婦科超聲診斷

1、婦科超聲診斷安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張超學(xué),2,一，盆腔器官的超聲解剖,3,4,子宮動(dòng)脈：來自髂內(nèi)動(dòng)脈?至近宮頸部?分出陰道支后?主干上升支繼續(xù)沿子宮側(cè)緣上行?宮角處分三支（子宮底、輸卵管、卵巢）卵巢動(dòng)脈：雙重血供（1來自腹主動(dòng)脈發(fā)出的卵巢動(dòng)脈；2來自子宮動(dòng)脈上升支分出的卵巢支）靜脈叢：子宮陰道靜脈叢?位于宮頸和陰道兩側(cè)的闊韌帶及主韌帶內(nèi)。,5,子宮：正常子宮長7∽8cm，寬4∽5cm，厚2∽3cm ?？v切面梨形，橫切面橢圓形

2、。子宮底兩側(cè)為子宮角。子宮體與宮頸比例，嬰兒期1:2，成人2:1。子宮體壁由3層組織構(gòu)成：外層為漿膜層，中間為肌層，內(nèi)為粘膜層。卵巢：成年4*3*1cm。位于子宮外后上方。輸卵管：8-14cm，分間質(zhì)部、峽部、壺腹部（管腔寬大，長5-8cm）、傘部。,,,熟悉形態(tài)學(xué)是超聲診斷的前提和必要基礎(chǔ)，但要注意女性生理周期變化的特點(diǎn),6,二，婦科超聲檢查方法及圖像分析,經(jīng)腹體表檢查（TAS）經(jīng)陰道檢查（TVS）經(jīng)宮腔檢查（TUS）

3、超聲造影檢查、三維超聲,7,圖像分析觀察和分析內(nèi)容即婦科超聲檢查適應(yīng)癥解剖異常：有無子宮、卵巢、明確其位置及毗鄰關(guān)系。 子宮、卵巢大小、形態(tài)。宮內(nèi)避孕器：是否存在，確定位置。 子宮、卵巢及盆腔有無腫塊及毗鄰關(guān)系。 腫塊囊實(shí)性鑒別?良、惡性鑒別。 盆腔內(nèi)有無異常液體（膿腫 、血腫、腹水）。 卵泡發(fā)育和排卵的超聲監(jiān)測(cè)。,8,子宮測(cè)量：縱徑=子宮體+子宮頸 寬徑=子宮左右徑 厚徑=子宮前后徑

4、,9,內(nèi)膜測(cè)量：不同周期內(nèi)膜,10,監(jiān)測(cè)排卵：成熟卵泡特點(diǎn)：卵泡最大直徑17-24mm卵泡外形飽滿圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰卵泡位置移向卵巢表面已排卵指征：卵泡外形消失或縮小，內(nèi)壁塌陷縮小卵泡腔內(nèi)細(xì)弱光點(diǎn)，繼之后腔增大并有較多高回聲陶氏窩內(nèi)少量積液。,11,三，正常盆腔圖像識(shí)讀,12,13,14,15,16,17,18,19,20,正常子宮和卵巢的聲象圖特點(diǎn)子宮縱切圖象，位于膀胱深部，可顯示前后略扁的倒置梨狀結(jié)構(gòu)。可以

5、判斷子宮前屈或后傾，后屈。子宮橫切圖象，顯示略呈扁圓形式或橢圓形的宮體，從上到下子宮體截面橫徑逐漸從寬到窄。子宮體輪廓線光滑整齊,宮體內(nèi)部為均勻狀中等回聲,子宮中央可顯示反射較強(qiáng)的宮腔內(nèi)膜線回聲。宮頸回聲較宮體稍強(qiáng),?？梢妿畹念i管回聲。卵巢為圓形或卵圓形，內(nèi)部回聲暗淡，周邊可見小的卵泡回聲。為4.0×3.0×1.0大小，在月經(jīng)中后期，卵巢內(nèi)可見直徑為1∽2cm大小的囊性暗區(qū)，為卵泡或黃體囊腫。,21,四、子

