醫(yī)院全面質量管理與持續(xù)改進方案的制定及實施剖析

1、醫(yī)院全面質量管理與持續(xù)改進方案的制定及實施,主要內容,2,質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用,1.基本概念,全面質量管理質量質量管理質量管理體系質量方針質量目標ISO9000質量管理體系指導思想質量管理原則,3,,患者安全患者滿意社會效益經濟效益,1.1全面質量管理,全員、全過程、全系統(tǒng),4,1.1.1 質量,常態(tài)質量任何時候一樣

2、任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運轉形成制度人人遵守系統(tǒng)問題根本原因分析（RCA),5,1.1.2 質量管理,質量管理是以質量體系為依托質量策劃質量控制質量保證質量改進充分發(fā)揮質量管理體系的職能,6,1.2 質量管理體系,是由醫(yī)院質量方針和質量目標及為實現這些目標而相互聯(lián)系、相互制約的所有相關事物構成的一個有機整體。 ——摘自《醫(yī)院管理學(概論分冊)》

3、在組織方面指揮和控制組織的管理體系建立組織的質量方針和質量目標圍繞質量方針、目標確定組織結構、過程、活動和資源，建立一個有機的完整的管理體系。,7,1.2.1 質量方針,是醫(yī)院一個總的行動綱領就是一句話或幾句話！代表著醫(yī)院的精神宗旨！精湛醫(yī)術、誠信服務、科學管理、持續(xù)改進,8,1.2.2 質量目標,是醫(yī)院工作運行的最終目標是由多個條款組成的每一條目標的制定都必須是可測量的甲級病案率≥90%處方合格率≥95%清潔手術切

4、口感染率≤1.5%分級護理措施落實率≥90%急救物品、藥品完好率100%,9,1.2.3 質量方針與目標區(qū)別,質量方針醫(yī)院只有一個，全院遵照執(zhí)行！質量目標醫(yī)院確定總的質量目標后，各部門要根據自己部門的實際情況制定出本部門的質量目標，并要定期考核完成情況！,10,,1.3 ISO9000質量管理體系,ISO9000系列標準是由國際標準化組織(ISO)發(fā)布的國際標準。本標準為各類組織的質量管理體系建設提供了基本要求，為質量管理體系的

5、評價提供了基準。 ISO9000質量管理體系的精髓在于預防 質量是由人去控制的，只要是人，難免犯這樣或那樣的錯誤。要預防少犯錯、或者盡量不給你犯錯的機會。,11,寫你應做的做你所寫的記錄做過的檢查其效果 糾正其不足,1.3.1 指導思想,12,1.3.2 管理原則,以顧客為關注焦點領導作用全員參與過程方法管理的系統(tǒng)方法持續(xù)改進基于事實的決策方法與供方互利的關系,13,主要內容,14,質量控制相關的基本概念制

6、定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用,2.主要背景（標準）,15,主要內容,16,質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用,,科主任是科室質量與安全管理第一責任人,院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人,院級質控,科級質控,,3.質控體系的建立與實施,執(zhí)行層,決策層控制層,17,,18,3.1院級質控,委

7、員會-決策層決定醫(yī)院質量與安全改進方針制定醫(yī)院質量與安全管理計劃確定醫(yī)院質量改進及監(jiān)控項目職能部門-控制層制定部門質量與安全工作計劃明確監(jiān)控重點與質量管理目標實施質量安全管理監(jiān)控與推進,19,3.1.1委員會(醫(yī)療),20,3.1.1.6規(guī)范輸血全過程管理2,培訓和考核,科室培訓,監(jiān)督檢查,21,3.1.2職能部門(護理),,22,23,3.1.2.1護理質量改進,3.1.2.2護理績效考評模式,24,以工作量核算為基礎,

