單純皰疹性腦炎

1、單純皰疹性腦炎,————神內(nèi)三科,,單純皰疹性腦炎是由單純皰疹病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病。其常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和變態(tài)反應(yīng)性腦損害。,病因,單純皰疹性腦炎發(fā)現(xiàn)顳葉額葉等部位出血性壞死，大腦皮質(zhì)的壞死常不完全，以皮層和淺第3、5層的血管周圍最重，可見病變腦神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞壞死、軟化和出血，血管壁變性壞死，血管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；急性期后可見小膠質(zhì)細(xì)胞增生。軟腦膜充血，并有淋巴細(xì)

2、胞和漿細(xì)胞浸潤。,,單純皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為Ⅰ、Ⅱ型，近90%是由Ⅰ型病毒引起，余為Ⅱ型所致，病毒先引起2-3周的口腔和呼吸道原發(fā)感染，然后沿三叉神經(jīng)分支經(jīng)軸突逆行至三叉神經(jīng)節(jié)，在此潛伏。機(jī)體免疫力下降時(shí)，誘發(fā)病毒激活，病毒由嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染后病毒經(jīng)三叉神經(jīng)入腦而引起腦炎。,,發(fā)現(xiàn)顳葉額葉等部位出血性壞死，大腦皮質(zhì)的壞死常不完全，以皮層和淺第3、5層的血管周圍最重，可見病變腦神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞壞死、軟化

3、和出血，血管壁變性壞死，血管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；急性期后可見小膠質(zhì)細(xì)胞增生。軟腦膜充血，并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。,臨床表現(xiàn),本病可發(fā)生于任何年齡。其主要癥狀特點(diǎn)為：1、常急性起病，但亦有亞急性、慢性和復(fù)發(fā)病例。2、前驅(qū)期開始一般表現(xiàn)為頭暈頭痛、全身痛等，隨后可有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱可達(dá)38～40℃，僅部分病例出現(xiàn)皮膚皰疹。此期一般不超過2周。,,3、神經(jīng)精神癥狀期其表現(xiàn)多種多樣。早期常以精神癥狀為突出表現(xiàn)，包括答非

4、所問、定向力障礙、幻覺、妄想、失憶、人格改變、行為異常、失語等，可能是病毒經(jīng)三叉神經(jīng)及嗅球早期侵犯顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)所致。以上只是發(fā)病初期的癥狀，隨著疾病的不斷惡化患者有可能出現(xiàn)(1)患者頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌張力增高、有病理反射。(2)患者表現(xiàn)意識障礙。例如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等(3)部分病例在早期即呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。(4)病情嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。出現(xiàn)這些癥狀，主要是因?yàn)槟X組織壞死灶出現(xiàn)。,,腦電圖在本病的早期即可出現(xiàn)異常。比較典

5、型的是：(1)顳葉、額葉常呈周期性棘波和慢波。腦CT及MRI檢查可顯示顳葉、額葉低密度病灶，伴點(diǎn)狀出血灶及腦水腫，可見腦室受壓、移位。(2)彌漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波；(3)放射性核素腦掃描顯示顳葉、額葉攝取增加。病程長短不一。(1)一般情況下，從起病到出現(xiàn)昏迷平均1周，從昏迷到死亡亦為1周；(2)但也有長達(dá)3～4個(gè)月者。(3)未經(jīng)治療的病例，病死率高達(dá)70%以上，幸存者半數(shù)以上存在后遺癥。,,皰疹性腦炎的臨

6、床表現(xiàn)沒有特異性，僅約1/4的患者同時(shí)伴有皮膚皰疹(唇皰疹)出現(xiàn)；倘若腦炎產(chǎn)生于初發(fā)性皰疹感染患者，則更無既往病史蹤跡可循；盡管新生兒患者以HSV-2常見，但并不一定能查見其生母存在生殖器皰疹的體征，故皰疹性病毒腦炎的臨床診斷有時(shí)頗感困難。腦活檢發(fā)現(xiàn)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡見到病毒顆粒；培養(yǎng)出HSV病毒有確診意義。,診斷,要判斷是滯是皰疹性腦炎，一般得根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如果出現(xiàn)以下結(jié)果，得高度懷疑皰疹性腦炎。(1)腦脊液壓

