左力腎功能檢查

1、20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,1,慢性腎臟病定義和分期慢性腎臟病相關(guān)檢查腎功能檢測(cè)方法評(píng)估,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科左力,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,2,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期(指南1)慢性腎臟病相關(guān)檢查腎功能檢測(cè)方法評(píng)估(指南4),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,3,K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的定義,腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，

2、表現(xiàn)為下列之一：病理異常腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60 mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,4,K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,5,我國和K/DOQI的分期比較,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,6,為何分期-血色素和腎功能關(guān)系,,NHANES III,20040412,

3、慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,7,為何分期-白蛋白和腎功能關(guān)系,,NHANES III,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,8,為何分期-并發(fā)癥和腎功能關(guān)系,,NHANES III,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,9,為何分期-并發(fā)癥和腎功能關(guān)系,,NHANES III,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,10,美國各期慢性腎臟病的流行情況,Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-

4、12,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,11,1999 年度全國透析移植登記,我國CRF估測(cè)人數(shù)33.16/百萬人口 CRF透析人數(shù) 20519人 原發(fā)性GN DN 高血壓腎損害血透 50%13.5% 8.9%腹透 49.3%12.0% 14.8%,中華腎臟病雜志 2001; 17: 77-78,20040412,慢性腎臟病定義分期

5、和相關(guān)檢查,12,根據(jù)分期制定臨床行動(dòng)方案,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,13,根據(jù)分期制定的臨床行動(dòng)方案,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,14,在線臨床行動(dòng)方案定制,www.kdoqi.org,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,15,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期(指南1)慢性腎臟病相關(guān)檢查腎功能檢測(cè)方法評(píng)估(指南4),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,16,慢性腎

6、臟病的相關(guān)檢查,蛋白尿的評(píng)價(jià)（指南5）血尿的評(píng)價(jià)（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,17,成人蛋白尿的篩查,可用任何時(shí)間的尿，但隨機(jī)清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應(yīng)當(dāng)在3月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白定量如果間隔兩周兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,18,清晨尿和隨意尿有很好的相關(guān)性,20040412,慢性

7、腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,19,成人慢性腎臟病的隨診,使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用總蛋白/肌酐比值,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,20,隨機(jī)／定時(shí)尿樣收集檢測(cè)尿蛋白,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,21,隨機(jī)尿蛋白-肌酐比值與24小時(shí)尿蛋白,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,22,尿蛋白/肌酐與24小時(shí)尿蛋白定量,20040412,慢性腎臟病

8、定義分期和相關(guān)檢查,23,尿蛋白/肌酐比值與24小時(shí)定量,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,24,尿蛋白/肌酐比值對(duì)蛋白尿的診斷價(jià)值,,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,25,幾種尿液收集方法優(yōu)缺點(diǎn)的比較,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,26,蛋白尿和白蛋白尿定義,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,27,白蛋白和肌酐比值的流行病學(xué),NHANES III,20040412,慢性

9、腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,28,NHANES-III成人白蛋白尿流行情況,NHANES III,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,29,慢性腎臟病的相關(guān)檢查,蛋白尿的評(píng)價(jià)（指南5）血尿的評(píng)價(jià)（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,30,血尿的鑒別診斷,尿試紙條BLD（＋）,重復(fù)試紙條檢查,結(jié)束（除外間斷血尿）,尿沉渣檢查,正常形態(tài)紅細(xì)胞,變形紅

10、細(xì)胞或紅細(xì)胞管型,非腎小球源性血尿,腎小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,31,尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,32,慢性腎臟病的相關(guān)檢查,蛋白尿的評(píng)價(jià)（指南5）血尿的評(píng)價(jià)（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）,

11、20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,33,其他表明腎損傷的指標(biāo)-1,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,34,其他表明腎損傷的指標(biāo)-2,尿視黃醇結(jié)合蛋白尿NAG尿?2微球蛋白尿足突細(xì)胞,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,35,慢性腎臟病的相關(guān)檢查,蛋白尿的評(píng)價(jià)（指南5）血尿的評(píng)價(jià)（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢

12、查,36,影像學(xué)檢查,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,37,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期(指南1)慢性腎臟病相關(guān)檢查腎功能檢測(cè)方法評(píng)估(指南4),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,38,GFR是一項(xiàng)重要的臨床指標(biāo),評(píng)價(jià)腎臟病進(jìn)展速度評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果藥物劑量調(diào)整決定開始腎臟替代治療的參考指標(biāo)慢性腎臟病的腎功能需要定期監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確、重復(fù)性好、方便、便宜,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)

13、檢查,39,GFR估計(jì)方法,GFR的定義GFR的金標(biāo)準(zhǔn)臨床常用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,40,GFR定義,單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X在血漿中不被蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,41,GFR估計(jì)方法,GFR的定義GFR的金標(biāo)準(zhǔn)臨床

14、常用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,42,GFR的金標(biāo)準(zhǔn),菊粉清除率核素清除率,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,43,菊粉的腎臟清除率測(cè)定,清晨空腹水化（10～15ml/Kg）維持尿量每分鐘4mL菊粉負(fù)荷量和維持量測(cè)定4~5次，取平均值菊粉清除率的變異（<20ml/min/1.73m2）影響因素和去除措施,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,44,菊粉血

15、漿清除率的測(cè)定,方法一：維持血漿濃度穩(wěn)定方法二：彈丸式注射,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,45,核素清除率,腎臟?照相？腎臟清除率測(cè)定血漿清除率多血漿雙血漿單血漿,Int J Neuc Med 1996;,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,46,GFR估計(jì)方法,GFR的定義GFR的金標(biāo)準(zhǔn)臨床常用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,47,臨床可用的GFR估計(jì)

16、方法評(píng)價(jià),血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,48,血清肌酐不是理想的GFR指標(biāo),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,49,臨床可用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,50,影響肌酐清除率應(yīng)用的因素,準(zhǔn)確性

17、方便性,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,51,國內(nèi)對(duì)Ccr的評(píng)價(jià),錢家麒，中華腎臟病雜志1998年6月14卷第3期：177-180,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,52,血清肌酐和肌酐清除率,,KI 1985； 28：830-838,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,53,臨床可用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程CysC,

18、20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,54,根據(jù)血清肌酐開發(fā)的預(yù)測(cè)方程,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,55,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,56,對(duì)Cockcroft方程的驗(yàn)證,,,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,57,國內(nèi)對(duì)Cockcroft方程的驗(yàn)證,中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2001 年7

19、月第2 卷第7 期：397-400,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,58,臨床可用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcraft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,59,MDRD方程,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,60,簡化MDRD方程,GFR（ml/min/1

20、.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742,JASN 2000; 11: A0828,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,61,肌酐清除率和尿素清除率,,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,62,MDRD方程6和方程7,,Ann Intern Med 1999; 130:

21、461-470,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,63,Cockcraft方程和MDRD方程7,,Ann Intern Med 1999; 130: 461-470,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,64,對(duì)GFR估計(jì)方法的總體評(píng)價(jià),,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,65,對(duì)MDRD方程的驗(yàn)證,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,66,在線GFR計(jì)算,www.kdoqi.org,

22、20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,67,MDRD公式不適合腎功能正常者,Am J Kidney Dis 2004; 43: 112-9,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,68,MDRD公式與DTPA腎動(dòng)態(tài),,,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,69,MDRD公式與DTPA腎動(dòng)態(tài),20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,70,eGFR 估計(jì)公式在我國慢性腎臟病病人中的應(yīng)用,2004041

23、2,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,71,背景,MDRD公式發(fā)表之后，有很多工作在不同人群對(duì)其準(zhǔn)確性進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果不一到目前為止，還沒有關(guān)于黃種人的驗(yàn)證結(jié)果的報(bào)告,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,72,目的,對(duì)MDRD方程7、簡化MDRD方程和Cockcroft-Gault方程進(jìn)行比較評(píng)價(jià)這些方程在不同慢性腎臟病分期內(nèi)的準(zhǔn)確性,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,73,病人選擇,2003年6月到2004年