8、以綜合評價為手段,以落實職責為重點,依據工作數量、質量、滿意度，建立以崗位為基礎的績效考核系統(tǒng)從主觀考核評價轉向以客觀崗位履職考核,3.2科級質控,執(zhí)行層,組織科室人員進行質量與安全培訓,對科室指標進行收集和分析,運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進：PDCA；QCC；RCA；TQM；Tracer等,科室質量檢查召開質量會議提出改進措施,制定質量管理計劃完善各項制度流程,25,3.2.1科級質控(功能科),功能檢查科將質控

9、工作視作重中之重，積極配合質控辦的工作，按要求、按時間完成并認真落實，如：培訓、檢查、落實、報表并有依據資料。質控辦組織在臨床與醫(yī)技科室進行了相互測評，并給予相互溝通的平臺，起到了和諧共處，共同改進工作，也是保證醫(yī)院向前發(fā)展的良性循環(huán)。,26,3.2.1.1領導重視 全員參與,定期召開科室質控小組會，問題及時解決。,27,3.2.1.2嚴格質控 抓診斷符合率,報告質量及臨床診斷符合率檢查超聲報告通過工作站調出報告，到病案室核查報告及

10、診斷結果。心電圖、動態(tài)心電圖、腦血流報告，因無存儲，均需到病案室檢查病歷內的報告并核實。每月把檢查結果質控曲線圖進行公示報告診斷符合率統(tǒng)計表并存放文件夾,28,3.2.1.5科室每月抽查報告進行總結分析,29,3.2.1.8科室業(yè)務培訓,30,3.2.1.10成功心肺復蘇案例,31,3.2.1.11科室消防演練,32,3.2.1.12設備維修保養(yǎng),33,3.3 方法及步驟,初始階段,梳理階段,執(zhí)行階段,提高階段,34,主要內容,3

11、5,質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用,4.監(jiān)控指標的確定,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標全國三好一滿意量化指標三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力標準（征求意見稿）同級醫(yī)院水平醫(yī)院實際情況,36,,4.1醫(yī)院年度重點監(jiān)控指標,37,4.2監(jiān)控指標-職能部門,38,4.3監(jiān)控指標-臨床醫(yī)技,39,主要內容,40,質量控制相關的基

12、本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用,5.指標收集與利用,職能部門,,臨床醫(yī)技,,定指標抓落實,41,5.1指標收集,42,43,5.1.1系統(tǒng)提取,質控平臺,44,,5.1.2系統(tǒng)提取,對比分析,趨勢分析,構成分析,雷達圖,極差分析,回歸分析,45,5.1.3系統(tǒng)提取,5.1.4人工采集,46,5.1.5數據反饋,47,48,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診

13、患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,5.2.1.2 數據來源,每月抽取門診患者100人發(fā)滿意度問卷發(fā)放問卷進行現場回收滿意度問卷回收率100%,49,49,5.2.1.3 原因分析,,,,,,門診病人滿意度低,,,,門診流程不暢,,,,等候時間過長,,,,服務態(tài)度差,,,,

14、醫(yī)療護理質量,,,藥房服務,,,收費處服務,,,導診員服務,,,分診員服務,,,預約服務,,,醫(yī)生服務,,,醫(yī)技科室服務,,,準時開診,,,檢驗科服務,,,取藥流程,,,收費流程,,,就診流程,,,輸液治療流程,,,就診等待時間,,,收費等待時間,,,檢查等待時間,,,取藥等待時間,,,醫(yī)療文書書寫,,,超聲科,,,護理操作技術,,,醫(yī)生診斷技術,50,,診區(qū)秩序,,,,,,,,,,,,50,5.2.1.4 制定目標,51,門診患者滿意

15、度 ≥90%,51,5.2.1.5 制定措施,縮短就診等待時間門診就診流程進行優(yōu)化降低超聲檢查等待時間增加B超機，增加醫(yī)技人員與收費處溝通夏季 早晨7:30增加窗口，中午增設窗口嚴格落實門診彈性工作制兒科開設晚間門診，增加出診醫(yī)生兒科晚間門診 夏 季 17:30—20:00 其他時間 18:00—20:00提高準時出診率 發(fā)放整改通知 平衡計分卡管理優(yōu)化門急診輸