7、力增高，蛋白質(zhì)及白細(xì)胞輕至中度增加，以淋巴細(xì)胞為主；(2)腦脊液發(fā)現(xiàn)多量紅細(xì)胞具有診斷價(jià)值(但須排除穿刺損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血等類疾病)；(3)腦脊液標(biāo)本HSV抗體滴度明顯升高，PCR技術(shù)檢出HSV DNA。(4)部分患者有皰疹病史，尤其是面部皰疹。,,(5)患者急性或亞急性起病，先有全身不適或上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)，往往起病數(shù)日之后才有發(fā)熱；(6)繼而出現(xiàn)意識障礙、精神異常及腦實(shí)質(zhì)受損征象；腦電圖異常，兩側(cè)可不對稱，以一側(cè)大腦半

8、球明顯；CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性病變。,并發(fā)病癥,并發(fā)癥?；杳?、病情嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。 腦疝的特點(diǎn)是，顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。顱內(nèi)壓不斷增高，其自動調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經(jīng)，出現(xiàn)特有的臨床表現(xiàn)并危及生命,檢查鑒別,一、檢查1、病毒學(xué)檢測此種檢查方法是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，由于在在腦炎發(fā)病時(shí)，多數(shù)患者體表并

9、不出現(xiàn)皰疹病損，腦脊液中亦往往難以檢出病毒。所臨床推行腦活檢的難度較大。雖然電鏡下可在腦活檢組織標(biāo)本查見神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)包涵體及病毒顆粒；還可應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測出病毒抗原。,,2、PCR技術(shù)應(yīng)用PCR技術(shù)對腦脊液標(biāo)本進(jìn)行HSV DNA的檢測，有助于早期診斷，但應(yīng)注意其特異性問題。3、腦脊液檢查1）、由于腦組織病變的出血壞死性質(zhì)，部分病例腦脊液含有較多的紅細(xì)胞，可達(dá)(50～500)×106/L甚至更多；2）、蛋白質(zhì)輕至

10、中度增高，糖含量正常或偏低；3）、腦脊液檢查壓力升高、外觀清亮、白細(xì)胞數(shù)中度增高，多在0.4×109/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，但早期也可多為中性粒細(xì)胞。,,4、免疫學(xué)檢查可見血清中和抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度逐漸增加到4倍以上；腦脊液的單純皰疹病毒抗體滴度>1∶80，早晚期雙份標(biāo)本抗體滴度增加4倍以上。5、腦電圖檢查腦電圖異常，兩側(cè)可不對稱，以一側(cè)大腦半球明顯；CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性

11、病變。,,二、鑒別1、急性播散性腦脊髓炎此病已日益受到重視，見于急性發(fā)疹性病毒傳染病(如麻疹、風(fēng)疹、天花、水痘等)的病程中；也可見于其他急性病毒感染(如傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感等)的恢復(fù)期，稱為病毒感染后腦炎；尚有發(fā)生于百日咳、狂犬病等疫苗接種后2～3周內(nèi)者，而被稱為疫苗接種后腦炎。病理特點(diǎn)為播散性分布的腦和脊髓的脫髓鞘性變，及分布于小靜脈周圍的炎癥細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)隨病變部位和嚴(yán)重程度而異，可有高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、精神錯(cuò)亂、

12、昏迷、腦膜刺激征及局灶性損害體征等；腦脊液檢測蛋白及細(xì)胞數(shù)量增多。注意查明患者神經(jīng)癥狀發(fā)生的時(shí)間，常有提示臨床診斷的意義。,,2、感染中毒性腦病常在急性細(xì)菌感染的早期或極期，多見于敗血癥、肺炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、白喉、百日咳等。罹患者以2～10歲兒童為主，系因機(jī)體對感染毒素產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致腦充血水腫所致；臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、譫妄、驚厥、昏迷、腦膜刺激征等；腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)可輕度增高，細(xì)胞一般不增多，糖和氯化物正常。原發(fā)