6、宮疾病,（1）先天性子宮畸形 先天性無子宮、幼稚子宮、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮、處女膜閉鎖（2）子宮肌瘤 子宮肌瘤是最常見的良性腫瘤。肌壁間型、漿膜下型、粘膜下型?？砂橛凶冃?、鈣化、囊性變等等。（3）子宮內(nèi)膜疾病 子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位、子宮囊腫（4）宮內(nèi)節(jié)育器,22,先天性子宮發(fā)育異常,先天性子宮畸形分類及聲像圖特點(diǎn)：先天性無子宮。超聲縱切和橫切掃查，均見不到子宮輪廓，兩側(cè)卵巢可以

7、被發(fā)現(xiàn)。 幼稚子宮。宮體明顯減少，宮頸相對(duì)較長，子宮很小，多數(shù)無宮腔，稱始基子宮。 雙子宮?？v切或橫切，可見兩個(gè)子宮形態(tài)，分別見獨(dú)立的宮腔內(nèi)膜回聲，橫切兩側(cè)內(nèi)膜間有一定間距。 雙角子宮。橫切子宮呈蝴蝶形，兩個(gè)子宮開口于一個(gè)宮頸，縱切顯示兩個(gè)子宮回聲，點(diǎn)狀回聲均勻一致。 縱隔子宮。子宮外形正常，橫徑明顯增寬，宮體內(nèi)有條狀增粗帶狀回聲，將宮體分成對(duì)稱的兩部分。,23,24,25,26,27,,28,子宮肌瘤,子宮肌瘤為30-50歲婦

8、女常見腫瘤，由子宮平滑肌增生而形成，一般呈球形腫塊，95%發(fā)生于體部。根據(jù)肌瘤部位分為肌壁間、漿膜下、粘膜下肌瘤 。假包膜：因腫塊周圍組織受壓后形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，故與周圍肌層有明顯分界?？砂橛凶冃远l(fā)生回聲變化。,29,聲像圖特點(diǎn) ：子宮增大或局限性隆起?形態(tài)不規(guī)則。 肌瘤結(jié)節(jié)呈低回聲 、等回聲或強(qiáng)回聲 。等回聲周邊可有低回聲暈呈假包膜 。 子宮內(nèi)膜移位或變形。 膀胱變形，易引起尿貯留。繼發(fā)變性時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)回聲（液

9、化的無回聲，鈣化的強(qiáng)回聲等等）肌瘤結(jié)節(jié)周圍可以看見呈環(huán)狀及半環(huán)狀血流 。阻力指數(shù) 0.6 ± 0.1,30,子宮肌瘤變性聲象圖特點(diǎn) ４ｃｍ以上較大的子宮肌瘤，易發(fā)生血供障礙，營養(yǎng)缺乏，可出現(xiàn)相應(yīng)的聲象圖變化。玻璃樣變性：在肌瘤中心區(qū)形成均質(zhì)而堅(jiān)實(shí)的半透明物質(zhì)，肌瘤的旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，透聲性好，因而在相應(yīng)部位出現(xiàn)弱回聲區(qū)。 液化和囊性變：在肌瘤中心區(qū)形成腔隙，聲象圖上呈無回聲暗區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)，暗區(qū)邊界不規(guī)則

10、。 萎縮和鈣化。絕經(jīng)期后婦女的肌瘤，由于肌瘤血運(yùn)障礙，鈣鹽被其組織吸收而沉積即“營養(yǎng)不良性鈣化”，表現(xiàn)為肌瘤周圍呈弧形或環(huán)狀強(qiáng)回聲光環(huán)。 肉瘤樣變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大，伴陰道流血，聲象圖上肌瘤的境界不清，遠(yuǎn)側(cè)邊緣缺失或斷續(xù)，透聲不良并有衰減。,31,32,肌壁間型子宮肌瘤,33,漿膜下型子宮肌瘤,34,粘膜下肌瘤,35,粘膜下肌瘤宮腔注水,36,37,肌瘤變性-鈣化,38,子宮肌瘤變性-囊性變,39,子宮腺肌癥/瘤,病理：具有功能

