快速乙酰膽堿酯酶染色診斷先天性巨結(jié)腸和腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的評(píng)價(jià)

1、<p>　　快速乙酰膽堿酯酶染色診斷先天性巨結(jié)腸和腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的評(píng)價(jià)</p><p>　　作者：劉云建 劉鈞澄 潘翠玲 梁英杰 佘錦標(biāo) 傅廷亮 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 乙酰 </p><p>　　【摘要】目的探討術(shù)中快速乙酰膽堿酯酶（AChE）染色法診斷先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease,HD）和腸神經(jīng)元性發(fā)育異

2、常Intestinal neuronal dysplasia,IND）的可行性及臨床意義。方法選擇10 例診為HD并行手術(shù)治療的患兒，術(shù)中切取病變腸段及吻合口處腸壁組織分別行快速及傳統(tǒng)AChE染色檢查，比較其診斷結(jié)果。結(jié)果兩種染色方法相比無顯著性差異。結(jié)論快速AChE染色法可行，是術(shù)中檢查診斷HD和IND的有效輔助手段。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】先天性巨結(jié)腸；腸神經(jīng)元性發(fā)育異常；術(shù)中診斷；臨床評(píng)價(jià) <

3、;/p><p>　　【Abstract】Objective To investigate the reliability and clinic significance of intraoperative rapid staining method in diagnosis of HD and IND. Methods Ten children with HD were operated on with resect

4、ing colon and rectum were examined with rapid AChE staining method and traditional AChE staining method. Results There is no significant difference between the two staining methods.ConclusionThe rapid AChE staining metho

5、d is reliable for diagnosing HD and IND </p><p>　　【Key words】 HD,IND,intraoperative diagnosis, clinical evaluation </p><p>　　腸神經(jīng)元性發(fā)育異常（IND）是先天性巨結(jié)腸類緣?。℉irschsprung’s allied disease, HAD）中常見的類型，也是

6、部分先天性巨結(jié)腸（HD）臨床治療效果欠佳的原因之一。如何在根治術(shù)前確診患兒為單純HD還是HD合并IND，從而進(jìn)行合理的治療仍是臨床一大難題。本文旨在探索術(shù)中采用快速染色檢查方法進(jìn)行IND診斷的可能性。 </p><p><b>　　1資料與方法 </b></p><p>　　1.1一般資料2002 年 6 月至 2004 年 3 月選擇 10 例根治術(shù)前診為 HD 的

7、患兒，術(shù)中切取病變腸段和吻合口處腸壁組織做標(biāo)本，分別行傳統(tǒng)及快速AChE染色檢查，觀察兩種不同檢查方法AChE陽性的顯示情況，對(duì)照比較兩種方法的染色情況。10 例患兒，男 7 例，女 3 例，最大年齡 4 歲，最小年齡 3 個(gè)月，平均年齡 14 個(gè)月。手術(shù)前均有頑固性便秘，臨床診斷為HD。 </p><p>　　1.2實(shí)驗(yàn)方法和步驟 </p><p>　　1.2.1傳統(tǒng)AChE染色法： 底

8、物（硫化乙酰硫代膽堿）5 mg，依次加入蒸餾水1 ml0.1 M PBS(磷酸鹽緩沖液)6.5 ml0.1 M檸檬酸鈉液0.5 ml30 mM硫酸銅液1 ml5 mM鐵氰化鉀液1 ml4 mM抑制劑（四異丙基焦磷酰胺）0.2 ml,然后將病理切片放入37℃孵育液中，留置 90 min，取出后蘇木素染色 3 min，沖洗，烘干，中性樹膠封片。 </p><p>　　1.2.2快速AChE染色法步驟：和傳統(tǒng)法相比，增

9、加了底物量，為50 mg。孵育液配制步驟其它試劑及用量相同，將配好的孵育液先放入37℃溫箱預(yù)溫 15 min以上，放入的病理切片留置 15 min，取出后水洗，加雙氧水，5 min后再水洗，加DAB（二氨基聯(lián)苯胺四鹽酸鹽）液，1 min后加雙氧水，蘇木素染色 3 min，以后步驟同傳統(tǒng)法。 </p><p>　　1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)肌間神經(jīng)叢所見神經(jīng)細(xì)胞的多少分4級(jí)［1］，標(biāo)準(zhǔn)如下：(－)全部神經(jīng)叢內(nèi)未見；(

10、±)個(gè)別神經(jīng)叢內(nèi)見；(+)約1/3神經(jīng)叢內(nèi)見；()1/2神經(jīng)叢內(nèi)見。 </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2.110 例患兒病變腸段組織行傳統(tǒng)及快速AChE染色檢查，結(jié)果均為(－)者7例，傳統(tǒng)染色(－)快速染色(±)者1例，傳統(tǒng)染色(±)快速染色(+)者1例，傳統(tǒng)染色(+)快速染色()者1例，以配對(duì)秩和檢驗(yàn)