16、液治療流程,52,52,53,5.2.1.6 執(zhí)行措施,門診啟用儲值性醫(yī)卡通；門診藥房啟用自助擺藥機；門診增設自助機；兒科開設晚間門診；增加B超機，增加醫(yī)輔人員；門診部與藥學部聯(lián)合例會，改善藥房服務；急診科裝收費系統(tǒng)，實現門急診統(tǒng)一信息化管理；建立預約平臺，自助機、電話和現場多種預約；結算中心增加窗口，落實彈性工作制；存在問題發(fā)整改通知單，通過平衡計分卡管理。,54,5.2.1.8 制定規(guī)范,兒科晚間門診常規(guī)化開展，并

17、在醫(yī)院平臺及河北電臺公布該消息。夏 季 17:30—20:00其他時間 18:00—20:00門診輸液流程制定相應規(guī)范。結算中心夏季早晨7:30增加3個窗口，中午增設2個窗口，嚴格落實彈性工作制。,55,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改

18、進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,56,2013年11月14日行政查房共性問題：科室員工普遍對《醫(yī)學裝備應急調配流程》知曉率低。,5.2.2.1醫(yī)學裝備應急調配問題,,57,不知道有此項制度,不知道制度在哪,科室認為沒必要,為什么那么多人不知道呢？,科室未組織培訓,5.2.2.3原因分析,沒時間看,制度不適用,58,5.2.2.5制定目標,提高臨床科室《醫(yī)學裝備應急調配流程》知曉率,59,5.2.2.6制定措施,向護士長講

19、解醫(yī)學裝備應急調配屬于核心條款內容，以引起重視，組織科室培訓；醫(yī)學裝備應急調配中心對于臨床的各種益處。建議《醫(yī)學裝備應急調配流程》牌放置于護理站明顯位置。,60,5.2.2.7執(zhí)行措施1,電話與科主任、護士長協(xié)商，利用早交班，對科室醫(yī)務人員進行全員培訓。,61,5.2.2.7執(zhí)行措施2,《醫(yī)療裝備應急調用流程》擺放在科室明顯位置。,,62,5.2.2.8改進效果1,醫(yī)療設備處12月份質量管理訪查中，制度知曉繼續(xù)詢問《醫(yī)療裝備應急調

20、用流程》，并進行宣講，以引起重視,78.57%,63,5.2.2.8改進效果2,93.33%,64,5.2.2.10 制定規(guī)范,65,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,5.2.3.1問題敘述,2014年1月手術核查執(zhí)行率11.6%,66

21、,5.2.3.2原因分析,手術醫(yī)師到達手術室時間晚于麻醉開始時間，導致麻醉前核查不能規(guī)范執(zhí)行。手術核查制度對核查三方職責規(guī)定不清、執(zhí)行程序細節(jié)規(guī)定不清。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未建立核查觀念，對執(zhí)行流程掌握不確切。缺乏對手術核查執(zhí)行的監(jiān)督。,67,5.2.3.3確立問題,未明確規(guī)定手術醫(yī)師到達手術室時間。手術核查制度執(zhí)行流程規(guī)定不詳細。醫(yī)務處、手術科室、麻醉科和手術室未對手術核查制度進行培訓。醫(yī)務處未能按照手術核查制度對

22、執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。,68,5.2.3.4目標設定,提高手術核查執(zhí)行率至100%,69,5.2.3.5改善方案,明確手術醫(yī)師到達手術室時間。明確手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士職責和核查執(zhí)行流程。加強手術核查制度培訓。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士于麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前進行安全核查。,70,3.2.3.7問題進入下一個循環(huán),71,導致手術核查執(zhí)行率未達100%的主要原因少數手術醫(yī)師到達手術室時間晚于麻醉開始時間針對