11、的子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞侵入子宮肌層伴有平滑肌細(xì)胞增生。聲像圖：子宮增大，外形規(guī)則，無明顯凹凸不平現(xiàn)象；病變處肌層內(nèi)回聲不均勻，有時(shí)可見小的“蜂窩狀”無回聲區(qū)，與正常子宮分界不清；子宮內(nèi)膜線不變形，但前后壁可厚薄明顯不一 致，取決于腺肌癥發(fā)生的部位，發(fā)生于后壁，后壁增厚，反之，前壁增厚。彩色多普勒顯示腺肌癥內(nèi)部有散在的點(diǎn)狀血流，呈高阻局部增生呈瘤樣?子宮腺肌瘤,月經(jīng)期變化,40,41,子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的鑒別

12、？子宮形態(tài)飽滿，均勻性增大/局限性增厚，積血小囊的出現(xiàn)，月經(jīng)前后的變化，典型的臨床癥狀表現(xiàn)。?腺肌瘤子宮形態(tài)失常，表面凸起，內(nèi)膜移位，典型的螺旋狀回聲。?子宮肌瘤,42,子宮內(nèi)膜癌（子宮體癌）,子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜，又稱子宮內(nèi)膜癌，占宮體惡性腫瘤90%以上。分三種類型彌漫型：整個(gè)內(nèi)膜受累，增厚，可有乳頭樣突起，部分可侵及肌層。局限型：累及部分內(nèi)膜，可有肌層浸潤。息肉型：向?qū)m腔內(nèi)呈息肉樣突起，浸潤范圍較小。,43,聲像圖表現(xiàn)

13、早期，多無特殊異常發(fā)現(xiàn)中晚期，主要表現(xiàn)為：1.子宮體積增大；2.彌漫型子宮內(nèi)膜呈不均勻增厚(>6mm異常，>10mm有診斷價(jià)值)，局限型則局部呈團(tuán)塊狀回聲，或?qū)m腔內(nèi)不規(guī)則高、中雜亂回聲或團(tuán)塊回聲；3.宮腔內(nèi)積液；4.肌層浸潤深度（無、50%、宮頸管受累?手術(shù)及預(yù)后）；5，CDFI病灶內(nèi)可見雜亂豐富血流，低阻（多RI<0.45）,☆超聲檢查目的：診斷、判斷疾病進(jìn)展、有無其他臟器的轉(zhuǎn)移?！钭訉m內(nèi)膜癌缺乏特征性聲像表現(xiàn)

14、，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜一般呈一線狀，厚度約3-5mm，如大于8mm應(yīng)視為異常。,44,45,46,47,48,49,宮腔積液積血：處女膜閉鎖，月經(jīng)期積膿：感染，術(shù)后粘連宮內(nèi)節(jié)育器種類多樣定位：FUD（即節(jié)育環(huán)上緣距宮底外緣的距離，正常11-17/10-20mm）,50,宮腔內(nèi)血凝塊及積液,51,52,53,五. 卵巢疾病,卵巢囊性腫瘤病理分型非贅生性囊腫（功能性）：濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢贅生性囊腫：囊性畸胎瘤、漿

15、液性囊腺瘤/癌、粘液性囊腺瘤/癌卵巢囊性腫瘤超聲分型單純囊腫型；囊內(nèi)分隔型；囊內(nèi)光點(diǎn)型；囊內(nèi)光團(tuán)型。,54,卵巢實(shí)性腫瘤病理分型（相對(duì)少見）卵巢纖維瘤平滑肌瘤卵泡膜細(xì)胞瘤卵巢腺癌卵巢肉瘤卵巢轉(zhuǎn)移癌等等,55,56,濾泡囊腫病因：由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或閉鎖。聲像圖：一般單發(fā)，3-5cm，圓形無回聲，壁薄，透聲良好，邊緣清晰光滑，可自行消失。,卵巢非贅生性囊腫,57,58,黃體囊腫病因：黃體