11、對(duì)兩種方法比較，見表1。 </p><p>　　表1病變腸段傳統(tǒng)及快速AChE染色檢查法結(jié)果比較方法（略） </p><p>　　2.210 例病兒腸吻合口處腸壁組織行傳統(tǒng)及快速AChE染色檢查，結(jié)果均為()者7例，傳統(tǒng)染色()快速染色(+)者1例，傳統(tǒng)染色(+)快速染色(±)者2例，用配對(duì)秩和檢驗(yàn)對(duì)兩種方法比較，見表2。 </p><p>　　表2腸吻合

12、口處傳統(tǒng)及快速AChE染色檢查法結(jié)果比較方法（略）注：配對(duì)秩和檢驗(yàn)：Z=1. 732，P=0. 083。 </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　3.1先天性巨結(jié)腸與先天性巨結(jié)腸類緣病在臨床實(shí)踐中不斷遇見非HD而臨床表現(xiàn)酷似HD的病例，按HD來醫(yī)治，治療效果往往不理想。目前認(rèn)為臨床表現(xiàn)類似HD的，僅50%是典型的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥［2］，因此

13、HAD具有相當(dāng)?shù)钠毡樾裕壳罢J(rèn)為腸神經(jīng)異常是小兒便秘的主要原因［3～5］。類緣病可單獨(dú)發(fā)?。▎渭冃停鄶?shù)與HD合并存在（混合型），表現(xiàn)為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段以上的腸管存在著類緣病的病理改變；其中以IND最為多見，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)40%的HD病人合并有IND。若僅切除無神經(jīng)節(jié)腸段而保留了存在類緣病的腸段，手術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)便秘、反復(fù)發(fā)作腸炎等，因此類緣病尤其是IND被認(rèn)為是HD術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的重要原因。術(shù)中有效診斷出HD近端合并類緣病，確立類緣病病

14、變程度與腸動(dòng)力正常與否的關(guān)系，以確保HD術(shù)后避免癥狀復(fù)發(fā)以及小腸結(jié)腸炎等其它合并癥，是現(xiàn)今小兒外科在HD治療方面迫切需要解決的問題。這一問題的解決將會(huì)使傳統(tǒng)的HD手術(shù)治療效果得到進(jìn)一步提高，同時(shí)也為類緣病的手術(shù)治療提供可靠的依據(jù)。 </p><p>　　3.2AChE染色作用正常人腸壁粘膜的固有膜內(nèi)AChE陽性神經(jīng)不能顯示，但HD患兒腸壁粘膜固有層AChE陽性神經(jīng)經(jīng)過染色可顯示，這已在臨床廣泛應(yīng)用。目前認(rèn)為類緣病

15、存在腸肌層神經(jīng)肌接頭（neuromuscular conjunctions,NMJ）的異常，表現(xiàn)為突觸素（synaptophysin,SY）的免疫活性降低；由于IND同HD一樣均表現(xiàn)為副交感神經(jīng)發(fā)育異常，因此AChE染色和SY免疫組化染色被用于診斷類緣病。IND患兒腸壁粘膜固有層粘膜下層神經(jīng)纖維增生，AChE染色可使腸壁粘膜的固有膜內(nèi)AChE陽性神經(jīng)顯示，同時(shí)還可以顯示肌間神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)的數(shù)目分布及增生情況，還可以對(duì)孤立的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和異

16、位神經(jīng)節(jié)細(xì)胞清楚地顯示，故AChE染色不但可診斷HD，而且對(duì)診斷IND有明顯的優(yōu)勢(shì)［６］。 </p><p>　　3.3術(shù)中快速AChE染色檢查的意義一方面需要在根治術(shù)前或術(shù)中能診斷出類緣病，特別是IND，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的AChE染色又不能滿足需要。一般說來，IND的診斷主要依靠腸壁全層病理檢查確診。依靠傳統(tǒng)AChE染色，雖可以對(duì)IND做出診斷，但這種診斷僅僅是在術(shù)后做出，不能對(duì)IND治療方案的制訂作出正確的指導(dǎo)，

17、導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳，并發(fā)癥較多。有人主張腹腔鏡輔助活檢是一個(gè)可靠的方法［７］，但該方法既增加了手術(shù)的次數(shù)，又增加了住院的費(fèi)用和患兒的痛苦。故改進(jìn)AChE染色法，縮短染片的時(shí)間，很有必要。研究表明，術(shù)中快速AChE染色檢查法和傳統(tǒng)AChE染色檢查法相比，時(shí)間縮短而結(jié)果無顯著性差異，這就為在根治術(shù)時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)染色檢查，以便及時(shí)得出正確的診斷，從而使治療更合理提供了依據(jù)。該方法用來診斷HD及HD合并IND是可行的，其結(jié)果是可靠的，值得臨床推廣應(yīng)用

18、。當(dāng)然，由于該研究樣本量有限，很多問題還需進(jìn)一步研究。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　　1. Kobayashi H, Hirakawa H, Puri P. Is intestinal neural dysplasia a disorder of the neuromuscular junction［Ｊ］. J Pediatr

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