13、疾病好轉(zhuǎn)后，腦癥狀則隨之逐步消失，一般無后遺癥。1、其他病毒性腦炎如皰疹病毒、蟲媒病毒和腸道病毒等引起的腦炎，可通過血清及腦脊液檢查出相應(yīng)病毒的特異抗體有助于鑒別。乙型腦炎病情重，進(jìn)展快，常以突發(fā)高熱而起病，且患者未接種乙腦疫苗，均可幫助診斷。　　4.化膿性腦膜腦炎化膿性腦膜腦炎以伴有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀為特點(diǎn)，外周血白細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性。,治療,1、一般治療(1)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感

14、染等并發(fā)癥；同時(shí)根據(jù)病情采取降溫、抗痙、脫水等處理。(2)顱內(nèi)高壓危象經(jīng)藥物治療無效者，必要時(shí)可作腦室引流、去骨瓣術(shù)等以緊急減壓。,,2、抗病毒治療一般來說，抗病毒治療 是一種不錯(cuò)的治療方法，可是用抗病毒治療往往時(shí)期過晚，因?yàn)椋皇侵挥胁《緝H在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的末期才導(dǎo)致典型癥狀出現(xiàn)。而且最理想的抗病毒治療應(yīng)該是能選擇性地抑制病毒核酸和蛋白質(zhì)的代謝，而完全不影響宿主細(xì)胞?？墒沁@是目前不能實(shí)現(xiàn)的，都或多或少地存在一定的副作用，因此，應(yīng)該慎重

15、對待抗病毒治療。目前臨床上使用較多的有下列幾種：,(1)利巴韋林(ribavirin)靜脈滴注，劑量為0.5～1g/d，兒童20～30mg/kg體重，連用7～10天。(2)阿糖腺苷(Vidarabine)劑量為15mg/(kg·d)，共10天。用時(shí)須經(jīng)稀釋，緩慢靜脈滴注，使其濃度不超過700mg/L，滴注時(shí)間不少于12h以上。有可能出現(xiàn)惡心嘔吐、造血功能障礙等不良反應(yīng)。(3)　阿昔洛韋由于此藥僅對感染病毒的細(xì)胞起作

16、用，而不影響未感染細(xì)胞，已成為首選藥物。劑量每次5～10mg/kg體重，靜脈滴注1次/8h，14～21天為一療程；少于10天常有復(fù)發(fā)。但也有可能有震顫、皮疹、血尿、短暫腎功能不全、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。而且近來發(fā)現(xiàn)抗阿昔洛韋毒株已有所增多，尤其見于HSV-1型。,,3、腎上腺皮質(zhì)激素用激素治療本病為目前大多數(shù)學(xué)者所主張的，例如皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，解毒和穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng)，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障，消除腦水腫，克服脫水劑所致

17、的反跳作用。雖然用激素治療還存在著不少爭論，但是由于本發(fā)病機(jī)制中涉及到免疫損害，因此，激素治療還是一種不錯(cuò)的方法。、如果確診為單純皰疹性腦炎，則可以早期、大量、短程使用激素。一般來說，以以地塞米松(dexamethasone)為首選，一般用15～20mg，稀釋后靜脈滴注，1次/d，10～14天后漸減量。,,4、干擾素及其誘生劑(1) 干擾素對多種病毒具有抑制作用。臨床上常用300萬～500萬U，1次/d，肌內(nèi)注射，約4周為一療程

18、。(2)干擾素誘生劑例如聚肌胞等，促使人體產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素，用于治療本病的療效尚不肯定。,預(yù)防護(hù)理,一、預(yù)防1、忌與病人接吻，共用洗漱用品；2、觸摸后應(yīng)洗手，不能揉眼睛；3、避免食含精氨酸食物；4、食用富含賴氨酸食物或直接補(bǔ)充賴氨酸；5、多食用堿性食物，少食用酸性食物。,,二、護(hù)理皰疹病毒性腦炎病死率可高達(dá)70%，大多死于起病后2周內(nèi)。凡出現(xiàn)深昏迷、顱內(nèi)高壓嚴(yán)重、抗病毒治療過晚者，往往預(yù)后較差。幸存者的半數(shù)留有不同程度的