16、形成過程中，黃體中央腔內(nèi)出血量大所致。聲像圖：一般單發(fā)、單房無回聲，壁薄光滑，可有分隔，3cm，可達(dá)8-10cm，妊娠期多見。,59,60,黃素囊腫病因：在病理情況下發(fā)生，與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤伴發(fā)。滋養(yǎng)細(xì)胞分泌大量絨毛膜促性腺激素作用于閉鎖或未破裂的卵泡所致。聲像圖：圓形、橢圓形，壁薄光滑，邊界清晰，3-5cm，多房性。,61,62,多囊卵巢病因：月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)理失常，與內(nèi)分泌有關(guān)。聲像圖：雙側(cè)卵巢增大，單側(cè)面積>5.5cm2，

17、包膜增厚回聲增強(qiáng)卵巢切面內(nèi)多個(gè)圓形無回聲，多小于5mm，數(shù)目多>10個(gè)卵巢髓質(zhì)結(jié)構(gòu)異常：髓質(zhì)面積增大，回聲增強(qiáng)，卵泡壁厚被擠向周邊，卵巢呈蜂窩狀?？梢娞帐锨粌?nèi)少量無回聲。,63,64,卵巢出血,65,卵巢巧克力囊腫,病理：異位的內(nèi)膜隨卵巢的功能變化，周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成的囊腫。以卵巢受累最常見。聲像圖基本特點(diǎn)：一般5-6cm，壁厚，內(nèi)壁欠光滑，其內(nèi)可見密集光點(diǎn)或不均勻團(tuán)塊回聲（部分可移動(dòng)）聲像圖分型：

18、單純囊腫型：無回聲，邊界清晰，壁厚，內(nèi)少許光點(diǎn)多囊型：1+分隔光帶囊內(nèi)均勻光點(diǎn)型：1+分層征（上方無回聲，下方密集光點(diǎn)）囊內(nèi)團(tuán)塊型：1+后壁或中部有高回聲團(tuán)塊混合型：囊實(shí)相間，不規(guī)則,隨經(jīng)期改變,66,單純囊腫型,67,腔內(nèi)超聲,68,多囊型,69,囊內(nèi)團(tuán)塊型,70,混合型,71,,72,卵巢囊性畸胎瘤,病理：發(fā)生于生殖細(xì)胞，是最常見的卵巢腫瘤。腫瘤內(nèi)容物由二個(gè)或三個(gè)胚層的多種成熟組織所形成。（外胚層?皮膚、毛發(fā)、牙齒等，中胚層

19、?脂肪、軟骨等）其病理組織來源（成分復(fù)雜多樣）決定了其聲像圖特征（錯(cuò)綜復(fù)雜）。,73,聲像圖特異性征象：1. 脂液分層征：囊性無回聲內(nèi)有一高回聲水平分界線，上方為回聲較高的脂質(zhì)，下方為液性無回聲。2. 面團(tuán)征：囊性無回聲內(nèi)，可見光團(tuán)回聲，邊緣較清晰，附于囊壁一側(cè)，為發(fā)-脂團(tuán)。3. 瀑布征或垂柳征：表面回聲高，后方回聲逐漸衰減，似瀑布或垂柳狀。為毛發(fā)及油脂物。,74,4. 星點(diǎn)狀：無回聲內(nèi)漂浮的密集粗大光點(diǎn)，可移動(dòng)，為粘

20、稠的油脂狀物。5. 壁立結(jié)節(jié)征：無回聲囊壁上隆起的結(jié)節(jié)狀高回聲，似乳頭狀，后方可有聲影。6. 多囊征：囊中囊。,75,7. 線條征：無回聲內(nèi)可見多條短線狀高回聲，可隨體位移動(dòng)。8. 雜亂結(jié)構(gòu)征：無回聲內(nèi)見明顯增強(qiáng)的光點(diǎn)、光團(tuán)、光斑伴聲影，為骨性組織及油脂物。,76,脂液分層征,77,面團(tuán)征,78,壁立結(jié)節(jié)征,79,線條征,80,雜亂結(jié)構(gòu),81,82,83,84,卵巢漿液性囊腺瘤,病理：發(fā)生于體腔上皮的良性上皮瘤，囊內(nèi)液體為草

