,B,年齡的分： 71歲=5

21、合計(jì)得分：5分,C,慢性健康計(jì)分： COPD=5合計(jì)得分：5分 A+B+C=21分,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L 。

22、血?dú)夥治觯篜h值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)混亂，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。,病例分析二,A,T: 36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr: 52.5 μ mol/L =2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0

23、Glasgow: 15 - 14=1,合計(jì)得分 5,B,年齡的分： 65歲=5合計(jì)得分：5分,C,慢性健康計(jì)分： 肝硬化=5合計(jì)得分：5分 A+B+C=15分,患者，男性，27歲，主因電擊后意識(shí)喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時(shí)查： T: 36.3，HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na:

24、141mmol/L，Cr: 79.4 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L 。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。,病例分析三,A,T: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmol/L=0Cr: 79.

25、4 μ mol/L =0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow: 15 - 3=12,合計(jì)得分 31,B,年齡的分： 27歲=0合計(jì)得分：0分,C,慢性健康計(jì)分： 無=0合計(jì)得分：0分 A+B+C=31分,預(yù)期病死率的計(jì)算,計(jì)算 APACHE II 評(píng)分判斷是否為急診手術(shù)急診手術(shù) 定義為：由計(jì)劃手術(shù)開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

26、的手術(shù)確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重， APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 ）,,根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評(píng)分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))  其中：R 為預(yù)期病死率 ln表示自然對(duì)數(shù),,,見附錄中相應(yīng)表格（后面）根據(jù)患者入ICU的主要原因

27、而非基礎(chǔ)疾病確定系數(shù) 例如，擇期消化道腫瘤切除手術(shù)患者因有慢性腎衰病史，術(shù)后返回ICU。此時(shí)，診斷分類系數(shù)應(yīng)選擇手術(shù)欄目中的admission due to chronic cardiovascular disease (-1.376)，而非GI surgery for neoplasm (-0.248)。,附表（部分）,APACHEII局限性,群體敏感度好，個(gè)體預(yù)測準(zhǔn)確率較低聯(lián)合應(yīng)用其他評(píng)價(jià)系統(tǒng)，提高預(yù)測準(zhǔn)確性采樣時(shí)間