依托咪酯的臨床應(yīng)用2016

1、`,,依托咪酯,,臨床應(yīng)用,,依托咪酯,1972年，在美國上市，用于臨床1983年， ICU連續(xù)輸注5天以上組的死亡率高于未用依托咪酯組的病人。1986年依托咪酯乳劑誕生,,靜脈麻醉藥,,,,藥理特點(diǎn),1,,依托咪酯,具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，無鎮(zhèn)痛與肌松作用；起效迅速，體內(nèi)代謝與清除均較快，持續(xù)輸注后無明顯蓄積,,,1、起效快，代謝快，蘇醒快2、使用方便3、無鎮(zhèn)痛作用,,,,VS,依托咪酯,1、循環(huán)抑制輕微

2、 3、降低腦代謝率的同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，不影響腦灌注2、呼吸影響較小 4、顯著減少注射痛和血管損傷等不良反應(yīng),,,循環(huán)系統(tǒng),,1、丙泊酚顯著降低麻醉誘導(dǎo)動脈血壓2、依托咪酯對心肌的收縮力，外周壓力感受器和外周血管均無明顯抑制作用,,,,,,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesiology 1992;76:725-733,呼吸系統(tǒng),,依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中

3、的誘導(dǎo) ITACCS Summer 2004 p117-120,神經(jīng)系統(tǒng),,Intravenous agents and intraoperative neuroprotection. Beyond barbiturates. Crit Care Clin 1997;13:185-199.,1、降低腦血流量和顱內(nèi)壓2、降低腦氧代謝率 (CMRO2)3、腦保護(hù)作用,神經(jīng)系統(tǒng),,Irish journal of medical s

4、cience 2015 Dec;184(4):799-803.,1 小劑量依托咪酯增強(qiáng)感覺誘發(fā)電位（SSEP）2 劑量相關(guān)性增加SSEP波幅3 不影響SSEP的潛伏期,注射痛,,Br J Anaesth. 2006; 97(4):5369,,,,使用方法,2,,全麻誘導(dǎo)手術(shù)室外麻醉<3h手術(shù)的麻醉維持輔助鎮(zhèn)靜未用依托咪酯組的病人。1986年依托咪酯乳劑誕生,,適應(yīng)癥,,平衡麻醉,w 充分鎮(zhèn)靜w 完善鎮(zhèn)痛w 滿意

5、肌松w 適度應(yīng)激,,,莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003：964，523。,全麻誘導(dǎo),2012 依托咪酯臨床應(yīng)用——快捷指南,手術(shù)室外麻醉,2012 依托咪酯臨床應(yīng)用——快捷指南,全麻維持,,,,注意事項(xiàng),3,,高鉀血癥腎上腺皮質(zhì)功能障礙對脂肪乳過敏者重癥感染（敗血癥、膿毒血癥）？1986年依托咪酯乳劑誕生,,禁忌癥,,機(jī)制脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象大腦皮層受到抑制，皮層下脫抑

6、制競爭性抑制內(nèi)源性多巴胺受體,,肌陣攣,解決方案按照藥代動力學(xué)順序給藥鎮(zhèn)痛藥充分起效緩慢給藥,,,惡心嘔吐,高危因素：女性、非吸煙者、使用阿片類藥物、有PONV病史或暈動病史與丙泊酚相比，誘導(dǎo)劑量依托咪酯并不增加惡心嘔吐的發(fā)生率各種高選擇性5-HT受體拮抗藥效果類似；聯(lián)合使用不同種類止吐藥效果最好1986年依托咪酯乳劑誕生,,,腎上腺功能,ICU鎮(zhèn)靜:依托咪酯（≥ 5d）的患者死亡率較高于往年（嗎啡和安定類），但是合用類固

7、醇后患者死亡率不高全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術(shù)：依托咪酯/芬太尼組（平均87mg）術(shù)后皮質(zhì)醇等于或高于咪達(dá)唑侖/芬太尼組血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜后等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期后果無差別健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量后血漿皮質(zhì)醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍骨科手術(shù)：誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)用藥（平均總量68mg）組術(shù)后皮質(zhì)醇水平與咪達(dá)唑侖組無顯著差別,Lancet 1:1270,19

8、83；Lancet 2:1434,1983Anaesthesist 1994: 43:605-613Br J Anaesth 1985; 57:156-159Anesthesiology 1987; 66:628-635Miller’ Anesthesia 6th ed 2005:354,,,腎上腺功能,單次和/或持續(xù)輸注(<3h)依托咪酯后，血漿內(nèi)皮質(zhì)醇水平均較用藥前降低，但依然在正常生理范圍內(nèi)；腎上腺皮質(zhì)功能抑制只

9、是一種較短暫的現(xiàn)象，短暫腎上腺皮質(zhì)抑制并無臨床意義高度應(yīng)激性重大手術(shù)能克服依托咪酯引起的短暫性腎上腺皮質(zhì)功能抑制應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素可能會預(yù)防依托咪酯腎上腺功能抑制所帶來的可能不良反應(yīng)。,,,腎上腺功能,危重患者患者禁忌長時(shí)間使用依托咪酯危重患者單次使用依托咪酯，爭議較大,Payen J-F. Etomidate for critically ill patients: let us clarify the debate. Eur

10、J Anaesthesiol 2012;29:504–505. de la Grandville B, Arroyo D, Walder B. Etomidate for critically ill patients. Con: do you really want to weaken the frail? Eur J Anaesthesiol 2012;29:511–514.Ray DC, McKeown DW. Etomida

11、te for critically ill patients. Pro: yes we can use it. European journal of anaesthesiology.2012;Nov;29(11):506-10,,,藥物研發(fā),依托咪酯起效快，循環(huán)穩(wěn)，是全麻誘導(dǎo)的首選鎮(zhèn)靜藥按照誘導(dǎo)藥物的特點(diǎn)順序給藥，避免肌陣攣和插管反應(yīng)。依托咪酯可以安全的用于手術(shù)室外麻醉和短時(shí)間（<3h）手術(shù)的麻醉維持，必要時(shí)給與預(yù)防PON