21、黃稀薄液體?？煞譃閱渭冃院腿轭^狀兩種。聲像圖：圓形或橢圓形無回聲，單房或多房，邊界清晰囊內(nèi)透聲良好，囊腫后壁及后方回聲增強(qiáng)囊壁薄，光滑完整，（乳頭狀型囊內(nèi)可見大小不一的局限性光斑或乳頭樣凸起，乳頭狀凸起內(nèi)常有沙礫樣鈣化。）,85,86,87,88,卵巢漿液性囊腺癌,病理：成人最常見的惡性卵巢腫瘤，多為部分囊性、部分實(shí)性，呈乳頭狀生長。聲像圖：一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)無回聲，內(nèi)伴浮動(dòng)光點(diǎn)，伴出血或壞死，光點(diǎn)光團(tuán)增多。囊壁不均勻增厚，

22、可見乳頭狀團(tuán)塊突入囊內(nèi)，或侵犯壁外晚期可有周圍浸潤征象：粘連、腹水等囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)血流信號(hào)增多,89,90,91,92,93,粘液性囊腺瘤,病理：相對(duì)少見，囊液膠東狀、糊狀，破裂可引起腹膜種植，產(chǎn)生粘液性腹膜粘液瘤。聲像圖：圓形或卵圓形無回聲，多為單側(cè)邊緣光滑，輪廓清晰，囊壁均勻性增厚>5mm多房性，囊內(nèi)較密集光點(diǎn)及分隔光帶腫瘤體積較大，多>10cm部分可見局限性乳頭樣凸起，及少許血流信號(hào)。,94,95,9

23、6,97,98,粘液性囊腺癌,病理：囊腺瘤演變而來，間隔及囊壁增厚，有增值的乳頭狀物。聲像圖橢圓形或不規(guī)則形，囊壁及間隔明顯增厚，不規(guī)則增厚的囊壁向往浸潤（不規(guī)則，粘連，腹水）囊壁或?qū)嵭圆糠謨?nèi)血流信號(hào)增多,99,100,101,102,卵巢囊性腫瘤良惡性判斷,,103,卵巢實(shí)性腫瘤,卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤比囊性腫瘤相對(duì)少見，且種類繁多。卵巢纖維瘤：是卵巢良性實(shí)質(zhì)性腫瘤中較常見的一種。形態(tài)圓形或分葉狀，輪廓清晰邊界規(guī)整，有完整包膜

24、，血流信號(hào)不豐富。麥格綜合癥：15%纖維瘤伴發(fā)腹水、胸水,104,卵巢癌原發(fā)性卵巢癌聲像圖：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂，可有不規(guī)則液化內(nèi)部血流豐富，可伴有腹水及周邊浸潤征象轉(zhuǎn)移性卵巢癌聲像圖：一般雙側(cè)卵巢增大，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰內(nèi)部回聲不均勻，可有不規(guī)則液化內(nèi)部及周邊血流信號(hào)豐富，可有血性腹水。,？,105,盆腔炎性包塊,病史：一般有高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、陰道膿性分泌物等等急性子宮內(nèi)膜炎，子宮增大，內(nèi)膜增厚回

25、聲減低，宮腔積膿時(shí)呈有密集光點(diǎn)的無回聲，而宮體炎時(shí)，可表現(xiàn)為肌壁間低回聲或無回聲盆腔膿腫：子宮周圍或一側(cè)不規(guī)則無回聲，壁可增厚，無回聲內(nèi)可見密集光點(diǎn)或雜亂回聲，與周圍組織位置固定。輸卵管積水：子宮一側(cè)或雙側(cè)無回聲區(qū)，呈長橢圓形或臘腸型，形態(tài)規(guī)則，壁薄光滑，內(nèi)部透聲良好。,106,婦科疾病診斷思路,病史?了解必要的臨床資料全面細(xì)致的檢查?探查范圍包括臍以下，盡量明確顯示子宮、卵巢結(jié)構(gòu)及病變與周圍組織關(guān)系。綜合分析診斷?有典型聲像