24、6月慢性腎臟病病人，診斷符合K/DOQI提出的標(biāo)準(zhǔn)18歲以上病人排除標(biāo)準(zhǔn):腎功能急性下降水腫、胸水或腹水肌肉萎縮、營養(yǎng)不良、肢體缺如同時(shí)使用了影響血清肌酐排泄或測(cè)定的藥物,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,74,GFR參考標(biāo)準(zhǔn),體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的99mTc-DTPA血漿清除率（sGFR，雙血漿法）,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,75,GFR金標(biāo)準(zhǔn)的選擇,可用的金標(biāo)準(zhǔn)包括菊粉清除率核素尿清除

25、率核素血漿清除率（雙血漿法）,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,76,用方程估計(jì)eGFR,性別、年齡、身高、體重血漿肌酐、尿素、白蛋白用下述公式估計(jì)eGFR:MDRD方程7 (7GFR);簡化MDRD方程 (aGFR);Cockcroft-Gault 方程 (Ccr)，估計(jì)數(shù)乘以 0.84，轉(zhuǎn)化為GFR (cGFR).,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,77,比較方法,Least squares

26、 線性回歸和線性相關(guān)用來將方程與參考標(biāo)準(zhǔn)相比Bland Altman 作圖 評(píng)價(jià)公式的偏差、準(zhǔn)確性和精確性不同分期的估計(jì)值和參考值的比較采用Cruskal-Wallis方法方程之間的準(zhǔn)確性比較采用 chi-square test方程內(nèi)部各分期之間的準(zhǔn)確性比較采用chi-square test P<0.05,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,78,結(jié)果,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,79,

27、病人特征,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,80,Causes and staging of CKD,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,81,7GFR和sGFR的相關(guān)性,,藍(lán)線代表回歸線，虛線表示回歸線的95%可信區(qū)間，點(diǎn)線表示預(yù)測(cè)值的95%可信區(qū)間 。 所有的回歸線和Y軸的交點(diǎn)都明顯偏離0；斜率都明顯不同于1。,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,82,aGFR和sGFR的相關(guān),,2004041

28、2,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,83,cGFR和sGFR的相關(guān),,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,84,eGFRs和sGFR的相關(guān)關(guān)系,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,85,eGFR的偏差、準(zhǔn)確性和精確性比較,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,86,7GFR與sGFR的不一致性,,實(shí)線代表差值隨測(cè)量值變化的回歸線，虛線是回歸線的95%可信區(qū)間，點(diǎn)線是預(yù)測(cè)偏差的95%可信區(qū)間。偏差表示為：

29、準(zhǔn)確性表示為：精確性表示為：,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,87,MDRD方程7在不同分歧的表現(xiàn),^, p<0.05 eGFR與sGFR相比*, p<0.001 與第4-5期相比,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,88,aGFR與sGFR的不一致性,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,89,簡化MDRD方程在不同CKD分期的表現(xiàn),^, p<0.05 eGFR與sGFR相

30、比*, p<0.001 與第4-5期相比,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,90,cGFR與sGFR的不一致性,,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,91,C-G方程在不同CKD分歧的表現(xiàn),^, p<0.05 eGFR與sGFR相比*, p<0.001 與第4-5期相比,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,92,結(jié)論,在我國慢性腎臟病病人中，MDRD方程7和簡化MDRD方程在C

31、KD3-5期高估GFR；而在CKD1-2期低估GFRC-G方程估計(jì)的Ccr經(jīng)校正為GFR后，在4-5期高估GFR；而在CKD1-2期低估GFR 這些方程應(yīng)用于我國人群時(shí)，可能需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,93,臨床可用的GFR估計(jì)方法評(píng)價(jià),血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcraft-Gault 方程MDRD方程CysC,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,94,CysC在腎功能輕

32、度下降者的表現(xiàn),,Scand J Clin Lab Invest 1998; 58: 585 - 592,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,95,CysC在GFR嚴(yán)重下降者的表現(xiàn),Nephron Clin Pract 2003;93:c146–c151,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)檢查,96,有關(guān)CysC的Meta分析,,AJKD 2002; 40: 221-226,20040412,慢性腎臟病定義分期和相關(guān)