23、問題醫(yī)務處將進一步分析原因、制定改進措施。進入下一個PDCA循環(huán)。,72,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,降低ICU患者中心靜脈置管相關血流感染率,重癥醫(yī)學科,5.2.4.1定義,ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數,74,是指感

24、染前48小時內使用過中心靜脈導管。留置中心靜脈導管患者的細菌血癥（真菌血癥）和至少的1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。,,ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數,ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數,ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數,ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數,5.2.4.2數據來源,每月中心靜脈置管人數、日數上報院感科；對于疑似中心靜脈導管相關感染患

25、者進行血培養(yǎng)；院感科通過信息系統(tǒng)對我科中心靜脈導管相關感染的患者進行統(tǒng)計。,75,5.2.4.5原因分析,穿刺前或處理前未進行手消毒；股靜脈穿刺較多；無菌范圍較??；穿刺后未常規(guī)消毒導管塞、接頭、注射口；留取導管頭和血培養(yǎng)時操作不規(guī)范等 ；無菌單包裹輸液接頭不規(guī)范。,5.2.4.6改進措施,強化無菌操作觀念，對穿刺技術進行再培訓,強調穿刺后常規(guī)消毒導管塞、接頭、注射口；盡可能減少選擇股靜脈穿刺；定做大鋪巾；重新修訂留取導

26、管頭流程；強調無菌單包裹輸液接頭。,78,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,5.2.5.1問題定義,79,輸液掃碼率低,5.2.5.2原因分析,,,,,掃碼率低,,,護理人員,,,設備,,,其它,,,網絡,,,查核力度欠缺,,5、6月

27、份護理人員相對不足,,質控監(jiān)督薄弱,,,醫(yī)囑量大,,年齡、文化程度 個人技能,,,對相關流程不熟悉,,,認識不足,,,掃碼程序繁瑣,,,不便于攜帶,,,腕帶條碼敏感性低部分患者不愿意帶腕帶,,,條碼時間問題,,,下載失敗,,,自動鎖機,,,網速過慢,,,登錄失敗,80,,,,,5.2.5.2改善目標,靜脈輸液執(zhí)行掃碼條數,81,提升輸液掃碼率 ≥90%,5.2.5.4改進措施,信息處對掃碼流程進行改進；增加無線網絡覆蓋點

28、，增強網絡信號，排除盲點；加強宣教，強調掃碼的安全性，取得患者配合；再次對護理人員進行相關培訓；護士長加大督查力度。,5.2.5.5執(zhí)行改進措施1,* 輸液掃碼程序由6步減少為3步原流程 掃腕帶---掃輸液條碼---選擇通道---選擇滴數---提交---結束現流程,83,5.2.5.5執(zhí)行改進措施2,* 各病區(qū)每日上報信息問題* 信息處及時進行信號強化,,5.2.5.5執(zhí)行改進措施3,對腕帶字跡不清者住院處及時給予更

29、換，腕帶使用率達100%。* 加強培訓，使護理人員熟練掌握掃碼流程，提升護理人員掃碼執(zhí)行率。,85,5.2.5.5執(zhí)行改進措施4,* 隨時監(jiān)督護理人員執(zhí)行情況。* 每周匯總，予以通報，并與績效掛鉤。,86,6月,7月,5.2.5.6檢查結果,87,5.2.5.8制定規(guī)范,* 形成輸液執(zhí)行單掃碼規(guī)范* 隨著我院PIVAS的建立及口服包藥機的全面使用，將確立更為嚴謹的掃碼流程，保證病人安全。,88,89,5.2數據的利用,5.2.

30、1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,5.2.6藥品管理改進情況,90,91,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2

31、.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,5.2.7病案質量持續(xù)改進,92,93,5.2數據的利用,5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進,94,醫(yī)院質量重在建立——質量管理體系！重在建立——持續(xù)質量改進！重在建立——醫(yī)院質量文化！把“要求”“